Байисьяновский анализ. Априорная вероятность наличия ИБС. Объединение клинических данных и результатов лабораторных исследований

Хотя, как было показано выше, ни клинические данные, ни результаты лаборатор­ных исследований не могут претендовать на абсолютную точность, их объедине­ние может скорее привести к правильному диагнозу, чем их использование по отдельности. Зная до выполнения исследования вероятность наличия у пациента того или иного заболевания (априорная вероятность) и зная чувствительность и специфичность проводимого исследования, можно рассчитать вероятность, кото­рая будет получена после выполнения исследования,—апостериорная вероят­ность.

Обычным математическим методом объединения клинических данных и ре­зультатов лабораторных исследований является байисьяновский анализ, который может быть представлен в виде соотношение (счет) —вероятность (табл. 2.3).

Априорная вероятность может быть выражена в виде счета (как, например, на бегах) и умножена на вероятное отношение (которое представляет из себя чув­ствительность теста, разделенную на разность между 1 и специфичностью теста), что позволяет получить апостериорное соотношение (счет), которое в свою оче­редь может быть переведено в апостериорную вероятность.

Этот подход может быть использован в любой ситуации, когда врач имеет клинические данные, чтобы определить априорную вероятность диагноза и объединить их с результатами, а значит, и с чувствительностью и специфичностью диагностического теста.

Мно­гие клинические ситуации могут быть настолько сложными, что определение исходной вероятности какого бы то ни было диагноза или чувствительности и спе­цифичности каждого теста, который может быть выполнен в отдельности, или последовательно выполняемых тестов нецелесообразно. Тем не менее предпри­нимаемые в этом направлении попытки будут стимулировать критическое мышле­ние, выявлять противоречия, способствовать возникновению новых замыслов оригинальных исследований или же требовать пересмотра прошлого опыта, чтобы в последующем облегчить использование байисьяновского анализа для объедине­ния клинических данных и результатов лабораторных исследований.

Результаты байисьяновского анализа часто могут быть выражены графиче­ски, как, например, значение электрокардиограммы, зарегистрированной во время физической нагрузки, для выявления ишемической болезни сердца (рис. 2.2; см. также гл. 189). Эта серия кривых показывает также, как следует рассматри­вать результаты теста, которые могут попасть в «серую зону», не будучи явно положительными или явно отрицательными.

Таблица 2.3. Пример использования байисьяновского анализа для объединения вероятности с результатами исследования для расчета апостериорной вероятности

" Чувствительность = вероятность положительного результата у па­циента с заболеванием

⁰ (1—специфичность) = вероятность положительного результата у пациента без заболевания

" (1—чувствительность) ==вероятность отрицательного результата у пациента с заболеванием г Специфичность = вероятность отрицательного результата у паци­ента без заболевания

Одним из ключевых допущений, свойственных большинству подобных анали­зов, является то, что корреляция между априорной вероятностью и результатами

Рис. 2.2. Влияние переносимости теста с физической нагрузкой на вероятность наличия ИБС.

Априорная вероятность наличия ИБС будет уточнена результатами электрокардио­граммы, зарегистрированной во время физической нагрузки, на основании чего будет получена апостериорная вероятность наличия ИБС. Обратите внимание на то, что обнаружение депрессии сегмента ST менее 1 мм уменьшает вероятность наличия ИБС, в то время как депрессия сегмента ST не менее 1 мм повышает вероятность. Например, если у пациента, исходная вероятность наличия ИБС у которого составляла 90%, что приблизительно соответствует вероятности, наблюдаемой у мужчины среднего возраста с типичными стенокардитическими симптомами, во время теста с физической нагрузкой отмечена депрессия сегмента ST в пределах 2—2,49 мм, то апостериорная вероятность наличия ИБС у него увеличится до 99,5%. Напротив, если подобные изменения во время теста с нагрузкой будут зарегистрированы у пациента, исходная вероятность наличия ИБС у которого составляет 30%, что можно ожидать у пациентов с атипичными загрудинными болями, то величина апостериорной вероятности у него составит около 90%. У пациента без каких-либо клинических симптомов заболевания, у которого априорная вероятность наличия ИБС всего лишь около 5%, аналогичные результаты теста с физической нагрузкой повысят апостериорную вероятность до 53%.

Таким обра­зом, один и тот же результат теста в сочетании с различной априорной вероятностью позволяет получить различные величины апостериорной вероятности (с разрешения New England Journal of Medicine, R. D. Rifkin, W. B. Hood: Bayesian analysis of electrocardiographicexercise stress testin.—N. Engl. J. Med., 1977, 297, 684) теста не больше, чем можно ожидать от случайного совпадения. Если диагности­ческий тест просто дублирует информацию, которая была получена при клиниче­ском обследовании, то он может оказать дополнительную помощь в решении вопроса, имеется или отсутствует заболевание. Например, выявление при физи­кальном обследовании у больного с карциномой толстой кишки желтухи является достоверным индикатором возможных метастазов в печень.

Может быть определе­на и степень гипербилирубинемии, но уровень билирубина у больного с клини­чески выраженной желтухой не несет существенной самостоятельной информации, дополняющей ту, которая была получена при тщательном физикальном обсле­довании. При объединении лабораторных и клинических данных результаты диагностических исследований являются полезными только в том случае, если они дополняют результаты анамнеза и физикального обследования новой информа­цией, причем полученной с минимальными затратами и риском. Если диагности­ческий тест (такой как ретроградная холангиография, выполняемая у больного с гипербилирубинемией) позволяет получить информацию, недоступную при не­посредственном обследовании, то маловероятно, что его результаты могут быть связаны с первичной вероятностью в большей степени, чем можно ожидать при случайном совпадении.

Диагностическое исследование только тогда оказывает влияние на ведение конкретного пациента, если оно в такой степени может изменить диагностическую вероятность, что полученная новая вероятность потребует пересмотра плана об­следования или лечения, или если это исследование явится частью комплекса исследований, который также превысит этот порог. Например, у больного подозревают развитие эмболии сосудов легких. Вероятность этого диагноза, ос­нованная только на данных клинического обследования, составляет 50%. Опре­деление вентиляционно-перфузионных отношений с помощью сканирования лег­ких, метода, обладающего «низкой вероятностью», может уменьшить вероят­ность диагноза эмболии сосудов легких. Однако, если стоит задача исключить эмболию с максимально возможной степенью достоверности, то потребуется про­ведение легочной ангиографии (гл. 211).

Поскольку диагностические исследования часто не позволяют получить важ­ную новую информацию, даже если нх результаты достаточно точны, перед их назначением следует задать себе несколько вопросов. Первое, какова вероят­ность того, что имеется именно подозреваемое заболевание? Второе, каковы бу­дут клинические последствия, если диагноз будет поставлен неправильно, или если больной будет получать лечение по поводу заболевания, которого у него нет? Третье, какова вероятность того, что результаты диагностических исследований потребуют пересмотра диагноза или лечения? Врач должен учитывать все ва­рианты диагноза, риск развития осложнений, вероятность получения новой ин­формации и затраты, которые для этого потребуются, а также неблагоприятные последствия задержки проведения исследования, так как наблюдение всегда было одним из распространенных методов диагностики.

К содержанию книги: ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ ЧЕЛОВЕКА. Справочник по терапии