Боли в поясничной области, невралгия ягодичной области и ишиалгия. Спондилезные костные выросты и стеноз боковой пазухи и межпозвонкового отверстия

Другие причины боли в нижней части спины и при ишиалгнн

Большой клинический опыт, накопленный в отношении пациентов с болями в поясничной области, невралгией ягодичной области и ишиалгией, поражает значительным числом больных, у которых симптомы не могут быть объяснены разрывом меж­позвоночного диска.

Часто больных оперировали по поводу дискогенного забо­левания с целью или «слить» поясничные позвонки или без нее, но боль при этом не исчезала.

Показания для первичного оперативного вмешательства были сомнительными — только выпуклость межпозвоночного диска («жесткий диск») без отчетливых неврологических объективных признаков. Для объяснения этих хронических болевых состояний были введены новые нозологические единицы, некоторые из которых имеют весьма неопределенное описание.

Ущемление одного или большего числа корешков спинномозговых нервов может быть следствием не только изменений диска, но также спондилезных костных выростов с разной степенью стеноза боковой пазухи и межпозвонкового канала, гипертрофией апофизиальных суставных поверхностей или «позвоночного арахноидита».

Спондилезные костные выросты и стеноз боковой пазухи и межпозвонкового отверстия по своим проявлениям отличается от симптомов разрыва диска. Боль возникает в одной или в обеих нижних конечностях при стоянии и хождении, имеет тенденцию усиливаться при приседании на корточки или укладывании больного. В 35 случаях, опубликованных Mikhael и сотр., отмечалось изменение двигательных и чувствительных функций и рефлексов.

Рентгенографическими методами выявлялся стеноз на уровне одного из позвонков. В большинстве слу­чаев верхняя суставная поверхность Lv имела суженную боковую пазуху по верхнему краю ножки, сжимая корешок спинномозгового нерва Lv и иногда Si.

Политомографическим методом было обнаружено, что боковая пазуха может уменьшаться до 3 мм и более. Самым подходящим обозначением для этого со­стояния является односторонний спондилез, а в некоторых случаях — спондилолиз.

Иногда может повреждаться суставная капсула соседнего сочленения, при­водя к возникновению прямой или отраженной боли в дополнение к синдрому корешка спинномозгового нерва (см. ниже и гл. 353).

Это состояние напоминает односторонний фасеточный синдром. Reynolds и сотр. опубликовали 22 наблюдения, в которых монорадикулопатия имитировала разрыв диска: 16 больных имели радикулопатию Sv, 3— Si и 3— Liv. Одновре­менно боль в спине отмечалась в 15 случаях. Миелография не обнаружила раз­рыв межпозвоночного диска.

При хирургической операции оказалось, что корешок спинномозгового нерва придавлен к основанию или к верхней стенке межпозвон­кового канала гипертрофированной верхней или нижней суставной поверхностью.

Фораминотомия и фасетэктомия устранили симптомы у 12 из 15 прооперирован­ных больных. Collier использовал денервацию суставных поверхностей пояснич­ного позвонка путем разрушения нервов, иннервирующих сочленения суставного отростка позвонка, при помощи высокочастотных электродов (чрескожный ризолиз); эффект был получен в 35 из 122 случаев.

Тем не менее нельзя считать доказанным, что благоприятные результаты были обусловлены ризолизом, а не каким-то другим действующим фактором.

В некоторых случаях миелография выявляет многокамерное, кистообразное увеличение объема периневрального пространства. Оно может простираться за межпозвонковый канал. В патологический процесс могут вовлекаться многочис­ленные шейные или поясничные спинномозговые нервы. Имеются многочисленные сообщения относительно хирургического устранения «корешковой» боли и других симптомов путем вскрытия кист. Авторы настоящей главы затрудняются оценить эти результаты.

К содержанию книги: ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ ЧЕЛОВЕКА. Справочник по терапии