Дифтерия миндалин и назофарингеальная дифтерия. Дифтерийный круп и ларинготрахеит

Вся электронная библиотека      Поиск по сайту

 

Инфекции и инфекционные заболевания

Вирусные инфекции

 

Смотрите также:

 

Медицинская библиотека

Медицинская библиотека

 

Инфекционные болезни

 

Инфекционные болезни и эпидемиология

 

Что такое инфекционные болезни

 

Медицинская энциклопедия

 

Биология

биология

Медицинский справочник

 

Судебная медицина

 

Физиология человека

физиология

 

Внутренние болезни

 

Уход за больными

болезни

 

Внутренние болезни

 

Болезни желудка и кишечника

 

Болезни кровообращения

медицина

 

Болезни нервной системы

 

Микро-биология

микробиология

 

Палео-патология – болезни древних людей

 

Общая биология

Общая биология

 

Лечебное питание

 

Лекарственные растения

 

История медицины. Сорокина

История медицины. Сорокина

 

Марчукова. Медицина в зеркале истории

 

Биографии врачей и биологов

 

Пособие по биологии

 

Дифтерия миндалин и назофарингеальная дифтерия

 

Легкое течение этих форм дифтерии характеризуется незначительным токсикозом: небольшая общая слабость, температура тела в течение всей болезни остается нормальной или может быть в первые дни субфебрильной. Нарушений гемодинамики нет. Кожа обычной окраски, цианоз отсутствует. Миокардит, который может возникать и при таком течении, характеризуется легким, доброкачественным течением, поздним появлением.

 

Чаще всего легкое течение наблюдают при катаральной, в ряде случаев — при островчатой и реже — локализованной пленчатой формах дифтерии миндалин, носоглотки. При этом отек миндалин, язычка умеренный, гиперемия незначительная, могут нерезко увеличиваться подчелюстные лимфатические узлы. Боль в горле может отсутствовать или бывает весьма умеренной. Часто такую форму дифтерии больные переносят на ногах, не обращаясь к врачу и в лучшем случае занимаясь самолечением. Да и при обращении к врачу им чаще всего ставят диагноз «ОРЗ», «катаральная ангина», «острый фарингит». Их не госпитализируют, лечат амбулаторно, что представляет опасность не только для больного (большая вероятность возникновения осложнений), но и для окружающих людей.

 

Среднетяжелое течение дифтерии миндалин и дифтерийного назофарингита начинается обычно остро и прежде всего характеризуется умеренно выраженным токсикозом: больные жалуются на общую ела- бость, разбитость, ломоту во всем теле, нерезкую разлитую головную боль. Температура тела может достигать 38—38,5 "С, но может быть и субфебрильной. Боль в горле часто весьма умеренная, и не всегда жалобы на боль в горле занимают ведущее место среди других жалоб. При осмотре такого больного врач может обратить внимание на его бледность, небольшой цианоз губ и слизистых оболочек. При осмотре ротоглотки выявляют чаще пленчатые налеты на миндалинах (на одной или обеих) или в носоглотке. Процесс может принимать распространенный характер, реже — комбинированный. Нередко пальпируют увеличенные, слегка болезненные подчелюстные лимфатические узлы. Может появиться небольшая отечность в подчелюстной области. Тоны сердца приглушены, иногда определяется легкий систолический шум на верхушке. Пульс лабильный, отмечается склонность к тахикардии, при этом соответствия между выраженностью температурной реакции и частотой пульса нет (относительная тахикардия). АД в пределах нормы или несколько снижено. Тяжелые нарушения гемодинамики отсутствуют.

 

Течение заболевания может осложнить миокардит легкого или сред- нетяжелого течения. Полиневрит возникает редко. Иногда выявляют мононеврит в виде пареза мягкого нёба. Протекают эти осложнения в основном благоприятно, последствий не оставляют.

 

Тяжелое течение дифтерии может встречаться и при локализованной форме, но чаще — при распространенной и комбинированной. Для него характерно острое начало, высокая температура в первые дни или же даже часы болезни, в дальнейшем на фоне ухудшения состояния возможно ее снижение до субфебрильной или даже нормальной (то есть имеет место несоответствие тяжести состояния высоте температуры). Больные жалуются на головную боль, ломоту в мышцах и суставах, затруднение дыхания, в том числе и носового, беспокойный сон, рвоту, может возникать внезапная боль в животе. И при таком течении болезни боль в горле нередко отступает на второй план, больных больше беспокоят «ощущение комка в горле», затрудненное глотание. Обращают на себя внимание выраженная бледность кожи, цианоз губ, носогубного треугольника, ногтевых фаланг. Тоны сердца глухие, тахикардия, иногда выраженная аритмия, брадикардия или даже эмбрио- кардия за счет нарушения проводимости (уже в 1-ю неделю болезни). Даже при небольшой физической нагрузке возникает одышка, постепенно исчезающая в покое. Может появляться отек на шее различной распространенности (от подчелюстной области до ключиц). Это довольно грозный, но не обязательный признак тяжелого токсикоза, требующий самых активных лечебных мероприятий. Увеличиваются зад- нешейные и подчелюстные лимфатические узлы, пропальпировать которые не удается, если одновременно возникает отек подчелюстной и шейной клетчатки.

 

При осмотре миндалин и глотки определяют цианоз, резко выраженный отек, умеренную гиперемию, но обычно отек и цианоз преобладают над гиперемией. Нередко слизистую оболочку осмотреть не удается, так как она сплошь покрыта грязно-серым налетом, миндалины смыкаются, не позволяя детально осмотреть глотку, голосовые связки, гортань.

 

Заболевание быстро прогрессирует. Снижается АД, одышка сохраняется и в покое. Вследствие поражения диафрагмы может возникать парадоксальный тип дыхания, свидетельствующий о нарастающей дыхательной недостаточности с прогрессирующей гипоксемией. Нередко развивается ранний миокардит с нарушениями проводимости и сердечного ритма, явлениями недостаточности кровообращения, застоем в нижних отделах легких. На слизистой оболочке мягкого и твердого нёба могут появиться геморрагии, а налет приобретает черный цвет, что является грозным признаком, свидетельствующим о развитии ДВС-синдрома. Иногда присоединяется поражение почек, вплоть до острой почечной недостаточности. Полиневрит развивается уже в конце 1-й недели болезни. При этом возникают расстройства чувствительности и двигательной функции отдельных мышц (чаще конечностей) или тотальное поражение. Возможно поражение ЦНС (отек, геморрагии), что приводит к развитию комы.

 

Для гипертоксической дифтерии характерны такие же признаки, как и описанные выше, но нарастают они крайне бурно, с развитием инфекционно-токсического шока и возможным смертельным исходом уже в 1-е—3-й сутки от начала заболевания.

 

В отдельных случаях при таком течении дифтерии развитие местных изменений на миндалинах и в носоглотке может значительно отставать от общетоксических, что существенно затрудняет диагностику, особенно у пожилых людей.

 

Геморрагическая дифтерия характеризуется ранним развитием ДВС-синдрома (обычно на фоне ИТШ), что проявляется множественными кровоизлияниями на коже, геморрагическим пропитыванием налетов, подкожной клетчатки в зоне отека шеи.

 

При прогнозировании исходов таких состояний следует учитывать скорость нарастания симптомов: чем она быстрее, тем тяжелее течение, хуже прогноз и активнее должны проводиться лечебные мероприятия.

 

Ларингеальная дифтерия (дифтерийный ларинготрахеит, дифтерийный круп).

 

 Как самостоятельная форма встречается редко, обычно бывает в сочетании с дифтерией миндалин и (или) назофарин- геальной дифтерией. Бывает локализованной (поражается только гортань) и распространенной (кроме гортани поражаются трахея и даже бронхи).

При ларингеальной дифтерии (дифтерийном ларинготрахеите) общеинтоксикационный синдром, обусловленный действием токсина, выражен относительно нерезко, благодаря более слабому, чем при дифтерии миндалин и дифтерийном назофарингите, всасыванию токсина. Однако тяжесть состояния обусловлена развитием выраженной гипоксии вследствие нарушения проходимости дыхательных путей, об- турации их пленками. Чем ниже опускается процесс (в бронхи и даже бронхиолы), тем тяжелее выражены признаки дыхательной недостаточности, вплоть до асфиксии.

 

Дифтерия гортани у взрослых протекает легче, чем у детей, что связано с анатомическими особенностями — большей шириной просвета гортани и значительно большим расстоянием между миндалинами. Поэтому классическая триада крупа, характерная для детей, — сиплый голос, грубый лающий кашель и шумное стенотическое дыхание — может отсутствовать у взрослых.

 

Дифтерийный круп в своем развитии проходит последовательно 3 стадии:

—        1-я стадия — катаральная, когда при ларингоскопии выявляют только отек и гиперемию слизистой оболочки. В этой стадии общее состояние нарушено мало (общая слабость, недомогание, отсутствие аппетита), температура тела субфебрильная, все симптомы нарастают постепенно. Через несколько часов появляются влажный кашель, осиплость голоса, через 1—2 сут кашель становится лающим (у врослых не всегда);

—        2-я стадия — стенотическая, наступает через 2—3 сут. Возникает затруднение дыхания при вдохе, оно становится шумным (не всегда), появляется втяжение межреберных промежутков при дыхании. Голос афоничен, кашель — беззвучен. Больные беспокойны, мечутся в постели. Нарастает цианоз губ, кончика носа, пальцев. Тоны сердца приглушены, выявляется склонность к тахикардии. АД может несколько снижаться. Длительность этого периода — от нескольких часов до 2—3 сут;

—        3-я стадия — асфиксическая, характеризуется нарастающими признаками дыхательной недостаточности: дыхание частое, поверхностное, аритмичное, нарастает цианоз. Больные стараются занять более удобное положение, но сил на это уже нет. Пульс частый, аритмичный, АД падает. От резкой гипоксии страдает прежде всего ЦНС, что проявляется спутанностью, а затем и потерей сознания, судорогами, на фоне которых наступает смерть.

 

В том случае, если поражается все трахеобронхиальное дерево, симптомы могут нарастать очень быстро, и от момента появления первых признаков заболевания до смерти от асфиксии проходит не более 2—3 сут. Особую угрозу представляет наличие пленок в трахее: двигательное беспокойство больного, кашель способствуют отделению пленок, которые могут, «сев» на бифуркацию трахеи, вызвать моментальную обтурацию дыхательных путей и внезапную смерть.

 

Вероятность внезапной асфиксии у больных с дифтерийным ларин- готрахеитом обусловливает необходимость постоянного контроля за их состоянием, желательно в отделении реанимации. Все больные с дифтерийным крупом, независимо от его стадии, должны рассматриваться как тяжелобольные, особенно при позднем поступлении в стационар.

 

Дифтерия переднего отдела носа встречается достаточно редко и может протекать в локализованной (когда поражается только слизистая оболочка носовых ходов) или распространенной форме.

 

По характеру местного процесса выделяют:

—        катаральную форму, которая характеризуется затрудненным носовым дыханием, необильным серозно-слизистым отделяемым из носа. Температура при этом, как правило, нормальная, общее состояние почти не нарушено. При риноскопии выявляют отечность и нерезкую гиперемию слизистой оболочки передних носовых ходов;

—        катарально-язвенную форму, при которой, кроме затрудненного носового дыхания, появляется серозно-кровянистое, кровянисто-гнойное отделяемое из носа. Может повышаться температура, возникают несильная головная боль, слабость. При риноскопии на фоне отека и цианоза слизистой оболочки носовых ходов обнаруживают поверхностные кровоточащие эрозии и корочки. Такие же эрозии, корочки можно обнаружить на коже у входа в носовые ходы. Циркуляторные расстройства отсутствуют;

—        пленчатую форму, характеризующуюся более выраженной интоксикацией: температура может достигать 38—38,5 °С, но держится она непостоянно. Носовое дыхание резко нарушено, отделяемое скудное. При риноскопии видны сероватые пленки сплошь или в виде участков покрывающие отечную цианотичную слизистую оболочку носовых ходов.

 

Для всех этих форм характерно то, что при отсутствии лечения процесс может протекать длительно, приобретая рецидивирующее течение. Поражаться может один носовой ход или оба. Тем не менее, локализованную форму, протекающую с катаральными, катарально-язвен- ными или пленчатыми изменениями на слизистой оболочке носовых ходов, по тяжести течения расценивают обычно как легкую.

 

Распространенная форма протекает тяжелее. В этом случае кроме слизистой оболочки носовых ходов процесс может захватывать слизистую оболочку гайморовых пазух, где появляется фибринозный налет. Распознать эту очень редко встречающуюся форму чрезвычайно трудно. Заподозрить ее можно, если при клинике гайморита выявляются характерные дифтерические наложения в носовых ходах. Токсикоз обычно умеренный, циркуляторные расстройства отсутствуют. Но иногда токсикоз может быть выражен значительно: появляются отеки подкожной клетчатки под глазами, в области щек и даже шеи, выражены слабость, головная боль, температура тела может повышаться до 39 "С и выше. В большинстве случаев тяжесть течения распространенной формы обусловлена тем, что процесс приобретает не только распространенный, но и комбинированный характер, чаще всего сочетаясь с дифтерийным фарингитом. Токсикоз при этом дает основание говорить о среднетяжелом и даже тяжелом течении.

 

Дифтерия другой локализации (глаз, кожи, наружных половых органов) почти всегда вторична. При изолированном процессе она протекает обычно легко, практически не сопровождаясь токсикозом. Но если типичные местные изменения (фибринозный налет, под которым при его снятии обнажается кровоточащая поверхность) сопровождаются увеличением регионарных лимфатических узлов, отеком подкожной окружающей клетчатки, то всегда имеются и отчетливые общетоксические проявления, позволяющие расценивать такое течение даже как тяжелое.

 

Комбинированная форма. Наиболее часто встречаются такие варианты:

—        дифтерия миндалин и дифтерийный фарингит;

—        дифтерия миндалин и передних отделов носа;

—        дифтерия миндалин и ларингеальная дифтерия.

Для комбинированной формы дифтерии характерно:

—        более быстрое нарастание клинических симптомов и их динамика;

—        больший полиморфизм клинических проявлений, отражающий распространенность процесса;

—        значительно выраженный токсикоз.

Комбинированную форму дифтерии по тяжести течения расценивают на порядок выше, чем каждую изолированную той же локализации.

 

Следует помнить об атипичном течении дифтерии.

У привитых течение дифтерии имеет следующие особенности:

—        процесс, как правило, локализованный (обычно поражаются нёбные миндалины), тенденция к распространению обычно отсутствует;

—        миндалины гипертрофированы, умеренно отечны, налеты чаще отсутствуют или приобретают вид штрихов, островков, редко — нежных пленок, которые легко снимаются, не оставляя после себя кровоточащей поверхности;

—        боль в горле незначительная;

—        температура тела нормальная или незначительно повышена;

—        состояние больных часто не нарушено, общая интоксикация выражена слабо.

 

У привитых дифтерия может быть заподозрена лишь в очаге, в остальных случаях диагноз устанавливают только после получения результатов бактериологических посевов или ретроспективно — по результатам серологических исследований. Заболеть дифтерией можно уже через 1—1,5 года после прививки, но у привитых лиц дифтерия протекает легко и практически не дает тяжелых осложнений. Но это касается лишь тех, кто был привит правильно, с соблюдением графика прививок, качественной вакциной. Неправильно проведенная или частичная вакцинация не гарантирует от тяжелого течения дифтерии с осложнениями.

 

У лиц с удаленными миндалинами течение дифтерии характеризуется:

—        острым началом;

—        высокой температурой;

—        быстро развивающимся затруднением дыхания (носового);

—        увеличением заднешейных лимфатических узлов;

—        болью в горле с иррадиацией в уши;

—        отеком и гиперемией слизистой оболочки задней стенки глотки.

 

Лишь при задней риноскопии у таких больных обнаруживают фибринозные наложения на носоглоточной миндалине, поэтому без помощи отоларинголога дифтерию у них обычно не диагностируют.

 

 

 

К содержанию книги: Инфекционные и паразитарные болезни

 

 

Последние добавления:

 

Гипотезы о расширении Земли

 

ВЛАДИМИРО-СУЗДАЛЬСКАЯ РУСЬ

 

ВНЕШНЯЯ ПОЛИТИКА ДРЕВНЕЙ РУСИ

 

Владимир Мономах

 

Летописи Древней и Средневековой Руси

 

Бояре и служилые люди Московской Руси 14—17 веков