Болеутоляющие средства при острой боли

Оказание помощи больным с болевым синдромом

Острая соматическая боль обычно эффективно излечивается ненаркотнческими болеутоляющими сред­ствами, которые уменьшают боль, не вызывая изменений сознания (табл. 3.2).

Часто эффективными оказываются ацетилсалициловая кислота в дозе от 300 до 600 мг перорально каждые 4 ч или ацетаминофен в дозе 600 мг, также перорально каждые 4 ч.

Можно использовать другие нестероидные противовоспали­тельные средства, включая фенацетин, напроксен, сулиндак или ибупрофен; однако еще недостаточно накоплено доказательств того, что эти лекарственные средства значительно лучше, чем менее дорогие ацетилсалициловая кислота или ацетаминофен.

Все нестероидные противовоспалительные средства обладают побочными действиями, вызывая раздражение желудочно-кишечного тракта, и могут привести к аллергическим реакциям.

Побочные действия ацетилсалициловой кислоты, особенно диспепсия, желудочно-кишечные кровотечения и подав­ление агрегации тромбоцитов, не наблюдаются при использовании ацетаминофена; однако ацетаминофен не обладает противовоспалительными свойствами.

Комбинация обоих препаратов не более эффективна, чем каждый в отдельности, но любое из них в комбинации с кодеином более эффективен, чем один кодеин.

Таблица 3.2. Лекарственные средства, используемые для лечения болевого синдрома

Ненаркотические болеутоляющие средства: рекомендуемые дозы и интервалы между введением

Наркотические болеутоляющие средства в сравнении с 10 мг морфина сульфата

Для облегчения сильной боли обычно требуются наркотические болеутоляю­щие средства. Как правило, в течение определенного отрезка времени больных следует лечить только одним наркотическим средством, причем лечение следует начинать препаратом умеренной силы, таким как кодеин в дозе 30 мг каждые 4—6 ч. При пероральном применении кодеин относительно безопасен, обладает сильным действием и хорошо переносится.

Однако, если кодеин перорально в дозе 60 мг каждые 4 ч не приносит облегчения, эту попытку необходимо пре­кратить и заменить кодеин более сильными наркотическими средствами, такими как морфин или меперидин, назначаемые по определенной схеме. Увеличение дозы кодеина выше рекомендованной увеличит частоту возникновения побочных реакций и не повысит болеутоляющий эффект.

Пациентов с болью, обусловленной заболеванием какого-то внутреннего органа, часто лечат такими парентерально вводимыми болеутоляющими нарко­тическими средствами, как морфин или меперидин по принципу «каждые 6 ч, если необходимо». Эффективная аналгезия при применении таких лекарственных средств обычно длится только 2—3 ч, в связи с чем больной будет вновь испы­тывать боль к моменту введения следующей дозы.

Болеутоляющие средства, используемые по мере необходимости, также редко принимают с предписанной частотой, что приводит к периодам недостаточной аналгезии; эта ситуация уси­ливает «болевое поведение», потенциально задерживая выздоровление. Недоста­точный болеутоляющий эффект у послеоперационных больных уменьшает объем дыхания, что. обусловлено ригидностью мышц при болезненности движений, и задерживает выздоровление. Чтобы облегчить боль. необходимо, когда это показано, назначать болеутоляющие наркотические средства достаточно часто и в достаточно высоких дозах.

Лекарственную терапию боли желательно проводить больному, придерживаясь определенного режима, а не по принципу «когда это необходимо», учитывая, что больной может отказаться от лекарственного сред­ства при достаточной степени аналгезии. Больному следует объяснить изменения в дозировке болеутоляющего средства и необходимость постепенно уменьшать дозу наркотика по мере исчезновения острой фазы боли.

Хронические заболевания обычно вызывают повторные приступы боли, а не постоянный дискомфорт. Устранение приступов боли должно проводиться так же, как и лечение вновь возникшей острой боли. Болеутоляющие средства должны использоваться больным в момент приступа при условии, что применение лекар­ственного средства будет прекращено, когда острый приступ боли пройдет.

Больные с такими заболеваниями в терминальной стадии, как рак с метастазами, часто страдают постоянной или часто повторяющейся острой болью. В этой ситуации важным фактором становится переносимость лекарственной терапии. Чтобы поддержать необходимую степень аналгезии, для таких больных могут быть необходимы увеличенные дозы наркотических болеутоляющих средств, хотя лежащий в основе заболевания патологический процесс остается при этом, по существу, неизмененным.

Поскольку доза наркотика увеличивается, частота побочных явлений, включая заторможенность, дисфорические реакции и запор, может также увеличиваться. У отдельных больных в терминальной стадии вве­дение морфина через эпидуральный или подоболочечный катетеры может обес­печить эффективную аналгезию с незначительной побочной реакцией. Для боль­шинства больных, однако, облегчить боль, в то же время сводя к минимуму по­бочные реакции, часто можно заменой лекарственного средства, изменением дозы или назначением дополнительного болеутоляющего средства.

К содержанию книги: ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ ЧЕЛОВЕКА. Справочник по терапии