Протозойные заболевания

Смотрите также:

Медицинская библиотека

Медицинская энциклопедия

Биология

Медицинский справочник

Судебная медицина

Физиология человека

Внутренние болезни

Уход за больными

Внутренние болезни

Болезни желудка и кишечника

Болезни кровообращения

Болезни нервной системы

Микро-биология

Палео-патология – болезни древних людей

Общая биология

Лечебное питание

Лекарственные растения

История медицины. Сорокина

Марчукова. Медицина в зеркале истории

Биографии врачей и биологов

Пособие по биологии

Методы диагностики.

Общеклинические методы. Изменения в общем анализе крови определяются формой болезни (кишечный или вне- кишечный амебиаз), наличием и характером осложнений, тяжестью течения.

При амебной дизентерии с непрерывно прогрессирующим течением возможно появление лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом, увеличенной СОЭ, возможна анемия (иногда значительная).

При амебных абсцессах значительнее выражены лейкоцитоз, нейтрофилез, резко увеличена СОЭ.

В моче особых изменений нет, за исключением случаев тяжелого течения амебных абсцессов, когда появляются признаки токсической нефропатии.

При копроскопии обнаруживают свежие эритроциты, эозинофилы, кристаллы Шарко—Лейдена и амебы.

Биохимические методы. Функция печени при всех вариантах течения амебиаза нарушена мало, поэтому такие показатели, как уровень билирубина, активность ферментов цитолиза, обычно остаются в пределах нормы. При тяжелом течении наблюдается уменьшение общего количества белка в сыворотке крови, возможно небольшое повышение активности АлАТ, АсАТ.

Специфическая диагностика. В распознавании амебиаза важнейшая роль принадлежит паразитологическим методам — выявление простейших, их идентификация. Производят исследования различными способами, каждый из них имеет свои достоинства и недостатки.

Протозооскопия нативных мазков из исследуемого материала — наиболее простой и доступный метод.

При этом на предметных стеклах из исследуемого материала (фекалии, содержимое язв, взятое при ректороманоскопии) готовят 2 мазка. К одному из них добавляют каплю изотонического раствора натрия хлорида (в этом мазке можно выявить особенности структуры и движения обнаруженных амеб), к другому — каплю раствора Люголя (можно определить особенности строения цист). Мазки накрывают покровным стеклом и исследуют под микроскопом.

При применении этого метода очень важно, чтобы материал был свежим: он должен быть исследован не позднее чем через 15—25 мин после забора, поскольку вегетативные формы очень быстро теряют подвижность, округляются и даже подвергаются разрушению, что резко затрудняет их идентификацию. При невозможности произвести исследование через 15—25 мин материал можно поместить в специальный консервант (Барроуза, Турдыева и др.), где вегетативные формы длительное время сохраняются, хотя и в обездвиженном состоянии.

Паразитологическое исследование с идентификацией вегетативных форм и цист требует определенных навыков, поскольку в кишечнике человека могут обитать различные непатогенные амебы (5 видов). Дифференциально-диагностические признаки их (вегетативных форм и цист) представлены в табл. 41 и 42.

Протозооскопия мазков, окрашенных железным гематоксилином по Ганденгайну (постоянные препараты), хотя и является достаточно трудоемким методом, но позволяет сохранить особенности структуры ядра, оболочки и цитоплазмы амеб.

Культивирование амеб — дополнительный метод, чаще его используют при проведении научных исследований, для получения диагно- стикумов, применяемых для иммунодиагностики амебиаза. Для культивирования предложены среды, на которых выращивают простейших с бактериями (среды Павловой, Бека и др.) и без бактериальные (аксе- ничные). Этот метод не позволяет проводить дифференциальную диагностику между просветным и инвазивным амебиазом.

При наличии экспериментальной базы можно использовать биологической метод диагностики, основанный на ректальном заражении исследуемым материалом котят, кроликов, морских свинок и последующим выявлением возбудителя в кишечном содержимом этих животных.

Серологические методы особую ценность приобретают при наличии амебных абсцессов, особенно в тех случаях, когда кишечные проявления отсутствуют и паразитологические методы оказываются неинформативными. Высокочувствительна РИФ, которая ставится с диагности- кумом из культуры дизентерийной амебы, выращенной на аксеничных средах. Диагностический титр — не ниже 1:80, но обязательна постановка реакции в динамике. При амебных абсцессах РИФ положительна почти в 100% случаев. Периоды обострений и ремиссий сказываются на результатах (высоте титров антител), что может затруднять их интерпретацию. Наиболее чувствительными считаются РЭМА и РНГА, которые становятся положительными со 2—3-й недели болезни. Неин- вазивный амебиаз не сопровождается появлением специфических антител.

Дополнительные методы диагностики.

Ректороманоскопия — один из наиболее информативных методов распознавания амебной дизентерии

Характерным является наличие глубоких язв с подрытыми краями, располагающихся на неизмененной слизистой оболочке. При хроническом течении можно обнаружить язвы на разных стадиях развития — свежие, рубцующиеся. Однако следует помнить, что такая типичная картина в дистальном отделе кишечника (прямая и сигмовидная кишка) может отсутствовать даже при наличии явных клинических проявлений амебиаза, поскольку процесс может располагаться вне пределов досягаемости ректоскопа. Кроме того, в отдельных случаях при тяжелом течении и частых рецидивах процесс может носить диффузный характер, когда слизистая оболочка сплошь покрывается язвами, между которыми бывает трудно выявить непораженный участок, то же бывает при кишечной микст-патологии.

В распознавании амебных абсцессов любой локализации важную роль играют УЗИ, КТ, рентгенография (особенно при абсцессе печени, когда можно выявить выбухание в плевральную полость со стороны печени, при амебных поражениях легких), инфракрасная термография.

При амебном абсцессе печени иногда прибегают к его пункции, получение характерной густой вида шоколадного сиропа жидкости позволяет верифицировать диагноз, несмотря на отсутствие возбудителей. Но решиться на такую процедуру непросто, поскольку врач, производящий ее, должен быть уверен, что это не эхинококкоз, альвеококкоз, гнойный процесс. Гистологическому исследованию подвергают материал, взятый на границе абсцесса и здоровой ткани при операции, там можно обнаружить гистолитическую амебу.

Критерии диагноза. Думать о наличии у больного амебной дизентерии можно при наличии следующих признаков:

            сооответствующий эпидемиологический анамнез (пребывание в регионах, эндемичных по амебиазу, и прежде всего в тропиках и субтропиках);

            гемоколит с тенденцией к рецидивирующему течению;

            несоответствие степени токсикоза выраженности гемоколитичес- кого синдрома, особенно в начальный период болезни (токсикоз выражен слабее, за исключением молниеносной формы);

            локализация боли в правой подвздошной области;

            отсутствие спазма сигмовидной кишки и тенезмов;

            примесь слизи и крови в кале в виде «малинового желе»;

            при ректороманоскопии выявляют глубокие язвы на неизмененной слизистой оболочке.

Диагноз, тем не менее, считается достоверным только при обнаружении гематофагов в фекалиях или содержимом язв, взятом при ректороманоскопии.

О возможности развития амебного абсцесса печени свидетельствуют:

            пребывание в эндемичном по амебиазу регионе;

            указание на наличие эпизода заболевания с типичной для амебной дизентерии клиникой (особую ценность этот признак приобретает, если амебная дизентерия была подтверждена выявлением эритро- фагов);

            боль в правом подреберье различной интенсивности;

            увеличение правой (преимущественно) доли печени;

            преимущественное распространение абсцесса по мере его роста в сторону диафрагмы, деформация купола диафрагмы (вдавление) при наличии крупного абсцесса;

            относительно удовлетворительное состояние больного, если не наступает осложнение (прорыв абсцесса, его инфицирование бактериальной флорой);

            характерный вид пунктата («шоколадный сироп»).

Диагноз подтверждают главным образом серологическими методами.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальная диагностика при амебиазе затруднена тем, что клиническая симптоматика определяется локализацией патологического процесса, длительностью и тяжестью течения заболевания, наличием и характером осложнений. Все это делает клинические проявления пестрыми, полиморфными, не отличающимися высокой степенью специфичности. Именно поэтому в неэндемичных регионах амебиаз прижизненно диагностируют редко, особенно относительно благоприятно протекающие формы. Частое сочетание с кишечными инфекциями и паразитозами еще больше затрудняет выявление больных амебиазом.

Начальные проявления кишечного амебиаза у большинства больных, особенно в неэндемичных регионах, не слишком их беспокоят, тем более, что интоксикация длительное время может отсутствовать, а боль сначала бывает весьма умеренной (исключение — молниеносные формы).

Появляющаяся в дальнейшем более упорная боль, иногда даже с те- незмами (при тотальном поражении кишечника), наличие слизи и крови в кале заставляют думать прежде всего о шигеллезе. Отличают шигеллез:

            преимущественно острое начало;

            наличие интоксикационного синдрома, коррелирующего с тяжестью течения и выраженностью диарейного синдрома с первых дней;

            локализация боли, чаще схваткообразной, в левой подвздошной области; с первых же дней болезни нередко появляются тенезмы;

            выявляемый с первых дней спазм сигмовидной кишки;

            слизь в кале содержит эритроциты и лейкоциты (нейтрофилы) в большом количестве, за счет чего она становится мутной, непрозрачной;

            при ректороманоскопии выявляют резкий спазм сигмовидной кишки, множественные геморрагии, эрозии, поверхностные язвы на диффузно гиперемированной отечной слизистой оболочке;

            преимущественно острое течение, даже без лечения симптомы заболевания постепенно стихают, хронизации не наступает.

Однако возможность сочетания амебной дизентерии и шигеллеза с появлением дополнительных симптомов, присущих шигеллезу, требует от врача особого внимания при сборе анамнеза, когда уточняется очередность появления отдельных симптомов, их выраженность и т.д.

Протозоологические исследования необходимо сочетать с бактериологическими всегда, когда имеются клинические признаки дистального колита.

С рецидивирующим течением и гемоколитом может протекать ба- лантидиаз — протозойное заболевание, вызываемое инфузорией Ва- lantidium coli. При проведении дифференциальной диагностики с этим протозоозом следует учитывать такие особенности балантидиаза:

            человек заражается преимущественно от свиней, что определяет эпидемиологические особенности болезни;

            для клинически выраженных форм характерна интоксикация, коррелирующая с тяжестью течения и выраженностью синдрома гемоколита;

            стул жидкий, обильный с примесью слизи, крови, гноя;

            при ректороманоскопии обнаруживают диффузное поражение кишки, отек слизистой оболочки с фибринозными налетами;

            в кишечном содержимом выявляют балантидии.

С синдромом гемоколита протекает кишечный шистосомоз, вызываемый тропическим гельминтом Schistosoma mansoni. Зоны распространения этого гельминтоза и амебиаза сходны. Отличия кишечного шистосомоза:

            кишечной стадии предшествует период аллергических и общетоксических реакций длительностью до 1,5—2 мес;

            возникающий в стадии развившейся инвазии гемоколит сопровождается интоксикацией, чередованием запоров и поносов, похуданием;

            при ректороманоскопии выявляют диффузную гиперемию и отек слизистой оболочки кишки, язвы, полипы, свищи;

            лейкоцитоз с эозинофилией;

            в фекалиях обнаруживают яйца шистосом.

Боль в животе, периодические послабления стула, кровь в кале, главным образом выявляемая при его микроскопии, требуют иногда проведения дифференциального диагноза и с другими гельминтоза- ми (трихоцефалез, гименолепидоз, стронгилоидоз и др.). Решают вопрос паразитологические исследования (гельминтологические и протозоологические). Всегда следует помнить о частом сочетании амебиаза с гельминтозами.

При рецидивирующей амебной дизентерии возникают симптомы, аналогичные неспецифическому язвенному колиту (чередование периодов обострений и ремиссий, похудание, наличие интоксикационного синдрома, гемоколит). Основные отличия неспецифического язвенного колита:

            отсутствие эпидемиологического анамнеза, свойственного амебиазу;

            рано развивающийся интоксикационный синдром;

            уже с самого начала стул приобретает характерный вид мясных помоев;

            при ректороманоскопии находят диффузное эрозивно-геморра- гическое поражение слизистой оболочки кишки, отчетливую контактную ее кровоточивость;

            при ирригоскопии выявляют потерю гаустрации и зазубренность контуров слизистой оболочки кишки, симптом «медовых сот».

Но неспецифический язвенный колит может сочетаться с амебной дизентерией или быть ее последствием.

Гемоколитом могут сопровождаться опухоли кишечника, при которых клиническая картина (боль, выраженность гемоколита, интоксикации) будет зависеть от размера опухоли, ее локализации, стадии роста. В этих случаях вопрос о диагнозе решается на основании комплексного исследования — ректороманоскопия, ирригоскопия, паразитологи- ческие методы. Не характерно для опухолей наличие в кале слизи, имеющей вид "малинового желе".

Определенные трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики между амебным абсцессом печени и такими заболеваниями, как эхинококкоз печени, гепатокарцинома, бактериальный абсцесс печени.

Как и амебный абсцесс печени, эхинококковая киста располагается преимущественно в правой доле, хотя чаще, чем при амебном поражении, бывает и другая локализация; развивается эхинококк тоже постепенно, его рост тоже может сопровождаться болью в правой половине грудной клетки. Тем не менее, существуют некоторые различия, на которые следует обращать внимание при сборе анамнеза и обследовании больного. Так, эхинококковую кисту помогают распознать:

            профессиональный анамнез (чаще болеют люди, деятельность которых связана с животноводством);

—в период ранних проявлений (миграция гельминта) возможно возникновение общетоксических и аллергических реакций (слабость, недомогание, повышение температуры, кожный зуд и даже зудящие ур- тикарные высыпания). Так как от момента этих проявлений до формирования эхинококкового пузыря могут проходить месяцы и даже годы, больной успевает забыть о таком эпизоде, поэтому при сборе анамнеза врач должен проявить особое внимание;

            при локализации пузыря в области ворот печени возможна желтуха;

            нередко выявляется значительная эозинофилия в крови;

            округлая эхинококковая тень может быть окружена кольцом обызвествления (эти особенности помогает установить УЗИ);

            положительная внутрикожная проба (реакция Каццони), но при ее оценке нужно помнить о возможности ложноположительных результатов;

            отрицательные РИФ и РНГА с амебными диагностикумами.

При малейшем подозрении на эхинококкоз от пункции пузыря необходимо отказаться из-за возможности диссеминации паразита.

Гепатокарциному от амебного абсцесса отличают:

            быстрый рост;

            нередко неправильная форма; наличие метастазов;

            отрицательные серологические реакции с амебным диагностику- мом.

Существенную помощь оказывают КТ, УЗИ, позволяющие уточнить особенности структуры и плотности опухолевидного образования.

Для бактериальных абсцессов в отличие от амебных характерны:

            рано возникающие признаки общей интоксикации (слабость, высокая лихорадка, нередко гектического типа, пот);

            гиперлейкоцитоз, резко увеличенная СОЭ;

            быстро прогрессирующие явления интоксикации, кахексия;

            в пунктатах — густое желто-зеленое зловонное содержимое;

            серологические реакции с амебным диагостикумом отрицательные.

Однако возможно проникновение бактериальной инфекции в уже сформировавшийся амебный абсцесс с дальнейшим развитием гнойного процесса в нем. В этом случае на фоне клиники такого абсцесса могут быть положительными серологические реакции с амебными диагностикумами, а при гистологическом исследовании иногда обнаруживают амебы.

При амебных абсцессах легкого приходится проводить дифференциальный диагноз с теми же заболеваниями, что и при абсцессах печени. Нередко абсцессы легкого и печени сочетаются. Определенные сложности могут возникнуть при локализации абсцесса в верхней доле легкого, в этом случае проводится дифференциальный диагноз с туберкулезом (кавернозным). Существенную помощь может оказать выявле: ние микобактерий туберкулеза в мокроте, положительная проба с туберкулином, отрицательные серологические реакции с амебным диаг- ностикумом.

К содержанию книги: Инфекционные и паразитарные болезни