Вирусные инфекции

Смотрите также:

Медицинская библиотека

Инфекционные болезни

Инфекционные болезни и эпидемиология

Что такое инфекционные болезни

Медицинская энциклопедия

Биология

Медицинский справочник

Судебная медицина

Физиология человека

Внутренние болезни

Уход за больными

Внутренние болезни

Болезни желудка и кишечника

Болезни кровообращения

Болезни нервной системы

Микро-биология

Палео-патология – болезни древних людей

Общая биология

Лечебное питание

Лекарственные растения

История медицины. Сорокина

Марчукова. Медицина в зеркале истории

Биографии врачей и биологов

Пособие по биологии

Лечение дифтерии

Все больные дифтерией независимо от ее тяжести и клинической формы подлежат обязательной госпитализации в инфекционные стационары в возможно более ранние сроки. В отделение реанимации госпитализируют больных с тяжелым течением, признаками ИТШ, ДВС-синдрома, дифтерийным крупом.

Режим определяют тяжестью состояния больного, клинической формой, периодом болезни. При среднетяжелом течении показан постельный, а при тяжелом течении, и тем более при гипертоксической дифтерии, — строгий постельный режим на срок не менее 2 нед (дальнейшее зависит от состояния больного, наличия и характера осложнений). Обеспечивается постоянное наблюдение за больным. Диета — высококалорийная, пища жидкая (при малейших признаках нарушения глотания и в случае необходимости осуществляется питание через зонд).

Этиотропная терапия. Основное место в лечении больных дифтерией занимает антитоксическая ПДС. Так как сыворотка нейтрализует только тот токсин, который циркулирует в крови, и не действует на токсин, проникший в клетку, от своевременного введения ПДС в значительной мере зависят вероятность развития осложнений, исход болезни. Наилучшие результаты наблюдают при поступлении больных в стационар в 1—2-е сутки болезни, что, к сожалению, бывает крайне редко. ПДС вводят немедленно при поступлении больного в стационар с соблюдением общепринятых правил по введению гетерогенных сывороток. Дозу определяют тяжестью состояния больного. Ориентировочные разовые дозы представлены в табл. 9.

Таблица 9. Зависимость дозы противодифтерийной сыворотки от тяжести состояния больного

Тяжесть состояния   Дозы сыворотки, ME

Удовлетворительное

Среднетяжелое

Тяжелое

Очень тяжелое (ИТШ, ДВС-синдром)      30 000—40 000 50 000—80 000 90 000—120 000 120 000—150 000

NB! При поступлении больного в стационар врач оценивает не тяжесть течения болезни (ее определит дальнейшая динамика развития патологического процесса, характер и сроки возникновения специфических и неспецифических осложнений и т.д.), а тяжесть состояния больного в момент поступления. Именно это и определит первоначальную дозу сыворотки.

Предпочтительнее медленное внутривенное введение сыворотки на изотоническом растворе натрия хлорида вместе с глюкокортикостеро- идами с частотой капель не более 8—10 в 1 мин. Однако сыворотку можно вводить и внутримышечно. Повторное (через 8—12 ч) введение сыворотки оправдано в том случае, если отсутствует отчетливый антитоксический эффект от первой дозы. При этом следует брать сыворотку другой серии, вводить ее в той же дозе. Целесообразность введения сыворотки 3 раза и более сомнительна, так как антитоксин при внутримышечном введении циркулирует в крови до 12—14 дней и при правильном выборе дозы и рациональной антибактериальной терапии (см. далее) ее вполне достаточно, чтобы нейтрализовать порции токсина, «прорвавшиеся» на фоне лечения из первичного очага. Известно, что токсин, попавший в кровь, циркулирует до 12 ч, а токсинообразование продолжается до тех пор, пока не ликвидирован местный процесс.

Многократное введение сыворотки увеличивает вероятность возникновения аллергических реакций, в том числе иммунокомплексного поражения почек.

Независимо от сроков болезни показанием к введению ПДС является наличие воспалительных изменений в ротоглотке. Больному, поступившему в стационар в период реконвалесценции, когда местные и общетоксические проявления дифтерии уже отсутствуют, ПДС не вводят. Не показана она и бактерионосителям. ПДС можно вводить только в стационаре (в особых случаях ПДС вводит врач шоковой бригады).

ПДС оказывает лишь антитоксическое действие, не влияя на C.diphtheriae в месте внедрения. Поэтому антитоксическую специфическую терапию обязательно сочетают с антибактериальными средствами (то есть она не является альтернативой).

Наиболее эффективны при лечении дифтерии эритромицин (до 2 г в сутки), пенициллин (до б ООО ООО ЕД) или ампициллин (в суточной дозе до 3 г). Левомицетин, тетрациклин слабее действуют на C.diphtheriae. Курс лечения продолжают до ликвидации местного процесса, но не менее 5—7 дней.

Патогенетическая терапия должна быть направлена на уменьшение интоксикации, нормализацию сердечной деятельности, профилактику осложнений. Жестких схем патогенетического лечения дифтерии не существует.

Для уменьшения интоксикации наряду с антитоксической ПДС целесообразно внутривенно вводить изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы с инсулином.

Для нормализации баланса электролитов и КОС назначают хлорид калия, «Ацесоль», «Трисоль», раствор гидрокарбоната натрия под контролем уровня электролитов, причем желательно удерживать «верхний» предел рН, так как при этом нарушается фиксация токсина на клетках-мишенях.

Гидратацию организма необходимо поддерживать на достаточном уровне (до 2,5 л в сутки), но при развитии миокардита и поражении почек количество вводимой жидкости следует уменьшить (до 1—1,5 л).

Показано применение ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс, трасилол), диуретиков (лазикс, маннитол), а также препаратов, улучшающих реологические свойства крови и микроциркуляцию (гепарин, трентал, курантил).

Глюкокортикостероиды назначают при тяжелом течении заболевания, аллергии, при осложнениях — миокардите, невритах.

При возникновении ИТШ глюкокортикостероиды вводят немедленно внутривенно, дозу определяют тяжестью шока (суточная доза пред- низолона при этом может достигать 20 мг/кг массы тела в сутки). Если стабилизировать гемодинамику не удается, вводят допамин внутривенно на 10% растворе глюкозы, дозу подбирают индивидуально.

При дифтерийном миокардите обеспечивают адекватную циркуляцию в миокарде (коррекция КОС, электролитов, сахара крови, белков и т.д.). Борьбу с нарастающей сердечной недостаточностью осуществляют путем применения мочегонных препаратов (в первую очередь салурети- ков), препаратов, уменьшающих преднагрузку на миокард (капотен, ка- птоприл). Назначение сердечных гликозидов в острый период заболевания противопоказано, так как они энергетически «обкрадывают» сердце. Их можно назначать в период угасания острых воспалительных явлений. С первых дней болезни применяют препараты, обладающие противовоспалительным свойством (глюкокортикостероиды), а в более легких случаях можно использовать нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ортофен, вольтарен и др.). Улучшения процессов метаболизма достигают назначением рибоксина, оротата калия, ко- карбоксилазы и др. Коррекцию нарушений ритма и проводимости осуществляют индивидуально, но следует помнить, что нельзя одновременно назначать бета-блокаторы и антагонисты кальция, так как возможно развитие асистолии. Лечение миокардита лучше всего проводить совместно с кардиологом.

При крупе назначают отвлекающую терапию, паровые ингаляции, противовоспалительные препараты, седативные средства. Однако, если возникает стеноз II—III степени, то необходима интубация или даже трахеотомия с переводом на ИВЛ. Мы полагаем, что трахеотомия является более щадящей и безопасной, чем интубация, особенно в более поздние сроки, когда начинается уже процесс отторжения пленок в трахее, так как при трахеотомии меньше риск «протолкнуть» пленку глубже в дыхательные пути.

При поражении нервной системы дополнительно назначают прозе- рин, пиридоксин. Дибазол, оказывающий стимулирующее действие на функцию спинного мозга, можно назначать лишь при стабильном АД, так как он дает гипотензивный эффект. При нарушении дыхания больного переводят на ИВЛ. В период выздоровления назначают массаж, ЛФК.

У больных, находящихся на управляемом дыхании, нередко развивается пневмония, которая, как правило, протекает тяжело. Поэтому допускать развитие этого осложнения нельзя.

Длительность курса лечения строго индивидуальна, особенно при угрозе или наличии осложнений. У больного может быть не одно осложнение, а несколько (например, миокардит и полиневрит). Они могут возникать поочередно (ИТШ -» ранний миокардит -» полиневрит + поздний миокардит). Поэтому тактика врача должна быть очень продуманной и гибкой. Полипрагмазии следует по возможности избегать.

Носителей токсигенных штаммов C.diphtheriae госпитализируют в инфекционные стационары, где им проводят пяти-, семидневный курс лечения эритромицином (2 г в сутки) или ампициллином (3 г в сутки). При поступлении в стационар носителя должен осмотреть отоларинголог, нужно произвести все необходимые исследования (анализы крови, мочи, ЭКГ), взять кровь для исследования в РПГА. На 3—4-й день после окончания лечения антибиотиками делают контрольные посевы и больных из стационара выписывают. Иногда при сохраняющемся бактерионосительстве возникает необходимость в проведении повторного курса лечения, при этом лучше использовать другой антибиотик. При упорном носительстве (обычно это бывает при хронических заболеваниях носоглотки) назначают общеукрепляющую терапию, санацию носоглотки.

Носителей нетоксигенных штаммов целесообразно санировать ам- булаторно с последующим контрольным посевом носоглоточного секрета на соответствующие питательные среды.

Порядок выписки из стационара

Переболевших легкой формой дифтерии выписывают из стационара через 2—3 нед при отсутствии клинических проявлений и осложнений, при наличии двух отрицательных результатов бактериологического исследования, проведенного через 2 дня после окончания антибактериальной терапии. После выписки из стационара еще в течение 3—4 нед целесообразно наблюдение кардиолога, чтобы не пропустить поздний миокардит.

Больные со среднетяжелым и тяжелым течением дифтерии обычно находятся в стационаре не менее 4—5 нед, а иногда и дольше. Более длительное пребывание на лечении обычно обусловлено наличием осложнений. Иногда больных с тяжелыми осложнениями переводят в соответствующие стационары (неврологический, кардиологический) для продолжения лечения. После выписки (по клиническим показателям) из стационара их наблюдают специалисты (кардиолог, невропатолог). Срок наблюдения определяют индивидуально.

Профилактика. Общая профилактика заключается в выявлении и изоляции больных и бактерионосителей, обследовании контактных лиц. В очаге производят дезинфекцию, накладывают карантин на 7 дней.

Специфическая профилактика

Дифтерия — управляемая инфекция. Прочный коллективный иммунитет создается путем иммунизации всего населения, начиная с трехмесячного возраста, с последующей ревакцинацией. Графики прививок в нашей стране неоднократно изменяли, что усложняет контроль за сроками ревакцинации в различных возрастных группах. Вакцинация, как и перенесенное заболевание, уже через 1—1,5 года не гарантирует от заражения и заболевания, но заболевание у правильно привитых будет протекать намного легче, чем у непривитых. В период возникновения эпидемии детям, а также представителям групп риска (медицинские работники, учителя, работники торговли, детских дошкольных учреждений, транспорта) ревакцинацию проводят ежегодно. Во внеэпидемический период детей вакцинируют и ревакцинируют в соответствии с графиком, а взрослых с 26 лет — каждые 10 лет.

Для контроля за состоянием антитоксического иммунитета используют РПГА. Ранее применяли также реакцию Шика — реакцию гашения токсина. Суть реакции заключается в том, что у иммунных людей, имеющих в крови антитоксические антитела в количестве не менее 0,03 АЕ/мл, при введении внутрикожно стандартного токсина местная реакция отсутствует, так как введенный дифтерийный токсин нейтрализуется в месте введения. Безусловно, реакция эта более проста в постановке и оценке, чем РПГА, но и менее точна, давая немало ложных результатов. Поэтому в настоящее время ее практически не ставят.

К содержанию книги: Инфекционные и паразитарные болезни