Локальные холодовые травмы. Обморожения и отморожение ткани. Траншейная стопа

Механизмы отморожения

Локальные холодовые травмы можно разделить на две группы, характери­зующиеся поражением клеток и внеклеточных жидкостей (прямое воздействие) и нарушением жизнедеятельности организованных тканей и кровообращения (не­прямое воздействие).

При отморожении ткани образуются кристаллики льда и, как следствие, повышается концентрация растворенных веществ в оставшейся жидкости. При медленном замораживании происходят значительные физические нарушения.

Кристаллы льда образуются только во внеклеточных пространствах, и их разме­ры могут во много раз превышать размеры отдельных клеток. Большие кристал­лы льда могут образовываться между клетками, не вызывая необратимых по­вреждений, пока количество замерзшей воды не достигнет критического уровня.

Основным источником повреждения живых клеток при замораживании и оттаи­вании являются, по-видимому, стойкие растворы солей, которые образуются при образовании и таянии льда.

Большую роль играет также изменение соотношения липидов и фосфолипидов в клеточной мембране.

Молниеносная реакция сосудов и последующий стаз крови сопровождается выработкой гистаминонодобных веществ, повышающих проницаемость капилляр­ного русла.

Происходит агрегация клеточных элементов внутри сосудов. В оттаяв­шей после отморожения ткани наблюдают необратимую окклюзию мелких крове­носных сосудов. Повреждения ткани при отморожении сходны с таковыми при ожогах.

Проявления локальных холодовых травм

Самая легкая форма холодовой травмы — обморожение. Оно возникает в участках, наиболее далеко расположенных от сердцевины организма, таких как мочки ушей, нос, щеки, пальцы, конечности. Мерой профилактики может служить теплая одежда, в качестве лечения проводят обычное отогревание. Другие, более серьезные холо­довые травмы можно разделить на повреждения с замораживанием тканей (отморожение) и без него («траншейная стопа»). Обе разновидности могут происходить одновременно на одной конечности или на разных конечностях у одного и того же человека. Дифференциальная диагностика холодовой травмы с отморожением и без него может проводиться на основании данных анамнеза и клинических проявлений.

«Траншейную стопу», как правило, выявляют у лиц, переживших корабле­крушение, и у солдат, которые в течение длительного времени находились во влажных, прохладных, но не слишком холодных условиях. В первую очередь поражаются нервная и мышечная ткани, в кровеносных сосудах и кожных покро­вах серьезных морфлогических изменений не происходит.

Клиническая картина отражает изменения, характерные для первичной гипоксической травмы. Отме­чают три легкоотличимых состояния: ишемию, выражающуюся в побледнении конечности, отсутствии пульсации; гиперемию со скачкообразным пульсирующим кровотоком в красной, распухшей стопе; постгиперемический, или восстанови­тельный, период.

Первоначальное, спровоцированное холодом сужение сосудов, повышенная вязкость крови и ухудшение снабжения кислородом зоны ишемии усугубляются такими факторами, как недостаточное питание, общее переохлаж­дение, повреждение конечности, находящейся в относительно неподвижном со­стоянии. На стадии ишемии отогревание представляет определенную опасность, так как перегрев ткани может привести к гангрене. На стадии гиперемии тре­буется осторожное охлаждение. В тяжелых случаях могут развиться мышечная слабость, атрофия, изъязвление, гангрена поверхностных участков ноги. Повреж­дения умеренной степени тяжести в качестве осложнения могут вызвать повы­шенную чувствительность к холоду и боли при переноске тяжестей, которая будет причинять неудобства в течение многих лет.

В отличие от «траншейной стопы» при отморожении происходит обширное необратимое поражение кровеносных сосудов, сосудистое русло в отмороженной ткани окклюзирустся скоплением агглютинирующих клеток и тромбами.

В коже происходит отслойка эпидермиса и увеличение эпидермо-дермального простран­ства. В некоторых, правда не во всех, экспериментах на животных было показано, что в большинстве случаев отморожения на ранней стадии внутрисосудистая аггрегация обратима и микроциркуляция улучшается при раннем внутривенном введении низкомолекулярных декстранов. Однако у человека результаты подоб­ных исследований менее убедительны. С течением времени скапливающиеся и поврежденной ткани эритроциты теряют свою морфологическую структуру и приобретают вид гомогенной гиалинизкрованной пробки.

Отмороженные ткани, к сожалению, часто остаются запущенными и при отогревании мацерируются; в этой ситуации способ отогревания не имеет значения. Относительно выбора способа отогревания существуют противоречивые мнения. Более рациональным представляется вначале отогреть срединные структуры организма, а затем лечить местный очаг поражения. После восстановления нормальной температуры средин­ных отделов организма следует начинать отогревание отмороженной конечности в воде при температуре 10—15°С, затем увеличивая ее на 5°С каждые 5 мин до максимального уровня 40°С.

После того как отмороженная конечность будет отогрета, следует начинать консервативное лечение, включающее постельный режим (пораженную конечность рекомендуется приподнять), введение столбнячного анатоксина и, в случае ин­фекционных осложнений, антибиотиков; раннее дренирование пузырей и волды­рей; ежедневную обработку раны хлоргексидином или йодоформом; физиотера­певтические процедуры. Абсолютно противопоказаны курение и употребление алкоголя. Хирургической пластики или ампутации обычно не требуется. При остром отморожении регионарная десимпатизация, проведенная в период от 24 до 48 ч, не влияет на течение процесса, однако предотвращает некоторые позд­ние осложнения и повторные случаи холодового повреждения у лиц, у которых возможны повторные охлаждения. Эффект регионарной десимпатизации, возмож­но, обусловлен удалением длительно существовавшего вазоспазма и восстановле­нием холодовой чувствительности. Внутриартериальное введение резерпина ока­зывает эффект, сходный с таковым при десимпатизации.

Остаточными явлениями у некоторых больных могут быть повышенное пото­отделение, холодная на ощупь стопа, онемение, изменение цвета поверхности стопы, боль в суставах. Симптоматика усугубляется в зимнее время, а также при переохлаждении. У таких больных часто бывают изменены ногтевые пластинки, окраска кожного покрова и пигментация, отмечают гипергидроз. Рент­генографическими исследованиями выявляют остеопороз и кистозные образования вблизи суставов. В меньшей степени эти изменения проявляются у больных, ко­торым провели блокаду симпатического ствола. Большинство холодовых повреж­дений можно предотвратить, если проводить закаливание, а в морозную погоду носить теплую одежду.

К содержанию книги: ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ ЧЕЛОВЕКА. Справочник по терапии