Терапия при коме. таблица Дифференциальная диагностика коматозных состояний. Физостигмин

ЗДОРОВЬЕ ЧЕЛОВЕКА. БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

 

Терапия при коме. Дифференциальная диагностика коматозных состояний

 

 

Неотложная терапия больного в коме

 

При остром коматозном состоянии важнейшей задачей является предотвращение дальнейшего повреждения нерв­ной системы. Следует быстро и настойчиво корригировать гипотензию, гипогли­кемию, гипоксию, гиперкапнию и гипертермию. У больных, находящихся в дре­мотном состоянии и с неизмененным дыханием, для поддержания необходимого притока воздуха достаточным будет обеспечить такое положение тела, чтобы глотка была открытой.

 

В случае апноэ, гиповентиляции, рвоты или возможности аспирации показана интубация трахеи. Больному с апноэ или гиповентиляцией, или при наличии внутримозгового объемного образования и необходимости соз­дания гипокапнии с лечебной целью требуется искусственная вентиляция легких.

 

Если даже ранее в отдаленном периоде существовала возможность передозировки наркотиков или гипогликемии, следует вводить внутривенно налоксон и декстрозу.

 

Для предотвращения ухудшения состояния при энцефалопатии Вернике обычно вводят тиамин вместе с глюкозой. У наркоманов, использующих внутривенный способ введения наркотиков, могут возникать трудности с введением катетера в вену, в таких случаях налоксон можно ввести сублингвально с помощью тонкой иглы.

 

При подозрении на тромбоз основной артерии с ишемией ствола мозга после выполнения КТ-исследования назначают гепарин внутривенно, помня, од­нако, что кровоизлияния в мозжечок или мост имеют некоторое клиническое сход­ство с синдромом окклюзии основной артерии.

 

Физостигмин, вводимый опытным врачом под тщательным контролем, может привести в сознание больного с пере­дозировкой антихолинергических препаратов, однако многие врачи считают, что это имеет смысл только в случаях аритмий сердца. При любом тяжелом остром неврологическом поражении следует контролировать объем вводимых внутривенно жидкостей, поскольку это может привести к усилению отека мозга. Не следует упускать из виду травмы шеи, особенно перед исследованием окулоцефалического рефлекса.

 

 

Головная боль в сочетании с лихорадкой и явлениями менингизма указывает на необходимость исследования ЦСЖ для исключения менингита. Не следует в ожидании КТ-исследования откладывать проведение люмбалвной пунк­ции.

 

 

Таблица Дифференциальная диагностика коматозных состояний

 

 

I. Отсутствие изменений стволовых рефлексов, отсутствие симптомов латерализации

 

А. Признаки органического поражения полушарий мозга:

1. Гидроцефалия

2. Двусторонние субдуральные гематомы

3. Двусторонние ушибы, отек или пересечение аксонов при закрытой черепно-мозговой травме, субарахноидальном кровоизлиянии

 

Б. Двусторонние полушарные расстройства без объемных образований (нет изменений на КТ):

1. Прием лекарственных препаратов и токсических веществ (токсикологический анализ)

2. Эндогенная метаболическая энцефалопатия (глюкоза, аммиак, кальций, осмолярность, РО2, РСО2, мочевина, натрий)

3. Шок, гипертоническая энцефалопатия

4. Менингит (анализ ЦСЖ)

5. Негерпетический вирусный энцефалит (анализ ЦСЖ)

6. Эпилепсия (ЭЭГ)

7. Синдром Рейе (аммиак, повышенное внутричерепное давление)

8. Жировая эмболия

9. Субарахноидальное кровоизлияние без изменений на КТ (анализ

ЦСЖ)

10. Острый рассеянный энцефаломиелит (анализ ЦСЖ)

11. Острый геморрагический лейкоэнцефалит

12. Поздние стадии болезней Альцгеймера и Крейтцфельда — Якоба

 

 

II. Отсутствие изменений стволовых рефлексов (с односторонним компрессионным параличом глазодвигательного нерва и без такового), симптомы латерализации (изменения на КТ)

 

А. Односторонние объемные поражения:

1. Внутримозговое кровоизлияние (базальные ядра, зрительный бугор)

2. Обширный инфаркт с отеком окружающего вещества мозга

3. Герпетический энцефалит (поражение височной доли)

4. Субдуральная или эпидуральная гематома

5. Опухоль с отеком вещества мозга

6. Абсцесс мозга с отеком вещества мозга

7. Васкулит со множественными инфарктами

8. Метаболическая энцефалопатия на фоне предшествовавших очаговых поражений (например, инсульта)

9. Кровоизлияние в гипофиз

 

Б. Асимметричные симптомы, сопровождающиеся диффузными полушарными расстройствами:

1. Метаболические энцефалопатии с асимметричной симптоматикой (анализ химического состава крови)

2. Изоденсивная субдуральная гематома (сцинтиграфия, ангиография)

3. Тромбоцитопеническая микроангиопатия (мазок крови, уровень тромбоцитов) 4 Эпилепсия с фокальными припадками или послеприпадочное состояние (ЭЭГ)

 

III. Множественные изменения стволовых рефлексов

А. Органические поражения ствола головного мозга:

1. Кровоизлияние в область моста и среднего мозга

2. Кровоизлияние, опухоль или абсцесс мозжечка

3. Инфаркт мозжечка с компрессией ствола

4. Полушарное объемное образование, приводящее к прогрессирующей двусторонней компрессии ствола мозга

5. Опухоль или демиелинизирующее поражение ствола мозга

6. Травматический ушиб ствола мозга с кровоизлиянием (клиническая симптоматика, слуховые вызванные потенциалы)

 

Б. Нарушения стволовых функций без объемного поражения:

1. Тромбоз основной артерии, вызвавший инфаркт ствола мозга (клиническая симптоматика, ангиография)

2. Выраженные передозировки препаратов (токсикологический анализ)

3. Стволовой энцефалит

4. Базилярная мигрень

5. Смерть мозга

 

Одностороннее расширение зрачка обычно указывает на вторичную компрес­сию среднего мозга полушарными объемными образованиями и требует немедлен­ного снижения внутричерепного давления. Следует ограничить внутривенное введение жидкостей до уровня, необходимого для поддержания артериального давления. Затем следует провести лечебную гипервентиляцию, достигая уровня Рс02 от 28 до 32 мм рт. ст. Это приводит к быстрому, но кратковременному, продолжительностью не более 2 ч, снижению внутричерепного давления.

 

В крити­ческих ситуациях одновременно с гипервентиляцией можно проводить повышение осмолярности плазмы крови с помощью маннитола, однако их влияние бывает ощутимым не более нескольких минут. Маннитол предпочтительнее вводить перед интубацией больного с угрожающим вклинением. В том случае, если лечебные мероприятия оказались безуспешными, может потребоваться пункция желудочков мозга и удалению части ЦСЖ с целью декомпрессии внутричерепных отделов.

 

Фактически все больные, поступившие в палату интенсивной терапии, могут быть защищены перечисленными средствами от дальнейшего повреждения головного мозга, пока не будут доступны радикальные методы лечения. Клинические ис­пытания применения больших доз барбитуратов в ранние сроки после остановки сердца не выявили положительного эффекта, хотя в отдельных случаях барбитураты могут быть использованы для снижения внутричерепного давления.

 

СМОТРИТЕ ТАКЖЕ:

 

Как избавиться от боли

 

Заболевания нервной системы. Народные рецепты. Лечебник.

 

НЕВРОЗЫ — заболевания нервной системы, обусловленные...

 

Судороги. Эпилепсия. Народные рецепты. Лечебник.

 

Применение меда и продуктов пчеловодства при различных...

 

Лечебные средства. лечение ваннами, минеральными...

 

Лечение продуктами пчеловодства

 

 

 



 

К содержанию книги: ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ ЧЕЛОВЕКА. Расстройства нервной системы

 

 

Последние добавления:

 

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ ЧЕЛОВЕКА

 

Биогеронтология. Старение и долголетие человека

 

ПАЛЕОПАТОЛОГИЯ. БОЛЕЗНИ ДРЕВНИХ ЛЮДЕЙ

 

 ГЕОЛОГИЯ БЕЛАРУСИ

 

ВАСИЛИЙ ДОКУЧАЕВ

 

ЗЕМЛЕДЕЛИЕ. ПОЧВОВЕДЕНИЕ. АГРОХИМИЯ