Оглавление

 


ЭНЦИКЛОПЕДИЯ ТРАДИЦИОННОЙ И НЕТРАДИЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ.

 

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ


ИСТЕРИЯ

Термин "истерия" происходит от греческого слова "hystera" --"матка", что говорит о представлении врачей древности о связи истерии с маткой и ее блуждании в организме.

Более научный подход к истерии начался в середине XIX века.

И. П. Павлов считал, что в основе истерии лежит слабость нервной системы, главным образом коры, и преобладание подкорковой деятельности над корковой. В настоящее время под истерией или истерическим неврозом понимают заболевание, вызванное действием психической травмы, в результате которой возникает механизм "бегства в болезнь" или условной желательности болезненного симптома.

Врачами давно замечена особенность истерических реакций, заключающихся в том, что истерический симптом является желательным , дающим определенные житейские выгоды для больного -- либо уход от невыносимой действительности, либо выход из тяжелой ситуации. И.П. Павлов считал, что временное нарушение функции под воздействием психотравмирующего агента у человека, склонного к истерии и дающего этому человеку ту или иную выгоду в данной ситуации, может закрепиться по механизму образования условного рефлекса. Это лежит в основе истерической фиксации болезненного симптома.

Диагностика

По механизму условного рефлекса ранее симулирующийся симптом затем может перейти в истерический симптом с нарушением функции того или другого органа.

Примером может служить хромота или дрожание руки у человека которого должны призвать в действующую армию. Постепенно это состояние автоматизируется и уже не может быть произвольно приспособлено больным и уже закрепляется и поддерживается по механизму "желательности" или "выгоде". При истерии симптомы поражают своей "рациональностью", возникает именно тот симптом, который в данных условиях "удобен" или "выгоден" для больного.

В мирное время неврозы у нас связаны главным образом с семейными, бытовыми или служебными конфликтами. При этом такие истерические симптомы как слепота, глухота, немота, паралич рук или ног, то есть симптомы, которые ограничивают возможность пользоваться благами жизни, не рациональны и встречаются редко. Чаще встречаются астенические симптомы, депрессивные и ипохондрические состояния, сердечно-сосудистые приступы, так как широкая известность симптома этих заболеваний способствует их имитации при истерии. Приятными, выгодными, желательными для больного могут оказаться различные заболевания или легкие ранения, избавляющие его от тех или иных неприятных обязанностей. И этот механизм является специфическим для истерии и отличает ее от других неистерических неврозов. При истерическом приступе необходимы "зрители". Когда их нет, то нет и истерических проявлений. Поэтому у Робинзона Крузо, даже если бы он был истероидным психопатом, на необитаемом острове не было зрителей, и истерия не могла возникнуть.

Механизм внушения довольно часто играет роль в возникновении истерических симптомов. Однако под влиянием внушения могут возникнуть не только истерические симптомы, но и явления помешательства, сверхценные идеи и т.д. Самовнушение играет большую роль в возникновении невроза ожидания и тех форм неврастении, при которых нарушаются функции внутренних органов.

 

 

Можно сказать, что если в возникновении внушенного или самовнушенного симптома участвует механизм "условной" "приятности" "желательности" болезненного симптома, то симптом этот истерический, если не участвует -- неистерический. Таким образом, возникновение симптома путем внушения или самовнушения еще не говорит о его истерической природе. Повышенная внушаемость не является чем-то специфическим для истерии. Она может быть и при других состояниях, например, при органических болезнях мозга, шизофрении. Типичны для истерии проявления повышенной эмоциональности, носящие характер театральности, демонстративности, нарочитости и обладающие чертами "приятности" или "выгодности" для больного. Психотравмирующие раздражители вызывающие истерический невроз, могут быть не столько интенсивными и сильными, сколько длительными. Но если к моменту действия раздражителя уже имелась патогенная ситуация, то это часто приводит к истерической реакции, т.е. "ложка к обеду". Легче всего истерия возникает у лиц художественного типа или у лиц, склонных к грезам, фантазиям, театральности, лживости, стремлении обратить на себя внимание окружающих. Эмоциональная жизнь этих людей капризно-неустойчивая, чувства поверхностные, привязанности неглубокие. Часто эти лица не достигают духовной зрелости, несмотря на возраст, суждения их противоречивы, фантазии необузданны. Их отрицательные черты, и прежде всего неестественность и фальшивость вскрываются, только постепенно. Каждый их поступок, каждый жест, движение рассчитаны на эффект, на зрителя. Вначале они забавны и интересны, но потом начинают утомлять и раздражать.

Симптомы и разновидности заболевания

Для истерии характерны -- разнообразие и изменчивость симптомов. Так как внушаемость больного повышена, то один симптом может быстро смениться другой реакцией, которая в данной ситуации для больного очень "кстати". Могут быть очень бурные эмоциональные реакции, вызванные незначительной фразой врача или другого лица. А склонность к вымыслам и фантазиям дает очень яркую окраску этим реакциям.

Очень интересны истерические припадки. Они могут быть столь разнообразны, что трудно себе вообразить.

Примером могут служить судорожные припадки, которые сопровождаются криками, плачем, имитацией криков животных, "словесным поносом", состоянием экстаза со стонами, "прорицанием будущего". Больные могут рвать на себе волосы, одежду, но при этом должны быть зрители, которые следили бы за этим.

Можно наблюдать приступ " большой истерии ". Это целое представление, спектакль, который состоит из нескольких актов.

Вначале развивается "эпилептоидный припадок", судороги, возможна "истерическая дуга", когда больной выгибается дугой, опираясь на затылок и пятки. Эта фаза переходит в фазу больших движений и клоунизма. Совершаются крупные размашистые движения, больные могут биться головой, руками, ногами. Затем может развиться акт "страстных поз", когда лицо больного, его поза, движения, выражают гнев, ужас, экстаз.

Далее следует фаза галлюцинаторно-делириозных переживаний. Когда больной начинает плакать или смеяться, что-то шептать, прислушиваться, видеть "картины", что-то воспроизводить руками и т.д. Больные помнят свое представление, но не все могут пересказать. Припадки длятся от часа до нескольких часов, в зависимости от аудитории и ее заинтересованности.

Можно наблюдать индуцированные припадки, когда больные находятся в одной палате. Началась у одного -- почему бы мне не попробовать? В это время они отличаются обширным разнообразием "кто во что горазд".

Могут быть и " малые " истерические припадки. Они не сопровождаются падением. Чаще всего это плач, жалобы на дурноту, боли в области сердца, сердцебиение, спазм в области горла, затруднение дыхания. Лицо может краснеть или бледнеть. Пульс хорошего наполнения, ритмичный. Больные могут воспроизводить руками какие-то движения, обычно беспорядочные, но могут и оставаться неподвижными какое-то время. Могут наблюдаться приступы истерической спячки (припадки летаргии), которые могут повторяться несколько раз в день. Таких больных не удается разбудить естественными, обычными приемами. Длительные состояния истерической спячки является истерическим ступором.

Истерические припадки необходимо отличать от припадков эпилепсии, при которых нет зрителей, больной в тяжелом состоянии может прикусить себе язык, лицо становится багрово-синим, возможны непроизвольные мочеиспускание и дефекация. При припадках истерии должны быть зрители, если их нет, то и припадок быстро заканчивается. Эти зрители очень желательны данному больному и вся эта демонстрация для них. При истерическом припадке больной упадет либо на кровать, диван или кресло, он успеет красиво и удобно это сделать, театрально. А вот при эпилептическом припадке -- "где стоял, там и упал". Наблюдаются так же часто ритмичные сокращение мышц лица и резкое "зажатие" большого пальца в кулаках. Это является одним из характерных признаков эпилептического припадка и отличает его от симулятивных и истерических. После приступа у больных страдающих эпилепсией наблюдается глубокий сон, а у "истериков" -- "встал, отряхнулся и пошел".

При истерии могут наблюдаться двигательные расстройства, которые проявляются параличами и парезами -- контрактурами, иногда с причудливыми размашистыми движениями -- гиперкинезами.

Истерические параличи и контрактуры обычно поражают часть тела, соответствующую общепринятому делению (руку, ногу, кисть, стопу, и т.д.), часто резко ограничивая поражение по линии сустава. Чаще всего наблюдаются параличи мышц конечностей. Может страдать одна рука или одна нога, обе руки или одна рука и одна нога на одной половине тела, или все конечности разом. Параличи мышц языка, шеи, и других групп мышц встречается редко.

Истерические контрактуры чаще всего поражают мышцы конечностей шеи (истерическая кривошея) или туловища. Они могут фиксировать тело в очень вычурных позах, которые не наблюдались при органических поражениях. Если при истинных параличах и контрактурах наблюдается угашение рефлексов и снижение тонуса мышц (усыхание конечности), то при истерических параличах и контрактурах этого не наблюдается. Рефлексы остаются живыми, а тонус мышц хорошим. Истерические нарушения движения проходят во время сна или в экстремальных условиях. Примером может служить случай с одной больной, которая "сидела несколько лет, а во время пожара вскочила, да еще вытащила за собой сундук со своими дорогими вещами, который не могли поднять два дюжих молодца". Или другая больная, которая так же лежала обездвиженная несколько лет, ее кормили с ложечки, но по ночам она ходила есть на кухню, а домашние удивлялись, куда пропадали самые лучшие и лакомые кусочки, но она была вне подозрений, так как страдала параличом всех четырех конечностей.

У больных с истерическими нарушениями движений (параличами, парезами) нет характерной позы истинно парализованных людей, конечности у них волочатся и болтаются как привязанные протезы, и нога поражается тяжелее, чем рука, так как рукой им необходимо есть или за что-то хвататься. Кроме того у больных истерией не поражаются мышцы лица и языка, как у больных с параличем, они им просто очень нужны.

При истерии также наблюдаются расстройства чувствительности, которые выражаются в снижении болевой чувствительности или в ее повышении, истерическими болями. Распространение участков нарушения чувствительности не соответствует областям иннервации чувствительных нервных корешков, а связано с представлением о распределении функций.

В связи с этим чаще всего эти анестезии имеют форму геометрических фигур или по типу перчатки, чулка, штанов, куртки, или четкой половины тела с границей по средней линии. Но если больной узнает о правильных участках иннервации, то участки анестезий изменяются.

Истерические боли могут носить самый различный характер и иметь разнообразную, подчас самую немыслимую локализацию (например, ограниченный участок на голове, как от вбитого гвоздя). Часто боли могут локализоваться там, где раньше у больного было повреждение. Истерические боли очень трудно отграничить от физических. Можно дать больному анальгин, не посвящая его в это. Психогенные боли останутся, тогда как физическая боль уменьшится. Если больному внушить, что боли будут уменьшаться от определенного "лекарства" и давать ему подкрашенную воду, то это "лекарство" будет на него действовать. Этим и отличается психогенные боли от физических.

При истерии могут наблюдаться расстройства вегетативных функций, которые чрезвычайно разнообразны. К описываемой форме относятся спазмы мускулатуры пищевода, которые вызывают "истерический комок", подкатывающий к горлу, может наблюдаться затруднение в прохождении пищи по пищеводу.

Истерическая рвота может быть резкой, единичной и возникать во время определенных ситуаций, но может быть и частой и имитировать непроходимость пищи. Чаще всего рвота возникает сразу после приема пищи или при попытке ее приема. При этом наличие "зрителей" просто необходимо, кроме того мотив "приятности" или "выгодности" ситуации. Иногда встречаются картины псевдоаппендицита, вздутия живота, одышки. Одышка наблюдается разной: "дыхание гончей собаки" может сопровождаться звуками (свистящими, шипящими, клокочущими и т. д.). Может быть имитация бронхиальной астмы (псевдоастматические приступы), истерическая стенокардия, псевдоинфаркт. Наблюдаются приступы тахикардии и сердечно-сосудистые нарушения в виде обмороков. Они отличаются от "неврозов сердца" которые относятся к неврастении тем, что в их основе лежит механизм приятности или выгодности. Эти заболевания дают больному определенные житейские выгоды: избавление от пребывания в опасной ситуации, освобождение от работы, создание "положения" в семье. Отсюда демонстративность проявления болезни в присутствии заинтересованных лиц, театральность, наигранность в поведении и неожиданно быстрое "исцеление", когда необходимость в этих моментах отпадает.

Истерические расстройства органов чувств чаще всего выражаются в нарушении зрения и слуха.

Среди истерических расстройств зрения наблюдается концентрическое сужение полей зрения. Обычно оно двустороннее и может сочетаться с извращением цветоощущений. Важно заметить, что данное резко выраженное сужение полей зрения не мешает больным ориентироваться в пространстве.

Истерический амавроз -- полная истерическая слепота -- может быть как на один глаз, так и на оба. При полной истерической слепоте на один глаз бинокулярное зрение оказывается сохранным, так как больные при этом пользуются и "слепым" глазом. При полной истерической слепоте на оба глаза больные убеждены, что они "абсолютно ничего не видят", однако в действительности обнаруживается сохранность зрительных восприятий. Этим объясняется то, что данные больные при своей "слепоте" никогда не попадают в опасные для жизни условия.

Истерическая глухота чаще всего возникает в военное время и встречается чаще, чем истерическая слепота. Глухота может сочетаться с нарушением речи (немотой -- мутизмом) и возникает сурдомутизм. Часто при глухоте истерического происхождения наблюдается отсутствие или снижение чувствительности ушных раковин, чего в действительности быть не может. Люди с истерической глухотой прекрасно воспринимают речь, независимо от ее громкости и сложности. Главное -- информационное значение речи и направленность внимания. Таким образом "глухота" носит характер избирательного неслышания окружающего, вся информация, которая относится к "их особе" усваивается и соответственно обрабатывается.

Может наблюдаться истерическая афония (утрата звучности голоса) и истерический мезтизм (нарушение речи -- немота). В основе истерического мутизма лежит спазм голосовых связок. В отличие от органически обусловленной афонии, кашель у больных остается звучным, как и в случае с истерическим мутизмом.

Больные с истерическим мутизмом стараются и охотно общаются жестами или письменно. В отличие от больных с органической афазией, у больных с истерическим мутизмом сохранилось понимание устной речи, чтения, письма, но больные неохотно делали попытки говорить, предпочитая изъясняться письменно. Мутизм, вызванный психотравмирующим опытом, дает картину онемения языка, нарушения его движения во рту (медлительность), невозможность высунуть язык за пределы ротовой полости, а также нарушение чувствительности языка, зева, кожи вокруг рта и области трахеи. Истерический мутизм может сразу прекратиться и наступит выздоровление.

При истерии нередко можно наблюдать психические расстройства. И они весьма разнообразны. Это могут быть кратковременные галлюцинации с яркой эмоциональной окраской, театрально--драматическим характером переживаний. Обычно они отражают волнующее больного событие, его желание или опасение.

Истерические нарушения памяти чаще всего наступают в виде амнезии тех или иных событий прошлого, обычно непричинных для больного. Истерической амнезии может подвергаться тот или иной отрезок времени, связанный с совершением правонарушения. Как только "потеря памяти" перестает быть "приятной" или "выгодной", память возвращается. Этим избирательным системным характером расстройства памяти при истерии отмечаются органически обусловленные нарушение памяти.

К истерии относятся и различные фобии. Примером может служить некая семейная пара, муж, который утратил внимание к своей жене, стал более груб, нежели в молодые годы. В этот период жена перенесла тяжелую инфекцию, врачи сказали, что эта инфекция затронула нервную систему. Появился страх выходить одной на улицу, сердцебиение, обмороки. После того, как больную стали сопровождать (муж или кто--либо из домашних) закон "приятности" и завязался узелок по закону условного рефлекса, изменился ее "статус" в семье, усилились внимание и забота, постоянное присутствие близких. Фобия приобрела характер "условной приятности, выгодности" и закрепилась до того времени, пока муж не ушел. Разорвалась дуга рефлекса и больная практически выздоровела, найдя для себя более приятное занятие.

Истерическая астения характеризуется жалобами на повышенную усталость, упадок сил. В поведении нередко выступают черты демонстративности, театральности. Беспокоят тяжесть в голове, головные боли, вялость, сонливость. Эти же больные, когда не находятся в поле зрения врача или увлечены работой, которая сулит им моральные и материальные выгоды или когда находятся в центре внимания или события, повышенной утомляемости не испытывают. Истерическая астения обнаруживает избирательный, элективный характер и фактически является выражением самовнушенных представлений о наличии якобы повышенной утомляемости.

Истерические ипохондрии отличаются своей связью с психотравмирующей ситуацией, делающей представление о наличии тяжелого заболевания "условно приятным". Вернемся к примеру о некой семейной паре, описанной выше. Жена, побывав в больнице, уверилась в тяжести своего заболевания и вскоре прочла в выписке врача диагноз: "вегетативно--сосудистая дистония". Этот диагноз приобрел для нее "условно приятный" оттенок. И даже после того как рефлекторно--эмоциональная дуга разорвалась, в некоторых ситуациях она преподносит этот диагноз как нечто трагическое, неизлечимое, с горечью в голосе и на лице.

Могут также наблюдаться истерические сумеречные состояния как частная истерическая форма.

Истерические сумеречные состояния характеризуются резким сужением сознания с выключением реально существующей обстановки и заменой ее новой, желаемой. Поведение больных при этом носит очень выразительный, эмоциональный, театральный характер. Они как бы разыгрывают сцены, во время которых могут высказывать бредоподобные идеи и испытывать яркие сценические галлюцинации. Примером может служить мать, потерявшая ребенка. Во время сумеречного состояния она переживала сцены, связанные с уходом за ним, укладывала его спать, просила окружающих не шуметь. Или женщина - потерявшая мужа, все время переживала сцены их влюбленности, подготовки к свадьбе.

Под влиянием самовнушенных представлений на фоне суженного сознания могут возникнуть приступы истерической глоссопалии -- автоматической непроизвольной речи на несуществующем языке.

Истерические сумеречные состояния отличаются от сумеречных состояний при эпилепсии, органических заболеваниях, эффективно--шоковых состояниях тем, что они характеризуются театральностью, наигранностью, сценическим изображением новой, приятной для больного ситуации.

При этом больные легко вступают в контакт с окружающими, включая их в переживаемую ими обстановку. Если при этом им задают вопросы, то они отвечают нелепо но в плоскости вопроса, когда при других органических или психических заболеваниях (шизофрении) ответ звучит нелепо и не по теме.

Одной из форм истерических психозов является истерический ступор, который остро развивается в ответ на психическую травму и характеризуется общей неподвижностью и немотой. При этом выражение лица страдальческое, напряженное, на глазах слезы, на лице -- страх. Лицо покрасневшее (может бледное) зрачки расширены, взгляд устремлен в одну точку, пульс учащен.

Может наблюдаться псевдопостотонический ступор, который носит черты гротеска. Больные вялые, апатичные с застывшей напряженной мимикой. Речь скудная, часто немного сдержанная. В постели больные принимают вычурные позы, неопрятны, могут подражать животным в своем поведении, но все это носит демонстративный характер и отсутствует динамика болезни.

Истерия может принимать различное течение и длиться от нескольких минут, до нескольких лет, если больной продолжает пребывать в травмирующей обстановке. Прекращение действия психораздражителей и появление новых, которые говорят о том, что угроза благополучию больного миновала, приводят к снятию истерического симптома. Устранение истерического симптома может наступать в состоянии аффекта ("хватай сундук -- дом горит").

Психотерапия

Основными методами лечения истерии является психотерапия во всех ее разновидностях. С первых дней заболевания следует всячески укреплять соматическое состояние, обеспечить покой, отдых, общеукрепляющее лечение. Если больной возбужден, тревожен, ему назначают препараты валерианы, брома, транквилизаторы или малые дозы нейролептиков. При упорной бессоннице дают снотворное перед сном (чаще только в первые дни). Необходимо как можно раньше выяснить психотравмирующий фактор и попытаться если не устранить его, так хоть помочь больному найти рациональный выход из сложившейся ситуации. Можно в дальнейшем прибегнуть к методу косвенного внушения, назначения ему физиопроцедур и витаминотерапии. Попытаться внушить больному, что его состояние вызвано "бегством в болезнь", пустая трата времени, больной будет считать вас плохим специалистом и перестанет доверять вам. Он попытается сменить врача.

Больные истерией не отдают себе отчета в том, что болезненный симптом для них "приятен или выгоден". Они считают, что у них очень серьезное, требующее повышенного внимания и лечения заболевание.

Большую роль играет то, как строится терапевтическое лечение. Если больному сказать, что паралич возник у него как следствие испуга, то крах лечения обеспечен. Но если больному внушить, что это временное поражение и что под воздействием "новых и очень хороших" препаратов у него будет улучшение, то положительное воздействие не заставит себя ждать.

Иногда приводит к хорошим результатам переведение внимания больного на незначительную, неистерического происхождения болезнь и упорное игнорирование истерического симптома. Больной переключает свое внимание на другое заболевание и лечение пойдет более успешно.

Если тот или другой метод к данному больному неприменим или не даст эффекта, целесообразно прибегнуть к психотерапии -- лечению прямым или косвенным внушением наяву, в гипнотическом сне, при наличии истерических нарушений вегетативных функций -- к каузальной психотерапии. При лечении косвенным внушением применимы те или другие электропроцедуры, массаж, витаминотерапия. Можно применять внушение во сне. Но каждая процедура внушения должна проводиться уверенным голосом, иначе больной просто не поверит. Применение репрессивных методов лечения больных истерией недопустимы, т.к. больной еще больше "погрузится" в свою болезнь, а доверие к врачу исчезнет. Есть много методов суггестивной терапии и знать их должны специалисты обязательно, потому что каждый из нас может оказаться на положении больного, и доверие к врачу возрастает, если он с чуткостью и пониманием относится к больному, если он профессионал.

Нетрадиционные методы лечения

Больному необходимо назначить лечение травами, способствующими успокоению нервной системы (валериана, пустырник). Также назначают соли брома, мебриум, андоксин, малые дозы аминазина и резерпина.

Хороший эффект при лечении двигательных нарушений, мутизма, сурдомутизма оказывает применение амиталкофеиновых растормаживаний. Для этого вводят подкожно 1 мл 20% раствора кофеина и через 5 минут внутривенно вливают 3--6 мл свежеприготовленного раствора 5% раствора амитал--натрия от 3 до 6 мл. Во время проведения процедуры необходимо давать больному разъяснения, которые направлены на ликвидацию болезненных нарушений. Амитал--кофеиновые растормаживания применяют 5--10 сеансов. В этих же целях могут быть использованы внутривенные введения 30% раствора спирта 50--60 мл.

При затяжных истерических припадках вводят хлоралгидрат в клизме. Так же показаны хвойно -- солевые ванны.

При истерии целесообразно применять точечный массаж или иглорефлексотерапию, или посредством аппликации металлических пластин. В дальнейшем показан традиционный успокаивающий массаж.

При припадках применяют первый вариант тормозного метода: необходимо нанести очень сильное раздражение. Если припадок легкий, то достаточно надавливание пальцем в точки:

1. Бай-хуэй расположена на средней линии головы, в т. пересечения с линией, соединяющей верхние точки ушных раковин.
2. Инь-бай расположена на внутренней стороне I пальца стопы на 0,3 см от угла корня ногтя.
3. Жэнь-чжун расположена под носовой перегородкой в верхней трети вертикальной борозды верхней губы.
4. Хэ-гу расположена между I--II пястными костями ближе к середине II пястной кости в ямке.

При расстройстве зрения:

1. Хэ-гу (см. выше)
2. Цин-мин, находится на 0,3 см от внутреннего угла глаза. В этой точке соединяются все чудесные меридианы.
3. Сы-бай расположена на 1--1,2 см ниже средины нижнего края орбиты, под зрачком.

При расстройстве речи проводят интенсивное раздражение точек:

1. Цзя-че находится на один поперечный палец выше и кпереди угла нижней челюсти.
2. Ся-гуань расположена спереди и книзу от суставного отростка нижней челюсти, под дугой скуловой кости.
3. И-фэн расположена в углублении, сзади мочки уха, у заднего края ушной раковины, на одном уровне с отверстием наружного слухового прохода.

4. Фэн-чи расположена на 4 см ниже верхнего края затылочного бугра, под затылочным бугром.

При психомоторном возбуждении применяют второй вариант тормозного метода для точек:

1. Бай-хуэй (см. выше),
2. Жэнь-чжун (см.выше),
3. Фэ-чи (см. выше),

При истерическом плаче и тоске:

1. Жэнь-чжун (см. выше),
2. Цзя--че (см. выше),

Ранняя, активно проведенная терапия и психотерапия больных истерией позволяет купировать истерические симптомы до того, как они успеют зафиксироваться, что имеет важное значение для профилактики их затяжного течения и психопатизации личности.

Стоит помнить, что истерия - это болезнь со своеобразным течением и относиться к ней необходимо со всей ответственностью, вниманием и пониманием.

 

 






Оглавление