Диагноз дифтерия - назофарингит и дифтерийный круп

Вся электронная библиотека      Поиск по сайту

 

Инфекции и инфекционные заболевания

Вирусные инфекции

 

Смотрите также:

 

Медицинская библиотека

Медицинская библиотека

 

Инфекционные болезни

 

Инфекционные болезни и эпидемиология

 

Что такое инфекционные болезни

 

Медицинская энциклопедия

 

Биология

биология

Медицинский справочник

 

Судебная медицина

 

Физиология человека

физиология

 

Внутренние болезни

 

Уход за больными

болезни

 

Внутренние болезни

 

Болезни желудка и кишечника

 

Болезни кровообращения

медицина

 

Болезни нервной системы

 

Микро-биология

микробиология

 

Палео-патология – болезни древних людей

 

Общая биология

Общая биология

 

Лечебное питание

 

Лекарственные растения

 

История медицины. Сорокина

История медицины. Сорокина

 

Марчукова. Медицина в зеркале истории

 

Биографии врачей и биологов

 

Пособие по биологии

 

Критерии диагноза

 

Диагноз «дифтерия» — прежде всего клинический. При наличии типичной клинической картины никакие отрицательные результаты специфических методов исследования (бактериоскопии, бактериологического посева, титров РПГА) не должны являться основанием для снятия этого диагноза.

 

Типичная дифтерия миндалин имеет такие особенности:

 

—        преимущественно острое начало;

—        боль в горле умеренная, нередко не соответствующая характеру и распространенности процесса;

—        появляются отек слизистых оболочек ротоглотки, который обычно выражен значительнее, чем местная гиперемия; иногда выражен цианоз слизистых оболочек;

—        тяжесть интоксикации часто не коррелирует с характером местного процесса (она бывает значительной даже при катаральной дифтерии);

—        налеты на миндалинах имеют характерный вид: они плотные, блестящие, сероватого цвета, располагаются в виде островков или сплошной пленки, снимаются с трудом, обнажая кровоточащую поверхность, нередко выходят за пределы миндалин;

—        возможен отек подкожной клетчатки (в области шеи и груди, ограниченный или обширный, односторонний или симметричный); отек — один из важных критериев тяжести течения дифтерии;

—        подчелюстные лимфатические узлы умеренно увеличены и нередко болезненны;

—        голос может приобретать гнусавый оттенок из-за пареза мягкого неба;

—        кожа обычно бледная, пульс учащен;

—        при исследовании крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз.

 

Характер и динамика местных изменений имеют важное диагностическое значение.

 

Распознавание дифтерийного крупа (локализованного) базируется на определенных клинических симптомах и их динамике:

—        постепенное начало наиболее типично;

—        температура в катаральной стадии крупа может быть субфеб- рильной, но при комбинированных формах температура обычно высокая;

—        осиплость голоса в первые часы (сутки) болезни, затем афония;

—        кашель сначала грубый, лающий, затем — беззвучный;

—        быстрое нарастание симптомов дыхательной недостаточности;

—        в разгар болезни характерно шумное дыхание с удлиненным вдохом.

 

Облегчает постановку диагноза наличие типичных изменений на миндалинах или в носоглотке при комбинированной форме. Следует помнить, что изолированное поражение гортани, трахеи и бронхов встречается крайне редко.

 

О дифтерии переднего отдела носа можно думать при наличии следующих признаков:

—        затруднение носового дыхания с необильным серозно-слизистым или кровянисто-гнойным отделяемым;

—        при риноскопии выявляются пленки и (или) изъязвления на слизистой оболочке носовых ходов (процесс может быть односторонним);

—        видны эрозии, корочки на коже у входа в носовые ходы;

—        отмечается вялое длительное течение заболевания с незначительной интоксикацией.

 

Отеки в области щек, шеи, под глазами — показатель тяжелого течения дифтерии переднего отдела носа (чаще речь идет о распространенной или комбинированной форме).

 

Дифференциальный диагноз

 

При проведении дифференциальной диагностики учитывают клиническую форму дифтерии и период болезни.

I. Наиболее часто встречающуюся дифтерию миндалин приходится дифференцировать с целым рядом заболеваний на основании главного общего признака — поражения миндалин.

Основными отличительными признаками при стрептококковой ангине являются:

—        яркая гиперемия слизистых оболочек полости рта и миндалин;

—        гиперемия лица;

—        гнойные наложения желтоватого или белого цвета или в виде «пробок», они легко без кровоточивости снимаются;

—        процесс не выходит за пределы миндалин;

—        увеличены и резко болезненны подчелюстные лимфатические узлы;

—        резкая боль в горле при глотании;

—        отсутствие пареза мягкого нёба;

—        наличие кокков в мазках.

 

Стрептококковая ангина может наслаиваться на дифтерию, что соответствующим образом изменяет и клиническую картину.

 

При ангине Симановского—Венсана:

—        явления общей интоксикации выражены слабо или полностью отсутствуют, не соответствуя выраженности грубых местных изменений;

—        температура нормальная или субфебрильная на протяжении всего периода болезни;

—        процесс носит преимущественно односторонний характер;

—        налет, образующийся в первые дни болезни, легко снимается шпателем, под ним видна кровоточащая язва;

—        в последующие дни грязно-серый налет на этом месте может появиться вновь, язва становится глубокой, кратерообразной;

—        лимфатические узлы увеличены лишь на стороне поражения, но малоболезненны;

—        парез мягкого нёба отсутствует;

—        отека шеи не бывает;

—        при бактериоскопии содержимого из зоны поражения выявляют веретенообразную палочку (Вас. fusiformis) в ассоциации со спирохетой полости рта (Sp. buccalis).

 

При грибковой ангине, возникающей чаще на фоне длительного лечения антибиотиками или тяжелых соматических заболеваний (сахарный диабет, системные болезни крови и т.д.);

—        явления общей интоксикации выражены слабо;

—        температура тела субфебрильная или нормальная;

—        гиперемия и отек слизистых оболочек незначительны;

—        на миндалинах образуются рыхлые, «творожистые» множественные островчатые или сплошные налеты, легко снимающиеся. (NB! Иногда налеты могут быть плотными, снимаются с трудом, обнаженная поверхность кровоточит!);

—        течение затяжное, рецидивирующее;

—        при микроскопическом исследовании обнаруживают гриб (как и при посеве на специальные питательные среды).

 

Для инфекционного мононуклеоза (в отличие от дифтерии) характерны такие особенности:

—        обычно постепенное (подострое) начало заболевания с наличием продромального периода;

—        нерезкое увеличение миндалин, на их поверхности иногда появляется некротический детрит, который легко снимается;

—        генерализованная лимфаденопатия;

—        гепатоспленомегалия как постоянный признак;

—        возможна полиморфная сыпь в различные сроки;

—        в гемограмме — наличие атипичных мононуклеаров (10—70%).

Скарлатину от дифтерии отличают:

—        яркая гиперемия, отечность миндалин и задней стенки глотки («пылающий зев»);

—        налеты на миндалинах в виде легко снимающихся пробок;

—        значительно увеличенные и болезненные подчелюстные лимфатические узлы;

—        «малиновый» язык;

—        гиперемия лица с бледным «скарлатинозным треугольником»;

—        наличие мелкоточечной сыпи с характерной динамикой высыпаний и локализацией;

—        отсутствие отека подкожной клетчатки шеи;

—        значительный нейтрофильный лейкоцитоз, резко увеличенная СОЭ.

 

Для паратонзиллярного абсцесса характерны:

—        выраженность симптомов общей интоксикации с первых часов болезни, но они не сопровождаются признаками ИТШ;

—        односторонняя локализация процесса;

—        резкая гипертрофия миндалины и столь же значительная отечность окружающих тканей на стороне поражения;

—        резкая боль в горле при глотании, затрудняющая даже проглатывание слюны, иррадиирующая в ухо;

—        тризм жевательных мышц;

—        увеличение и резкая болезненность подчелюстных лимфатических узлов (на стороне поражения);

—        возможен отек подчелюстной клетчатки на стороне поражения, но он бывает резко болезненным при пальпации;

—        неприятный гнилостный запах изо рта.

 

При ангинозно-бубонной форме туляремии входными воротами для возбудителя могут быть миндалины; при этом появляются налеты на миндалинах, плотно спаянные с подлежащей клетчаткой, что делает их сходными с дифтерийными. Однако имеются и отличия:

—        процесс, как правило, бывает односторонним;

—        резко увеличены и болезненны шейные, околоушные, подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения, впоследствии они нагнаиваются;

—        характерны гиперемия лица, инъекция сосудов склер и конъюнктивы;

—        возможно появление экзантемы;

—        относительная брадикардия выявляется с первых дней болезни.

 

Поражение миндалин возможно и при других заболеваниях — сифилисе, брюшном тифе (ангина Дюге), при которых изменения в ротоглотке выявляют на фоне клинических проявлений основного заболевания и обусловлены они внедрением в миндалины специфического возбудителя (спирохеты, брюшнотифозной палочки).

 

С дифтерией приходится дифференцировать ожог слизистых оболочек бензином, кислотами. Помогает в таком случае детально собранный анамнез.

 

Миндалины могут поражаться при таких тяжелых соматических заболеваниях, как лейкоз, агранулоцитоз. При установлении диагноза учитывают анамнез заболевания, сроки появления ангины на фоне основного процесса, отсутствие типичных для дифтерии изменений в ротоглотке, данные гемограммы.

 

При многих вышеперечисленных заболеваниях (грибковое поражение слизистой оболочки полости рта, инфекционный мононуклеоз, ожоги, лейкоз, агранулоцитоз) процесс может выходить за пределы миндалин и распространяться на заднюю стенку глотки.

 

II. Дифтерийный назофарингит при отсутствии поражения миндалин приходится дифференцировать с менингококковым назофаринги- том, стрептококковым ринофарингитом, аденовирусной инфекцией.

Менингококковый назофарингит от дифтерийного назофарингита отличается:

—        наличием гнойной «дорожки» на задней стенке глотки;

—        отсутствием налетов;

—        признаками гранулезного фарингита (рыхлая слизистая оболочка с гипертрофированными фолликулами);

—        гнойным отделяемым из носа (с первых дней болезни).

Стрептококковый назофарингит может сочетаться с поражением миндалин, но может протекать изолированно. Для него характерны:

—        яркая гиперемия и отек задней стенки глотки, иногда появляются петехии;

—        гнойное отделяемое из носа;

—        интоксикация часто незначительная или весьма умеренная;

—        першение или даже умеренная боль в горле;

—        наличие кокков в мазках слизи.

Аденовирусный ринофарингит в отличие от дифтерии характеризуется:

—        отеком, гиперемией, гипертрофией фолликулов на задней стенке глотки; обычно налетов нет, но иногда могут появляться нежные поверхностные легко снимаемые наложения;

—        склеритом, конъюнктивитом (чаще односторонним);

—        серозным отделяемым из носа;

—        гиперемией лица;

—        увеличением подчелюстных, шейных, а иногда и подмышечных лимфатических узлов;

—        увеличением печени и селезенки;

—        возможным появлением диареи, полиморфных высыпаний на коже, влажного кашля без признаков обструкции дыхательных путей;

—        умеренно выраженным общеинтоксикационным синдромом;

—        нормоцитозом или незначительным лейкоцитозом с лимфоцитозом.

 

III.       Дифтерийное поражение передних отделов носа приходится дифференцировать практически со всеми заболеваниями, сопровождающимися ринореей: ОРВИ, менингококковым назофарингитом, гайморитом, поллинозом и др.

При дифференциальной диагностике в каждом конкретном случае учитывают степень токсикоза, характер отделяемого из носа, фон, длительность заболевания, симптомы поражения других отделов дыхательных путей и сроки их возникновения, время года (поллиноз), эпидемическую ситуацию (для ОРВИ). Важный компонент обследования — риноскопия с последующим (при необходимости) посевом отделяемого.

 

IV.       Дифтерийный ларинготрахеит (дифтерийный круп) необходимо прежде всего дифференцировать с ложным крупом, который может возникнуть на фоне многих ОРВИ и прежде всего парагриппа, кори. Особенности ложного крупа:

—        он возникает остро, внезапно на фоне заболевания, имеющего соответствующую клиническую картину (корь, грипп, парагрипп) и, как правило, не в первый день болезни, преимущественно в ночное время;

—        кожа лица гиперемирована, по мере прогрессирования удушья появляется цианоз;

—        кашель грубый, лающий, влажный;

—        часто бывает ринит;

—        при осмотре ротоглотки, голосовых связок обращают на себя внимание резкий отек и гиперемия слизистых оболочек их, но без налетов;

—        лейкопения, лимфоцитоз.

 

Для асфиксии, обусловленной инородным телом в гортани, характерны такие особенности:

—        внезапная асфиксия на фоне полного здоровья;

—        нормальная температура тела;

—        интоксикация отсутствует;

—        сухой, приступообразный кашель;

—        быстро нарастающий цианоз кожи и слизистых оболочек;

—        отсутствие гиперемии и отека слизистых оболочек ротоглотки.

 

При тяжелом стрептококковом фарингите у маленьких детей

возможно развитие ложного крупа за счет резкого отека и воспалительных изменений мягких тканей ротоглотки. При этом бывают значительно выраженная интоксикация, а иногда появляются и налеты на миндалинах. Отличия такого ложного крупа от дифтерийного:

—        яркая гиперемия всех слизистых оболочек ротоглотки;

—        налеты, которые легко снимаются.

Но стрептококковый фарингит с явлениями ложного крупа бывает иногда трудно отличить от истинного крупа без бактериоскопии.

 

 

 

К содержанию книги: Инфекционные и паразитарные болезни

 

 

Последние добавления:

 

Гипотезы о расширении Земли

 

ВЛАДИМИРО-СУЗДАЛЬСКАЯ РУСЬ

 

ВНЕШНЯЯ ПОЛИТИКА ДРЕВНЕЙ РУСИ

 

Владимир Мономах

 

Летописи Древней и Средневековой Руси

 

Бояре и служилые люди Московской Руси 14—17 веков