Острые пневмонии

Острое воспаление легких всегда вызывается какой-либо инфекцией — различными бактериями или вирусами. Издавна острые пневмонии разделяли на две основные группы: крупозная и очаговая пневмония. Эти виды пневмоний отличаются между собой по патологоаиатомическим изменениям, симптоматологии, течению и исходам. Введенные в лечебную практику антибиотики и сульфаниламидные препараты значительно изменили клинику этих заболеваний и во многом сгладили эти различия.

Возбудителями обоих видов пневмоний являются всевозможные бактерии: стрептококки, стафилококки, пневмококки и др., а также вирусы:  гриппозный, коревой и др.    Инфекция, как правило, попадает в легочную ткань вместе с воздухом при дыхании,   а   также  лимфогенным   и   гематогенным   путями.

Часто пневмонии возникают непосредственно после резкого охлаждения, являющегося фактором, понижающим сопротивляемость организма, при этом бактерии, постоянно обитающие на слизистой оболочке верхних дыхательных путей и бронхов, могут вызвать заболевание.

Предрасполагающими к заболеванию факторами, также понижающими сопротивляемость организма, могут быть переутомление, недостаточное питание, тяжелые психические переживания.

Между крупозной и очаговой пневмониями имеются определенные различия, на которых следует остановиться.

Крупозная пневмония

Крупозная пневмония называется также лобарной (долевой) пневмонией, потому что воспалительным процессом поражается целая доля легкого.

Воспалительный процесс развивается в легочных альвеолах и в ближайших мелких бронхах. Начавшись в виде небольшого очага, он быстро вскоре распространяется главным образом по лимфатическим путям на всю долю.

Симптомы и течение болезни. Хотя при крупозной пневмонии воспалительный процесс разыгрывается только в легких, при этом заболевании поражается весь организм в целом, нарушаются все его функции.

Токсины бактерий, продукты их распада и обмена веществ в воспалительной ткани отравляют весь организм, в первую очередь поражая центральную нервную и сердечно-сосудистую системы. Болезнь начинается с сильного озноба и быстрого повышения температуры до 39—40° и выше. Если не применять сульфаниламиды или антибиотики, то в течении всего лихорадочного периода температура тела остается высокой. С первого же дня наступают явления общей интоксикации: слабость, разбитость, потеря аппетита, головная боль. Лицо краснеет (гиперемировано), на губах и крыльях носа иногда выступает герпес, язык обложен, сознание часто затемнено, больной бредит.

Кроме вышеуказанных симптомов, одним из первых признаков крупозной пневмонии является резкая боль в пораженной части грудной клетки. Это бывает, когда очаг воспаления расположен не в глубине легкого, а прилегает в плевре. Часто воспаление переходит с легкого на плевру. Боль происходит вследствие раздражения нервных окончаний плевры патологическим процессом. При вдохе она усиливается. Поэтому крупозную пневмонию иногда называют плевропневмонией. Вскоре появляются кашель и одышка.

Кашель, вначале сухой, сильно беспокоит больного вследствие раздражения легочной ткани. Через сутки или 2—3 дня от начала заболевания появляется тягучая слизистая мокрота ржавого цвета, от примеси к ней сравнительно большого количества крови (эритроцитов).

Ржавый цвет мокроты, обусловленный распадом гемоглобина, настолько характерен для крупозной пневмонии, что по одному этому признаку иногда бывает можно поставить правильный диагноз.

Одышка возникает потому, что пораженная часть легкого выключается из дыхания и здоровой части приходится усиленно работать, чтобы доставить организму достаточное количество кислорода; одышка связана и с тем, что больной из-за боли дышит поверхностно, а потому и часто. Она может появиться и в связи с ослаблением сердечной деятельности.

В результате поражения сердечно-сосудистой системы тонус сосудов ослабевает, сосуды расширяются и артериальное давление значительно падает. Часто наблюдается ослабление сердечной мышцы. При крупозной пневмонии сердечная одышка нередко сочетается с легочной.

Пульс учащается, доходя до 120 и более ударов в минуту, отмечается его слабое наполнение. В случае сильного упадка сердечной деятельности появляется посинение губ, пальцев рук и ног (в результате венозного застоя крови).

При значительной интоксикации сердечно-сосудистой системы наступает коллапс, сопровождающийся резким упадком сердечно-сосудистой деятельности. Пульс едва прощупывается (нитевидный) или совершенно исчезает, появляются резкая бледность, цианоз, развивается значительная слабость, температура тела падает, выступает холодный пот, конечности холодеют. Во время коллапса больной может погибнуть.

В начале болезни, когда экссудат начинает накапливаться в альвеолах, и в конце болезни, когда он разжижается, рассасывается или выделяется с мокротой, при перкуссии легких выявляется притуплённый звук, а при аускультации во время глубокого вдоха выслушивается крепитация. Когда легочная ткань плотна и совершенно не содержит воздуха, при перкуссии определяется тупой звук, а при выслушивании •— бронхиальное дыхание. При крупозной пневмонии отмечается значительный лейкоцитоз' за счет увеличения нейтрофилов2, и количество лейкоцитов доходит до 20 000—30 000 в 1  мм3.

Аппетит у больного падает или совершенно исчезает вследствие высокой температуры тела и общего тяжелого состояния. Язык сухой и обложен серым налетом. Кишечник функционирует вяло; обычно бывает запор.

Моча выделяется в небольшом количестве, концентрированная, сгущенная, так как при высокой температуре происходит усиленное испарение с поверхности тела; кроме того, больной, находясь в тяжелом состоянии, пьет сравнительно немного.

Крупозная пневмония принадлежит к тем инфекционным болезням, которые имеют определенное, цикличное, течение. В нелеченных случаях острый лихорадочный период продолжается 5—7, а изредка 9—11 дней, после чего температура тела падает до нормы критически, т. е. в течение нескольких часов, сопровождаясь обильным потоотделением. Иногда же температура падает медленно, литически.

В типичных случаях после падения температуры тела начинается быстрое разрешение процесса и наступает полное выздоровление.

Течение болезни, а также исход ее во многих случаях зависят от того, применялись ли с лечебной целью сульфаниламиды и антибиотики. Эти препараты обрывают лихорадку (укорачивают лихорадочный период), оказывают благоприятное влияние на патологический процесс и улучшают общее состояние больного.

Благодаря применению сульфаниламидных препаратов и пенициллина летальность от крупозной пневмонии снизилась в несколько раз, и в настоящее время эта болезнь не является такой тяжелой и опасной, как прежде. В случаях, когда специфическая терапия не применяется, течение и исход болезни зависят прежде всего от состояния сердечно-сосудистой системы. Старики, страдающие склерозом сердца, часто погибают от крупозного воспаления легких, погибают от нее и молодые люди с больным сердцем, а также алкоголики. У истощенных, слабых больных, у стариков процесс обычно затягивается, возникают различные осложнения, особенно если не применяется соответствующая терапия. В затяжных случаях в пораженном легком может образоваться абсцесс или начаться гангрена.

Иногда полного рассасывания патологического процесса не происходит и в пораженном участке легкого начинает разрастаться соединительная (фиброзная) ткань, которая, уплотняясь, образует рубцы и стягивает легочную ткань (пневмосклероз).

Лечение и уход. Против крупозной пневмонии применяют эффективные средства, а именно сульфаниламидные препараты и антибиотики.

В тяжелых случаях пневмонии эти средства можно назначать и в больших дозах. Сульфаниламиды нужно давать в точно указанные сроки, чтобы организм все время был насыщен ими. Поэтому если больной спит, то для приема сульфаниламидного препарата его необходимо разбудить.

Теперь стали вырабатываться сульфаниламиды более продолжительного действия, например сульфапиридазин и сульфадиметоксин, которые можно назначать  1  раз в сутки.

Каждый прием сульфаниламидного препарата надо запивать большим количеством жидкости: стаканом воды, чая или, что еще лучше, щелочной или минеральной воды — боржом, ессентуки, и простой содовой воды (половина чайной ложки соды на стакан воды). В этих случаях обильные количества жидкости предупреждают образование в почках сульфаниламидных камней, т. е. отложение сульфаниламидных кристаллов в мочевых канальцах, и развитие интоксикации в виде потери аппетита, тошноты, рвоты, головной боли.

Сульфаниламиды угнетают функцию костного мозга, вследствие чего в крови уменьшается количество лейкоцитов. Их нельзя назначать при воспалении почек, лейкопении1, а также при некоторых заболеваниях печени.

После сульфаниламидов в практику лечения пневмонии вошли антибиотики, которые широко применяют при инфекционных заболеваниях. Сейчас пневмонии часто лечат антибиотиками совместно с сульфаниламидами. Из антибиотиков чаще всего пользуются пенициллином.

При пневмониях назначают в среднем 600 000—800 000 ЕД пенициллина в сутки. Препарат вводят внутримышечно круглосуточно через равные промежутки времени. Если в течение суток нужно ввести 800 000 ЕД, то через каждый 6 часов впрыскивают 200 000 ЕД; если же за сутки нужно ввести 600 000 ЕД, то через каждые 4 часа впрыскивают по 100 000 ЕД.

Пенициллин разводят физиологическим раствором поваренной соли или для обезболивающего эффекта 0,25% раствором новокаина, так как введение пенициллина болезненно. В тяжелых случаях пенициллин сочетают с сульфаниламидами иЛи с другими антибиотиками. При легочных заболеваниях хорошее действие оказывает эфициллин.

Антибиотики применяют и внутрь в виде таблеток.

При продолжительном применении, особенно в больших дозах, антибиотики подавляют бактериальную флору, обитающую на слизистых оболочках, и тогда начинают развиваться патогенные дрожжеподобные грибы (рода Кандида), которые вызывают афтозное и язвенное воспаление слизистой оболочки полости рта и других органов, так называемый кандидамикоз. В  таких  случаях    назначают    нистатин,    который    действует

Лейкопенией называется уменьшение в крови белых кровяных телец подавляюще на эти грибки. Иногда нистатин с антибиотиками комбинируют в одной прописи.

Ввиду тяжелого поражения всего организма больной пневмонией нуждается в самом внимательном и тщательном уходе, тем более что в некоторых случаях и лекарственная терапия не оказывает должного эффекта. В палате или дома в комнате, где лежит больной, должен быть всегда чистый и свежий воздух, а температура воздуха должна поддерживаться в пределах 18—20°. Проветривать помещение надо 2—3 раза в день независимо от времени года и ежедневно производить влажную уборку. Мокроту и плевательницы дезинфицируют обычным способом. Больных пневмонией желательно изолировать от других тяжелобольных, например сердечных, так как последние обычно легко заболевают пневмонией.

Так как больной страдает одышкой, его укладывают в постель в несколько приподнятом положении, чтобы облегчить ему дыхание. Больному нужно создать такую обстановку, чтобы обеспечить ему не только физический, но и психический покой. В палате должно быть тихо, число посетителей необходимо ограничить. При бессоннице и нервном возбуждении назначают успокаивающие и снотворные средства.

При высокой температуре, головной боли, помраченном сознании на голову больного кладут пузырь со льдом.

Хорошие результаты дает применение небольших доз жаропонижающих (ацетилсалициловая кислота, амидопирин, фенацетин), которые можно сочетать с кофеином.

Если больной находится в бредовом, возбужденном или бессознательном состоянии, около него должно быть установлено круглосуточное дежурство. В таких случаях ему вводят снотворные лекарства при помощи клизмы.

Необходимо, чтобы больной много пил, так как в связи с высокой температурой испарение через кожу усиливается и организм нуждается в восполнении потерянной жидкости. Кроме того, обильное питье увеличивает мочеотделение, а с мочой из крови удаляются болезнетворные яды или токсины. Особенно нужно следить за питьем больного в тот период, когда он принимает сульфаниламидные препараты. В это время . он должен выпивать до 1,5—-2 л жидкости. Питье можно давать самое разнообразное: воду, молоко, чай, кофе. Больного необходимо поить даже в том случае, когда он отказывается от жидкости. Если же он все-таки потребляет недостаточное количество жидкости, ему под кожу вводят физиологический раствор поваренной соли, раствор глюкозы или ставят из них капельные клизмы.

Кормить больного надо высококалорийной и богатой витаминами пищей. В остром периоде, в первые дни болезни, когда у больного нет аппетита, ему дают жидкую и полужидкую пищу (мясной бульон, кисель, жидкая каша со сливочным маслом и сахаром) и побольше питья в виде фруктовых, овощных и ягодных соков, кофе с молоком, чая, молока, а по мере улучшения состояния ему разрешают печенье, белый хлеб с маслом, яйца, рубленые мясные котлеты и пр.  (стол № 13).

Больному в лихорадочном периоде необходимо протирать кожу одеколоном или камфорным спиртом, очищать язык, обтирать слизистую оболочку полости рта (если он не в состоянии полоскать рот). Если больной не может отхаркивать тягучую мокроту, следует обрабатывать слизистую рта и губ марлевыми салфеточками и бросать их в лоток, чтобы затем сжечь.

Очень важно наблюдать за отправлением всех органов больного, следить за функцией почек, за количеством и характером мочи. При ослаблении сердечной деятельности количество выделяемой мочи может уменьшиться. Кроме того, при крупозной пневмонии иногда развивается воспаление почек вследствие раздражения почечной ткани токсинами. У слабого больного, особенно находящегося в бессознательном, состоянии, не исключена возможность непроизвольного мочеиспускания, а также прекращения мочеиспускания. В таких случаях нужно вовремя спустить мочу (катетеризировать мочевой пузырь). Необходимо следить за регулярным действием кишечника и в случае необходимости поставить больному клизму.

Особое внимание следует уделять состоянию сердечно-сосудистой системы. Для поддержания сердечной деятельности назначают камфору, кофеин, кордиамин.

В тяжелых случаях делают через каждые 2—3 часа подкожное впрыскивание камфоры. При значительном падении артериального давления (при коллапсе) впрыскивают андрена-лин, стрихнин, мезатон.

Если пневмония развивается у человека с больным сердцем (порок сердца, кардиосклероз) и наблюдается сердечная недостаточность, назначают строфантин, коргликон или конвалля-токсин внутривенно.

При венозном застое крови, цианозе, сильной одышке дают вдыхать кислород, для чего пользуются обычной кислородной подушкой.

Для постоянного снабжения больного кислородом существуют всевозможные кислородные установки, кислородные палатки и даже палаты. Часто больным дают кислород непосредственно из баллона через редуктор. Кислород пропускают через склянку с водой или через мокрую салфетку, чтобы его увлажнить, так как он сушит слизистую оболочку дыхательных путей. При помощи тройника вставляют резиновые трубки в обе ноздри (24). Больной непрерывно вдыхает кислород через нос, а воздух выдыхает через рот. Слабому больному резиновые трубки прикрепляют к щекам липким пластырем. В этих же случаях для облегчения сердечной деятельности иногда из вены выпускают кровь  (200—400 мл). У больного с сердечно-сосудистой  недостаточностью    сестра  должна    все  время  следить за   пульсом   и   в   случае   его   ухудшения   немедленно   ставить об этом  в  известность палатного  или дежурного  врача.  При сильном кашле, боли в грудной клетке применяют наркотические средства: промедол, хлористоводородный этил-морфин и кодеин.

Наркотики назначаются и при одышке. Когда легочный экссудат разжижается и появляется мокрота, для облегчения ее выделения дают отхаркивающие средства, а на грудную клетку ставят банки или горчичники.

Очаговая пневмония (бронхопневмония)

В настоящее время очаговая пневмония, или бронхопневмония, встречается гораздо чаще, чем крупозная пневмония.

Причины болезни. Причины болезни те же, что и при крупозной пневмонии. Теперь установлено, что вирусы, вызывающие грипп, корь и другие заболевания, могут быть непосредственно причиной  очаговых  пневмоний,    которые    получили  название вирусных.

Иногда бронхопневмония наблюдается при гриппе, кори, сепсисе, брюшном тифе и других инфекционных болезнях как осложнение, нередко тяжело протекающее. Эти инфекции создают благоприятные условия для развития бактерий, постоянно обитающих в дыхательных путях. Попадание в дыхательные пути посторонних предметов может вызвать аспирационную' пневмонию. Такими веществами могут быть слизь из полости рта и носоглотки, рвотные массы, вода (при утоплении) и пр., когда человек, находясь в бессознательном состоянии (в частности, при наркозе) или в состоянии алкогольного опьянения, во время вдоха втягивает их в дыхательные пути.

Патологическая анатомия. При очаговой пневмонии воспалительный процесс поражает легочную ткань. Одновременно могут быть поражены и мелкие бронхи. Очаговая пневмония часто встречается в виде бронхопневмонии.

В отличие от крупозной пневмонии в этом случае воспалительный процесс обычно поражает отдельные дольки, причем соседние могут оставаться здоровыми. Эти отдельные дольки могут быть разбросаны в разных частях легкого и в обоих легких одновременно. Близко расположенные очаги могут сливаться, в результате чего образуется сливная, или массивная, пневмония.

Симптомы и течение болезни. Симптомы во многом сходны с таковыми крупозного воспаления легких. Наблюдается повышение температуры до 39—40°, лейкоцитоз, кашель с выделением мокроты, одышка. Мокрота может быть слизистой, гнойной или слизисто-фибринозной. Болезнь часто начинается с насморка, кашля, общего недомогания. Температура иногда повышается постепенно, в течение нескольких дней. В отличие от крупозной пневмонии болей в легких нет, так как в патологический процесс плевра обычно не вовлекается.

При поражении группы долек перкуссия дает ограниченное притупление звука над пораженным участком. При аускульта-ции выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация, сосредоточенные в отдельных участках легких.

При наличии бронхита в обоих легких выслушиваются влажные и сухие хрипы.

В тяжелых случаях, так же как и при крупозной пневмонии, отмечается интоксикация сердечно-сосудистой и нервной системы. Течение болезни определяется характером вызвавшей ее инфекции и степенью устойчивости организма. Болезнь обычно длится 2—4 недели, улучшение наступает постепенно, с медленным падением температуры тела.

В затяжных случаях, особенно при септической пневмонии, температура тела часто носит ремиттирующий, а иногда и гек-тический характер, сопровождаясь ежедневными потами при падении.

Иногда бронхопневмония переходит в хроническую форму и, так же как и крупозная пневмония, может осложниться плевритом и абсцедированием легких, т. е. развитием гнойного процесса (мелкие абсцессы) в пневмонических очагах.

Лечение и уход. В основном лечение и уход те же, что и при крупозном воспалении легких. С самого начала болезни следует применять сульфаниламиды и антибиотики (см. «Крупозная пневмония», стр. 114). При высокой температуре назначают постельный режим, при головной боли — пузырь со льдом на голову, жаропонижающие, при кашле и одышке — банки, горчичники, при плохом отделении мокроты — отхаркивающие. Если ослабевает сердечная деятельность, принимают соответствующие меры. В случае надобности дают дышать кислородом и делают кровопускание.

Так как бронхопневмония в большинстве случаев носит более затяжной характер, чем крупозная пневмония, то эти больные требуют тоже тщательного ухода. Необходимо наблюдать за функцией всех органов, в частности за кожей, чтобы предупредить образование пролежней.

Из-за длительности процесса больные истощаются и поэтому особенно нуждаются в полноценном питании, тем более что во время лихорадки аппетит у них значительно ухудшается. Поэтому их следует кормить не только в положенное время, но и в промежутках между подъемами температуры.

Диету можно назначать более расширенную: всевозможные рыбные и мясные блюда, овощи, фрукты и ягоды в вареном и сыром виде (стол № 13).

В период выздоровления, при падении температуры и улучшении аппетита питание должно быть полноценным и разнообразным — общий стол .(№ 15).

Профилактика. Меры предупреждения заболевания в основном те же, что и при крупозной пневмонии.

Хронические неспецифические пневмонии. Пневмосклероз

Причины болезни. Уже говорилось, что острая очаговая пневмония может не закончиться полным выздоровлением и перейти в хроническую форму. Чаще это наблюдается при повторных пневмониях.

Одной из основных причин хронической пневмонии является несвоевременное и неправильное лечение острых пневмоний, а также преждевременное прекращение лечения.

Закончившийся и зарубцевавшийся туберкулезный процесс может стать причиной развития хронической неспецифической пневмонии.

Развитию хронических пневмоний способствуют хронические катары верхних дыхательных путей, хронические бронхиты, пневмокониозы ' и продолжительное курение.

Симптомы и течение. Симптомы обычно те же, что и при остром заболевании: кашель, чаще с мокротой, одышка. Температура тела субфебрильная, но одышка и явления легочной недостаточности, вследствие развития пневмосклероза и эмфиземы легких, выражены более резко. Перкуторно: коробочный звук с отдельными участками .притупления; сухие и влажные хрипы; явления легочной и сердечной недостаточности (легочное сердце).

Болезнь протекает с периодическими обострениями и с более или менее продолжительными ремиссиями2, причем обострения могут быть частыми или редкими. Хронические пневмонии' иногда сопровождаются явлениями хронического бронхита. Исходом хронических пневмоний является пневмосклероз, к которому обычно присоединяется эмфизема легких за счет растяжения здоровой ткани последних. Поэтому хронические пневмонии сопровождаются эмфиземой легких и пневмосклерозом — ограниченным (сегментарным) или диффузным, распространенным по легкому или даже по обоим легким.

Лечение и профилактика. Во время обострения лечение в общем сходно с лечением острых пневмоний: назначают антибиотики, сульфаниламиды. При сильной одышке, цианозе и отеках требуется постельный режим. На грудную клетку ставят банки . и горчичники. При ослаблении деятельности сердца применяют различные сердечные средства (см. «Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность», стр. 218). В этих случаях также показана оксигенотерапия 3 (лечение кислородом).

При сильном кашле дают кодеин, при недостаточном отхождении мокроты — отхаркивающие.

В стадии ремиссии применяют физиотерапию, лечебную физкультуру, главным образом дыхательную гимнастику. При отсутствии сердечно-легочной недостаточности показано климатическое лечение в теплом климате — в хвойно-лесистой местности или на Южном берегу Крыма.

При наступлении легочной и сердечной недостаточности необходимо переменить работу, если она связана с большим физическим напряжением.

Профилактика. Профилактика состоит в устранении причин, вызывающих пневмосклероз, а также в лечении и предупреждении легочных заболеваний, ведущих к развитию этой болезни.

Легочные нагноения (абсцесс и гангрена легких)

Причины болезни. Абсцесс, как и всякое гнойное заболевание, вызывается гноеродными бактериями, преимущественно стафилококками и стрептококками. Гангрена легких возникает главным образом вследствие наличия гнилостных бактерий в организме.

Чаще всего гнойник, так же как и гангрена легких, развивается при пневмониях у ослабленных, истощенных больных и у стариков. Инородные тела (кусочки пищи, косточки, рвотные массы и пр.), попадая через дыхательные пути в легкие, также могут вызвать образование абсцесса или гангрены. При различных гнойных заболеваниях — остеомиелитах, гнойных аппендицитах, тромбофлебитах, общем сепсисе, септическом эндокардите, послеродовом сепсисе — гноеродные бактерии, попадая с током крови в легочную ткань, могут вызвать образование гнойников, часто множественных, мелких.

Патологическая анатомия. Абсцесс и гангрена легких сопровождаются распадом (некрозом) легочной ткани, а поэтому они во многом сходны и их часто трудно разграничить.

Гнойник, или абсцесс, представляет собой некротический участок, большей частью отграниченный от окружающей здоровой ткани вначале воспалительным процессом вокруг абсцесса, а затем соединительнотканной капсулой. Гангренозный процесс обычно не имеет определенных границ и часто распространяется на новые участки ткани вследствие пониженной сопротивляемости организма и неспособности его к воспалительным реакциям.

Симптомы и течение болезни. Как при всяких септических заболеваниях, у больного наблюдается ремиттирующая или гектическая лихорадка, иногда сопровождающаяся ознобом с последующим обильным потоотделением.

При закрытом (еще не опорожнившемся) абсцессе на месте его образования отмечаются небольшое притупление, ослабленное дыхание и влажные хрипы вокруг очага. Иногда при постукивании и выслушивании никаких изменений обнаружить не удается, и мокроты может не быть совсем.

После опорожнения гнойника через бронх выделяется большое количество гнойной жидкой мокроты с приторным запахом. При гангрене легкого мокрота грязного цвета, с резким гнилостным запахом.

При абсцессе легких мокрота обычно делится на два слоя: верхний —- серозный, мутный и нижний — зеленовато-желтый, непрозрачный, содержащий форменные элементы, главным образом гнойные клетки. При гангрене легких мокрота трехслойная: верхний слой пенистый, зеленовато-желтого цвета, состоит из слизисто-гнойных комков, с пузырьками воздуха; средний слой — мутноватый, серозный, с примесью хлопьев слизи; нижний — мутный, зеленоватого цвета, с большим количеством гноя. При исследовании в ней обнаруживают эластические волокна (продукты распада легочной ткани) и обрывки легочной ткани (при гангрене).

Если в легких имеется значительная полость, образовавшаяся вследствие разрушения легочной ткани, то при перкуссии получается тимпаяический звук, если же полость эта заполнена гноем, — притуплённый легочный звук. При аускультации над полостью выслушивается бронхиальное или амфорическое' дыхание. Вокруг полости в связи с сопутствующим воспалением окружающей легочной ткани выслушиваются мелко- и крупнопузырчатые, а иногда и сухие хрипы.

Гангрена легких протекает более остро и бурно, чем абсцесс, и все клинические явления при ней выражены более резко.

Исход и течение болезни в организме зависят от своевременно начатого и правильно проводимого лечения.

До открытия антибиотиков большинство больных погибали от гангрены легких вследствие интоксикации организма продуктами гнилостного распада.

После опорожнения абсцесса полость может постепенно, в течение нескольких недель, зарубцеваться, и тогда наступит полное выздоровление.

Но иногда течение абсцесса легких затягивается на несколько месяцев, но даже в этом случае при энергично проводимом лечении возможность выздоровления не исключена.

При переходе болезни в хроническую форму температура тела падает, иногда до нормы, но больной продолжает выделять мокроту с запахом. У таких больных сохраняются признаки общей интоксикации в результате всасывания в кровь продуктов распада: развивается значительное малокровие, общая слабость, отмечается потеря аппетита с последующим истощением организма, пальцы приобретают вид барабанных палочек — утолщение концов их происходит за счет мягких тканей, а ногти становятся выпуклыми, похожими на «часовые стекла» (см. 16). Пальцы в виде барабанных палочек, наблюдающиеся' при хронических гнойных процессах (абсцесс легкого, бронхоэктазия, хронический септический эндокардит и т. д.), являются   плохим   прогностическим   признаком,   так   как   этот симптом указывает на значительные изменения во всем организме вследствие длительной общей интоксикации и глубоких нервнотрофических расстройств.

В результате разрушения некротическим процессом кровеносных сосудов могут наступать кровотечения. Поверхностно расположенный абсцесс может прорваться в плевру и вызвать пиопневмоторакс.

Тяжелым осложнением общей интоксикации при хроническом течении болезни является амилоидоз внутренних органов, в частности амилоидно-липоидный нефроз (см. главу «Болезни почек», стр. 306).

Лечение и уход. При этих заболеваниях основными лекарственными средствами являются антибиотики, а также сульфаниламиды. Лечение проводят отдельными циклами по 4— 10 дней. Иногда наблюдаются побочные явления в виде поноса, зуда и пр. В таких случаях либо уменьшают дозу, либо делают перерыв в лечении. Для профилактики кандидамикоза применяют нистатин.

Более эффективно применение антибиотиков в сочетании с сульфаниламидами.

В последнее время иногда с большим успехом прибегают к отсасыванию гноя из полости абсцесса при помощи бронхо-скопа с последующим введением непосредственно в бронхи пенициллина.

Больные с абсцессом легкого, а особенно с гангреной, являются тяжелобольными, требующими очень внимательного и тщательного ухода. Таких больных нужно изолировать в отдельную палату, так как выделяемая ими мокрота и дыхание имеют гнилостный запах. Палату, где лежит такой больной, нужно несколько раз в день тщательно проветривать, плевательницу закрывать, а для уменьшения запаха наливать в нее немного скипидару или марганцовокислого калия.

Такой больной должен тщательно и часто полоскать рот дезинфицирующими растворами: марганцовокислым калием, эта-кридином (риванолом).

Следует тщательно следить за чистотой кожи, оберегая больного от образования пролежней. Больной должен лежать в таком положении, при котором лучше отходит мокрота. Для этого рекомендуется периодически'приподнимать (на 20—30 см на 2— 3 часа) ножной или головной конец кровати. Больного необходимо усиленно питать, так как он слаб и обычно обладает плохим аппетитом, то пищу нужно давать полужидкую, мягкую и достаточно питательную: масло, яйца, белый хлеб, кисели, каши, мясные котлеты, рыбные блюда, творог, сметана, овощи, фрукты (стол № 13). С мокротой больной теряет много белка, а поэтому пища должна быть богата белками.

Для того чтобы мокрота не выделялась в больших количествах рекомендуется сокращать прием жидкости. Для этого проводят лечение сухоедением, т. е. больному разрешают за сутки выпить не более 200 мл жидкости, что ведет к уменьшению выделения мокроты.

Лечение сухоедением можно проводить только у больных с хроническими заболеваниями, у которых нет высокой температуры тела и отсутствуют явления значительной интоксикации.

Однако при остром течении болезни, когда из организма нужно выводить токсины, больному следует давать больше жидкости, особенно если проводится лечение сульфаниламидами. Нужно следить за отправлениями кишечника, а также за мочеотделением, так как при абсцессе легкого иногда поражаются почки.

Если больного беспокоит кашель, ему назначают кодеин и солянокислый этилморфин. Если мокрота отделяется плохо, дают отхаркивающие.

При ослаблении сердечной деятельности впрыскивают под кожу камфору, кофеин и в мышцу кордиамин.

При значительном затихании процесса рекомендуется санаторное лечение в теплом сухом климате. Если терапевтические мероприятия не дают эффекта, иногда приходится прибегать к хирургическому вмешательству.

Грудная хирургия, в том числе операции на легких, за последние годы достигла больших успехов: при необходимости удаляют отдельные сегменты или доли легких, а иногда и все легкое.

Профилактика. С профилактической целью нужно устранять те факторы, которые приводят к нагноительным процессам в легких. Для этого требуется ранняя диагностика пневмоний, различных септических заболеваний и энергичное их лечение антибиотиками, сульфаниламидами и методами, укрепляющими организм (полноценное питание, чистый воздух, сердечные средства, соответствующий режим).

Необходимо предохранять людей (особенно детей, стариков и больных с расстройством глотания) от попадания инородных тел в дыхательное горло. Правильный и внимательный уход за больным, у которого наблюдается рвота, особенно если он находится в бессознательном состоянии (травма черепа, кровоизлияние в мозг, наркоз), предупреждает развитие легочных нагноений.

Бронхоэктатическая болезнь

Бронхоэктатическая болезнь — хроническое заболевание, основным симптомом которого является наличие в легких бронхоэктазов. Бронхоэктазы чаще бывают приобретенные и лишь в. редких случаях врожденные. Приобретенные образуются вторично как осложнение при хронических бронхитах, после частых пневмоний, при туберкулезе и абсцессе легких, а иногда после выпотных плевритов. При хроническом воспалении бронхов происходят изменения не только в их слизистой, но и в мышечной оболочке. Стенки становятся податливыми и бронхи постепенно расширяются. Разрастаясь около бронхов (периброн-хиты), соединительная ткань уплотняется и растягивает их. Склеротические изменения в легких (пневмосклероз) после пневмонии, абсцессов легких и при туберкулезе вызывают сморщивание соединительной ткани, что также ведет к растяжению стенок бронхов с последующим их расширением.

В образовании бронхоэктазов имеет значение и уменьшение эластичности легочной ткани в пораженном участке. Различают цилиндрические (равномерные расширения), веретенообразные и мешетчатые бронхоэктазы.

Симптомы и течение болезни. Бронхоэктазы представляют собой большей или меньшей величины полости, в которых скопляется мокрота, чаще гнойная или слизисто-гнойная. Поэтому симптомы и течение болезни при бронхоэктазах чрезвычайно сходны с таковыми при хроническом абсцессе легких.

Обычно по утрам больной с сильным кашлем выделяет мокроту «полным ртом», т. е. сразу в большом количестве. Такое выделение мокроты характерно для опорожнения полости. Мокрота жидкая, гнойная. В более поздней стадии болезни, когда в бронхоэктазах начинают развиваться гнилостные бактерии, мокрота приобретает гнилостный запах. Часто наблюдается кровохарканье и кровотечение вследствие разрыва кровеносных сосудов в истонченных стенках бронхов. Образование гнилостной мокроты в течение длительного срока приводит к общей интоксикации организма: появляются бледность, похудание, общая слабость, пальцы принимают вид барабанных палочек (см. 16). Бронхоэктазы чаще развиваются в нижних отделах легких, поэтому в нижних долях легких можно обнаружить некоторое притупление перкуторного звука. При аускультации выслушиваются разные хрипы, главным образом крупнопузырчатые. Бронхоэктатическая болезнь — болезнь хроническая, развивающаяся годами с постепенным ухудшением.

Вначале болезнь протекает при явлениях разлитого хронического бронхита, а затем появляется гнилостная мокрота и картина общей интоксикации. С течением времени развивается легочная эмфизема и недостаточность сердца — одышка, цианоз. Бронхоэктатическая болезнь, так же как и хронический абсцесс легких, иногда осложняется амилоидозом почек (см. главу «Болезни почек», стр. 306).

Лечение и уход. В начале болезни, когда она проявляется только в виде хронического бронхита и больной остается трудоспособным, проводят только общеукрепляющее и симптоматическое лечение. В дальнейшем, если больной начинает выделять большое количество мокроты с гнилостным запахом и развиваются явления общей интоксикации, лечение и уход за больными должны быть такие же, как при хроническом абсцессе легкого вплоть до хирургического вмешательства, которое может потребоваться в отдельных случаях.

Благотворное влияние на течение болезни оказывает длительное пребывание в условиях теплого морского климата (например, на побережье Черного моря).

Профилактика. Бронхоэктатическая болезнь развивается на почве бронхитов, пневмоний и других легочных заболеваний. Поэтому требуется раннее систематическое лечение последних, их профилактика, общий гигиенический режим, дыхательная гимнастика и лечебная физкультура. Существенное значение имеет также борьба с инфекционными болезнями (грипп, корь, коклюш), так как при них страдают органы дыхания.

Туберкулез легких

Причины болезни. Туберкулез — инфекционная болезнь, возбудителем которой являются микобактерии туберкулеза. Они обычно имеют вид слегка изогнутой палочки. Иногда микобактерии собираются в кучки или образуют своеобразные сплетения. Туберкулезная палочка, или бацилла', была открыта в 1882 г. известным немецким ученым Р. Кохом и поэтому получила наименование бациллы Коха, сокращенно — БК.

Заражение туберкулезом происходит большею частью (в 90— 95% случаев) через дыхательные пути.

Микобактерии туберкулеза вызывают воспалительный процесс в бронхах и легких, размножаются в легочной ткани и выделяются вместе с мокротой. Таким образом, источником заражения туберкулезом в основном является мокрота больных. Заражение происходит воздушно-капельным путем через частицы мокроты и слюны, выделяемые больным при кашле, разговоре, чиханье. Будучи взвешены в мельчайших капельках мокроты и слюны, микобактерии туберкулеза попадают при вдохе в дыхательные пути лиц, окружающих больного. Заражение может произойти и контактным2 путем, от непосредственного общения с больным туберкулезом или через зараженные.им предметы. Так, можно заразиться через рукопожатие, поцелуй, предметы, которыми пользуется больной (постельные принадлежности, полотенце, носовой платок, посуда, недокуренные папиросы, книги, игрушки и пр.).

Если больной выплевывает мокроту на пол или на землю, то высохнув, она превращается в пыль, сохраняющую живые микобактерии. Вместе с пылью человек вдыхает и эти микобактерии. Таким путем они попадают в легкие — пылевая инфекция.

Кишечный путь заражения бывает при употреблении сырого молока от больных туберкулезом коров, а также при употреблении пищевых продуктов, загрязненных мокротой больных.

В редких случаях туберкулез бывает врожденным, это доказывается тем, что в легких новорожденных иногда находили туберкулезные изменения.

У грудных детей туберкулез встречается редко. Чем старше дети, тем чаще среди них обнаруживаются больные туберкулезом.

Замечено, что лица, в семье которых имеются больные туберкулезом, заболевают им быстрее и чаще.

Для возникновения болезни, помимо заражения туберкулезной инфекцией, требуются еще некоторые условия, так называемые предрасполагающие причины, ослабляющие сопротивляемость организма и изменяющие его реактивность.

Многие инфекционные болезни, как, например, тиф, корь, ослабляя организм, способствуют развитию туберкулеза. Сахарный диабет часто осложняется туберкулезом, так как при этой болезни часто наблюдается истощение организма и понижается сопротивляемость к инфекции. Алкоголь, отравляя и ослабляя организм, тоже способствует развитию туберкулеза. Главными же и наиболее частыми предрасполагающими причинами являются причины социальные. Неблагоприятные жилищные условия играют большую роль в увеличении заболеваемости туберкулезом. Большую часть суток человек обычно проводит в своем жилище. Недостаток света и воздуха в жилищах, загрязненность их, сырость, скученность имеют большое значение в развитии туберкулеза. Известно, что микобактерии туберкулеза длительно сохраняются в темных и сырых помещениях,, но под воздействием солнечных лучей погибают в течение нескольких часов. Недостаток света и воздуха действует ослабляющим образом на организм. Люди, работающие на чистом воздухе, реже заболевают туберкулезом, чем работающие в закрытых помещениях. Поэтому понятно, что в капиталистических странах туберкулезом в несколько раз чаще поражаются беднейшие слои населения, и там статистика установила, что процент заболеваемости туберкулезом повышается с уменьшением заработной платы. От уровня заработной платы зависит и питание человека. Недостаточное и неполноценное питание ослабляет устойчивость организма по отношению к инфекции и способствует развитию туберкулеза.

Помимо жизненных условий, условий быта на развитие туберкулеза оказывают большое влияние условия труда. Изнурительный  труд,  повышенный рабочий  день,  низкая заработная плата, так называемые вредные производства, также являются предрасполагающими причинами туберкулеза.

В СССР материальное благосостояние трудящихся неуклонно повышается, кроме того, огромное значение имеет плановая систематически и широко проводимая органами здравоохранения борьба с туберкулезом. Все это привело к тому, что в Советском Союзе процент заболеваемости туберкулезом падает и смертность от туберкулеза снижается, особенно среди детей и подростков.

Патологическая анатомия. При туберкулезе легких наблюдается чрезвычайно разнообразная картина патологических изменений, в. которых сочетаются альтеративные, экссудативные и продуктивные процессы (см. «Воспаление», стр. 41). В зависимости от преобладания того или иного вида воспалительного процесса и степени его распространенности наблюдается не только разнообразная патологоанатомическая картина, но и чрезвычайно пестрая клиническая симптоматика и различные варианты течения болезни.

Продуктивное воспаление выражается в развитии туберкулезной грануляционной ткани, имеющей вид бугорков'.

При поражении туберкулезом какого-либо органа в нем развиваются бугорки величиной с просяное зерно. Туберкулезная палочка внедряется в ткань и около нее начинается воспалительный процесс: происходит усиленное разрастание окружающих ее клеток и белые кровяные тельца проникают в воспалительный участок. На месте воспаленного участка вокруг туберкулезной палочки образуется бугорок.

Бугорки развиваются в альвеолярных перегородках, в стенках бронхов и сосудов под плеврой. Процесс может окончиться или заживлением путем рубцевания, или распадом бугорка. При заживлении воспалительный процесс заканчивается, продукты воспаления рассасываются и на месте поврежденной ткани разрастается соединительная ткань; происходит, как говорят, рубцевание пораженного участка. Кроме того, в разросшейся соединительной ткани наблюдается отложение известковых солей— обызвествление (петрификация).

Как уже говорилось, продуктивное воспаление может закончиться и разрушением, омертвением (альтерация) бугорка, так называемым казеозным2, или творожистым распадом. Продукты распада выделяются наружу вместе с мокротой, содержащей в большом количестве туберкулезные микобактерии.

Обычно наблюдается сочетание различных воспалительных процессов с преобладанием продуктивных, экссудативных или некротических изменений.

Первичное заражение туберкулезом в большинстве случаев происходит в детском возрасте.

В месте внедрения микобактерий туберкулеза образуется один или несколько очагов (первичный аффект). Вокруг очага развивается экссудативно-воспалительный процесс, который обычно> распространяется на близлежащие лимфатические узлы. Первичный очаг вместе с лимфангоитом и пораженными лимфатическими узлами носит название первичного комплекса. Первичные очаги обычно заживают, рубцуются. Если заживление не наступает, происходит генерализация процесса, т. е. распространение туберкулезных очагов по легким, в результате чего может развиться казеозная пневмония с последующим образованием каверн.

Вторичный туберкулез, или туберкулезный реинфект, развивается у взрослых, в детстве перенесших первичный туберкулез легких. Повторное заражение (реинфекция) возникает в результате нового заражения туберкулезными палочками — экзогенное заражение — или их поступления из старого очага — эндогенное заражение.

Когда человек заболевает туберкулезом вторично, заболевание его обычно протекает не так остро и часто носит хронический характер. Это объясняется тем, что после первичного заболевания в организме образуется так называемый относительный иммунитет, т. е. человек хотя и заболевает, но сопротивляемость его организма к инфекции выше, чем у того, кто раньше туберкулезом не болел.

Формы туберкулеза. Очень часто наблюдается процесс в виде отдельных небольших очагов — так называемый очаговый туберкулез. Течение болезни зависит от распространения очагов по легким и от их дальнейшего развития. Очаги могут уплотняться и прорастать соединительной (фиброзной) тканью, что ведет к заживлению, — так называемый продуктивно-фиброзный туберкулез. Если очаги подвергаются творожистому распаду с образованием каверн, то очаговый туберкулез переходит в другую, более тяжелую форму — хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких (25). При распаде очагов освобождается большое количество туберкулезных палочек, которые могут быть причиной возникновения новых очагов.

При экссудативном воспалении (инфильтративная форма) в легочную ткань и альвеолы выделяется серозный экссудат. Такие пневмонии образуются вокруг туберкулезных очагов и протекают как очаговые пневмонии. Они могут закончиться заживлением (рубцеванием) или казеозным (творожистым) распадом (некрозом) с образованием каверны (полости). Такие туберкулезные пневмонии с распадом легочной ткани называют казеозными пневмониями.

Продуктивный процесс в легких, выражающийся главным образом в разрастании соединительной ткани (фиброзной), называется фиброзным туберкулезом легких. Таким образом, можно говорить о фиброзноочаговом туберкулезе со склонностью к заживлению и об инфильтративно-очаговом туберкулезе со склонностью к распаду.

Творожистая, или казеозная, пневмония. Это по преимуществу инфильтративный процесс, но обычно более распространенный, иногда захватывающий целую долю легкого и больше. Заболевание протекает остро, быстро наступает распад легочной ткани с образованием каверн. Если процесс в легочной ткани затихает и ликвидируется, оставаясь лишь в лимфатических узлах, то говорят о туберкулезе бронхиальных лимфатических узлов (туберкулезный лимфаденит).

При распаде легочных очагов туберкулезные микобактерий могут попадать в кровь, с током крови проникать в различные органы. В результате туберкулезом заражается весь организм. Одновременно появляется масса мелких бугорков величиной с просяное зерно на серозных оболочках плевры, брюшины, кишок, на мозговых оболочках, в печени, почках, селезенке и в других органах. Такое «обсеменение» многих органов мелкими туберкулезными бугорками называется острым милиарным ' туберкулезом (25). Эта тяжелая форма туберкулеза в недалеком прошлом (до применения стрептомицина и других специфических противотуберкулезных средств) обязательно приводила к смерти.

Помимо формы туберкулеза, важно знать локализацию2 и распространенность процесса. Для этого каждое легкое условно делят на 10 сегментов, причем каждый сегмент снабжается отдельным бронхом и артерией. Следует отметить, какие сегменты и в каком месте поражены туберкулезным процессом. Если больной выделяет туберкулезные микобактерии, его заболевание определяют как открытую форму туберкулеза и обозначают «БК + »; если он не выделяет туберкулезных микобактерии, это значит, что у него закрытая форма туберкулеза, которую обозначают «БК —». Такое состояние, когда больной то выделяет, то не выделяет микобактерии, обозначают «БК±».

Наличие каверны условно обозначают буквами «KB».

Распространение процесса и его тяжесть зависят от устойчивости организма и тех условий внешней среды, в которых живет больной. Независимо от степени распространенности процесса последний может протекать медленно и без распада легочной ткани или, наоборот, очень бурно и с быстрым распадом легочной ткани.

Если процесс выражается только в разрастании соединительной ткани, клинически болезнь проявляется мало и больной трудоспособен, такой процесс обозначается буквой «А» (компенсированный туберкулез легких). Если имеется воспалительный легочный процесс с выделением мокроты, часто содержащей туберкулезные палочки, то его обозначают латинской буквой «В» (субкомпенсированный туберкулез легких). Бурно протекающий туберкулез с быстрым распадом легочной ткани обозначают латинской буквой «С» (декомпенсированный туберкулез легких).

Симптомы болезни. В зависимости от формы туберкулеза легких, его распространенности и степени компенсации наблюдаются самые разнообразные симптомы, выраженные в большей или меньшей степени.

Лихорадка. Наиболее частым симптомом туберкулеза легких является лихорадка. В случаях компенсированного туберкулеза температура тела может оставаться нормальной. В легких случаях туберкулеза на заболевание часто впервые указывают небольшие повышения температуры тела по вечерам—-37,2— 37,5°. При субкомпенсированной и особенно декомпенсированной форме туберкулеза всегда отмечается более или менее выраженная лихорадка. Для туберкулеза характерен ремиттирующий тип лихорадки, когда разница между утренней и вечерней температурой достигает нескольких градусов: утренняя температура— 36—37°, вечерняя — 38—38,5°. Сравнительно часто при милиарном туберкулезе и казеозной пневмонии скачки температуры тела бывают весьма значительны, и по вечерам она может доходить до 39—40° (гектическая лихорадка). Иногда наблюдается обратный тип температуры, т. е. высокая утренняя и низкая вечерняя температура. Высокая температура тела указывает на быстро развивающийся процесс и служит плохим признаком.

Поты. Одним из ранних симптомов туберкулеза являются обильные холодные ночные поты даже у больных с субфебрильной или нормальной температурой. При значительных колебаниях температуры тела, при гектической лихорадке наблюдаются профузные поты.

Кашель. Одним из постоянных признаков туберкулеза легких является кашель. В зависимости от стадии заболевания, от распространенности процесса, от степени раздражения дыхательных путей кашель может быть или очень незначительным и беспокоить больного только по утрам, или постоянным и частым, сильно беспокоящим больного, вызывающим боли в грудной клетке и не дающим больному спать. Кашель может быть сухой или сопровождаться выделением мокроты. Однако по кашлю судить о серьезности заболевания нельзя: мучительный и частый кашель иногда наблюдается при сравнительно легком заболевании и, наоборот, в тяжелых случаях туберкулеза кашель порой не особенно беспокоит больного.

Мокрота. Количество мокроты тоже не указывает на стадию заболевания. Милиарный туберкулез может протекать совсем без выделения мокроты или с незначительным ее выделением. Мокрота бывает слизистой, слизисто-гнойной и только гнойной. При распаде легочных очагов выделяется слизисто-гнойная мокрота, содержащая туберкулезные микобактерии. В тяжелых случаях, с обширным поражением легких и при быстром распаде легочной ткани (с наличием каверн), выделяются большие количества жидкой гнойной мокроты; в такой мокроте можно обнаружить множество микобактерии.

Кровохарканье. Различают незначительную примесь крови в мокроте и легочное кровотечение.

Кровохарканье и даже легочное кровотечение иногда наблюдаются в самом начале туберкулезного процесса вследствие прилива крови к воспаленному очагу и расширения кровеносных сосудов с последующим их разрывом. Кровохарканье может быть результатом разрушения туберкулезным процессом стенок капилляров и мелких кровеносных сосудов, а легочное кровотечение является следствием разрушения крупного кровеносного сосуда.    Легочное    кровотечение    значительно    ухудшает    состояние больного не только потому, что он теряет большое количество крови, но и потому, что при вдохе часть крови попадает в здоровые части легких, в результате чего может развиться аспирационная пневмония с возникновением новых туберкулезных очагов.

Смерть от легочного кровотечения бывает сравнительно редко. Легочное кровотечение может наблюдаться всего один раз или повторяться через различные промежутки времени. Иногда отмечаются ежедневные более или менее значительные потери крови, которые вызывают развитие малокровия и сильно ослабляют больного.

Одышка. В случае распространения туберкулезного процесса в обоих легких возникает значительная одышка, обусловленная уменьшением дыхательной поверхности легких или болями при дыхании.

При ослаблении деятельности сердца одышка усиливается, пульс становится частым, слабого наполнения.

Боль. Боль при туберкулезе обычно отсутствует. Боль, колотье в боку указывают на вовлечение в процесс плевры. Иногда боль бывает при сильном кашле вследствие напряжения мышц грудной клетки.

Вследствие туберкулезной интоксикации падает аппетит. Постоянная лихорадка, изнуряющие поты, плохой аппетит ведут к похуданию и общему истощению организма.

Вес тела имеет большое значение для оценки общего состояния больного. Если истощенный больной прибавляет в весе, значит его общее состояние улучшается, если же вес падает, значит болезнь прогрессирует и состояние больного ухудшается.

Перкуссия и аускультация. При наличии значительных воспалительных очагов или разрастания соединительной ткани при перкуссии наблюдается притупление легочного звука. Если в легких образуются каверны значительной величины, то при перкуссии над ними получается тимпанический звук.

При уплотнении легочной ткани выслушивается жесткое и даже бронхиальное дыхание. Над большими кавернами выслушивается амфорическое дыхание. При воспалительном процессе в бронхах и легких выслушиваются сухие и влажные хрипы, крепитация. Иногда в начальной стадии туберкулезного процесса путем перкуссии и аускультации никаких изменений в легких отметить не удается и первыми симптомами заболевания являются лишь признаки общей интоксикации: слабость, утомляемость, недомогание, падение аппетита, субфебрильная температура. Такой симптомокомплекс может наблюдаться и при многих нелегочных заболеваниях, сопровождающихся общей интоксикацией.

В таких случаях большое, а порой решающее диагностическое , значение  имеет рентгеноскопия,   главным образом рентгенография (рентгеновские снимки), с помощью которых часто удается выявить небольшие туберкулезные очаги, инфильтраты и каверны, не определяемые физическими методами исследования. Анализ крови имеет значение для определения степени малокровия, характера течения болезни и постановки диагноза. Для туберкулеза характерно ускоренное оседание эритроцитов (реакция оседания эритроцитов — РОЭ — см. «Клинико-лабораторные исследования», стр. 385).

Проба Пирке. Из туберкулезных микобактерий удалось выделить туберкулезный яд, названный туберкулином. Если незначительные дозы туберкулина привить здоровым людям, то на месте прививки обнаруживается лишь быстро исчезающая краснота. Если человек инфицирован микобактериями туберкулеза, то на месте прививки появляется краснота и припухлость. Проба имеет довольно большое практическое значение, так как благодаря ей можно определить наличие туберкулеза даже у тех больных, у которых никаких других заметных признаков не наблюдается.

Эта реакция указывает на аллергию организма, т. е. у туберкулезного больного возникает повышенная чувствительность к туберкулезному токсину (аллергическая реакция — см. «Аллергия», стр. 24).

Проба Пирке производится как оспенная прививка. На внутреннюю поверхность предплечья, предварительно протертую спиртом и эфиром, наносят на расстоянии 2—3 см друг от друга четыре капли туберкулина различной концентрации (100%, 25%, 5%, 1%) и пятую, контрольную, каплю 0,25% раствора карболовой кислоты. Через каждую каплю (от меньшей концентрации к большей) оспопрививательным ланцетом производят по две царапины, как при оспенной прививке. Через 24—48 часов при положительной реакции на месте нанесения туберкулина появляется папула1 с гиперемическим венчиком.

Иногда прибегают к более чувствительной внутрикожной пробе Манту. Внутрикожно впрыскивают 0,1 мл туберкулина в разведении 1 : 10, 1 : 100, 1 : 1000 и 1 : 10 000 и наблюдают за реакцией. Через 72 часа оценивают результаты по степени и величине гиперемии и папулы.

Точный диагноз иногда удается поставить только после нахождения в мокроте микобактерий туберкулеза или при рентгенологическом исследовании. Микобактерий иногда находят только в промывных водах желудка или в слизи, снятой тампоном непосредственно с гортани.

Течение болезни. Многочисленные наблюдения показывают, что туберкулез в подавляющем большинстве случаев болезнь излечимая при рациональной терапии и создании больному необходимых условий. В Советском Союзе, где жизненный уровень населения неуклонно повышается и где имеются всевозможные специфические лекарственные  средства,  число  больных туберкулезом резко уменьшилось.

Туберкулез перестал быть «роковой» болезнью, которая неуклонно прогрессировала и в большинстве случаев заканчивалась летальным исходом. Если туберкулез обнаружен в начальной стадии и если упорно выполняются все профилактические и лечебные мероприятия, то патологический процесс, как правило, обрывается и может наступить полное выздоровление. При своевременно начатом лечении даже такие тяжелые формы заболевания, как милиарный туберкулез или туберкулезный менингит, в настоящее время совершенно излечиваются. Наиболее тяжелые кавернозные формы туберкулеза также поддаются воздействию терапевтических мероприятий.

Туберкулез протекает самым различным образом — от легких форм, когда больной остается практически здоровым и даже не подозревает о наличии у него болезни, до тяжелых (милиарный туберкулез), когда больной может погибнуть в течение нескольких месяцев. Однако в большинстве случаев туберкулез длится годами, течет медленно, хронически. Течение болезни зависит от бытовых условий (питание, жилище), соблюдаемого режима и отдыха, от условий труда и от проводимого лечения. Обычно периоды ухудшения сменяются периодами улучшения и даже видимого выздоровления. Обострения процессов наблюдаются обычно весной и осенью с последующим улучшением зимой и летом.

Течение болезни резко ухудшается в случае присоединения различных осложнений, обусловленных переходом туберкулезного процесса на другие органы.

Грозным осложнением легочного туберкулеза является прорыв туберкулезного очага в полость плевры, с образованием самопроизвольного пневмоторакса.

Пневмотораксом называется присутствие воздуха в плевральной полости. Самопроизвольный (спонтанный) пневмоторакс возникает в результате разрыва или некроза легочной ткани и поступления воздуха через бронх в полость плевры. Причиной самопроизвольного пневмоторакса могут быть туберкулез, абсцесс или гангрена легких. При внезапном возникновении пневмоторакса появляется резкая боль в груди, сильная одышка, упадок сердечной деятельности   (учащенный пульс, цианоз).

Если инфекция в полость плевры не попадает, воздух может постепенно рассосаться и наступит выздоровление. Однако чаще развивается серозный плеврит, а при попадании гноеродных бактерий к пневмотораксу присоединяется гнойный плеврит (пиопневмоторакс). Тогда появляются признаки присутствия воздуха в полости плевры и наличия выпотного плеврита. Так, если посадить больного, приложить ухо к его грудной клетке и слегка потрясти его за плечи, то можно услышать плеск свободно перемещающейся жидкости.

Наиболее часто туберкулезным процессом поражаются легкие, затем лимфатические узлы и плевра. Туберкулезом костей и суставов чаще болеют дети.

В случае туберкулезного заболевания кишок развиваются упорные поносы, а при поражении туберкулезным процессом почек и брюшины воспаление этих органов. Наиболее тяжелые осложнения — туберкулезный менингит и милиарный туберкулез. Все эти осложнения возникают в результате заноса микобактерий туберкулеза с током крови (или лимфы)) из легких в различные части организма или при непосредственном переходе инфекции с одного органа на другой (например, с легкого на плевру).

.. Профилактика. Профилактические мероприятия против заболевания туберкулезом чрезвычайно широки и разнообразны, Основным из них является укрепление организма с раннего детства: здоровые, гигиенические условия жизни и работы, полноценное питание, закаливание организма и занятия спортом. Большое профилактическое значение имеет также противотуберкулезная вакцинация живыми туберкулезными микобакте-риями с резко ослабленной вирулентностью всех новорожденных и последующая периодическая ревакцинация. Всем здоровым новорожденным на 5—7-й день жизни в родильном доме производится внутрикожная вакцинация в дозировке 0,02 мг в 0,1 мл раствора вакциной Б1ДЖ (бациллы КальметаТерена). Установлено, что среди привитых детей заболеваемость туберкулезом в несколько раз меньше. Искусственный иммунитет с течением времени ослабевает, поэтому нужно проводить повторную вакцинацию (ревакцинацию) в возрасте 2, 7, 10—11, 13—14, 16—17, 22—23 и 27—30 лет.

Огромное значение в борьбе с туберкулезом имеют противотуберкулезные диспансеры. У нас они были впервые организованы после Великой Октябрьской социалистической революции.

В диспансере берут на учет всех больных, даже с самыми начальными признаками туберкулеза, следят за всеми изменениями в состоянии их здоровья, рекомендуют им те мероприятия, которые они должны проводить, чтобы предупредить дальнейшее развитие болезни. Участковые и патронажные1 сестры диспансера следят за бытовыми условиями больного, за его режимом.

Одновременно диспансер берет на учет (проверку) всех здоровых лиц, живущих вместе (контактирующих) с выделителями микобактерий или даже с больными, подозрительными на это выделение, чтобы предупредить распространение туберкулезной инфекции.

Кроме того, диспансеры поддерживают связь с предприятиями,  на   которых   работают  больные.   Связь с предприятием преследует двоякую цель: с одной стороны, облегчить работу больного — способствовать переводу его на более легкую работу, не связанную с профессиональными вредностями, улучшению условий его труда и пр.; с другой стороны, оградить здоровых людей от контакта с выделителем микобактерий. Так, больные активной формой туберкулеза (выделители микобактерий) не допускаются к работе в детских учреждениях, а также на предприятиях пищевой, мясной, молочной промышленности, общественного питания, в продуктовых складах и магазинах, парикмахерских, на транспорте (проводники и кондукторы) .

Одной из основных задач туберкулезных диспансеров является ранняя диагностика заболевания, выявление больных с начальными признаками туберкулеза, когда они сами часто даже не подозревают о своей болезни. Районные амбулатории и поликлиники направляют всех подозрительных на туберкулез лиц в туберкулезный диспансер. Диспансеры производят массовые обследования отдельных групп населения: школьников, работников детских и лечебных учреждений, работников пищевой промышленности, вредных производств и пр. Патронажные сестры ведут большую санитарно-просветительную работу как в самом диспансере, так и на дому, проводят работу по оздоровлению домашнего быта больных туберкулезом, участвуют в массовых смотрах для выявления больных.

При диспансерах организованы отборочные комиссии для направления больных в санатории, ночные санатории, на курорты и в туберкулезные больницы, смотря по тому, в какой лечебной помощи нуждается данный больной. В эти комиссии входят и патронажные сестры.

Одна из первоочередных задач, направленных на ограждение населения  от  заражения  туберкулезом,  состоит  в  том,  чтобы предупредить    распространение      микобактерий    туберкулеза. Их следует уничтожать, пока они содержатся в мокроте, а поэтому мокроту каждого больного туберкулезом необходимо аккуратно собирать в специальные плевательницы и дезинфицировать.  Каждый лежачий  больной должен  иметь  свою,  индивидуальную  плевательницу.  Обычно такие плевательницы имеют вид   различной   формы   кружек   с   крышкой.   Надо   требовать, чтобы кружки с мокротой были всегда закрыты, иначе в них залетят мухи и разнесут инфекцию. Очень удобна, особенно для ходячих больных,    небольшая    герметически    закрывающаяся карманная плевательница   (27). Ее обычно делают из какого-нибудь темного стекла, придав ей овальную, уплощенную форму, чтобы ее удобно было носить в кармане. Широкое отверстие закрывается завинчивающейся пробкой. Часто на плевательницы наносят деления для того, чтобы можно было точно определить суточное количество выделяемой больным мокроты. Чтобы убить бактерии в самой мокроте сразу после ее выделения, в плевательницу наливают различные дезинфицирующие средства. Лучшие из них — хлорамин, лизол.

Плевательницу наполняют на одну треть одним из указанных средств. Этими же растворами нужно замачивать белье больного, выделяющего микобактерий туберкулеза. Особенно тщательно следует дезинфицировать носовые платки и полотенца. Для дезинфекции плевательницы рекомендуется кипятить ее в 2% растворе соды.

Большинство больных туберкулезом находятся в домашней обстановке и продолжают свои обычные трудовые занятия. К сожалению, нередко они очень небрежно относятся к своей мокроте, не задумываясь о том страшном вреде, который они причиняют этим не только обществу, но и своим близким.

Соблюдая чистоту, уничтожая грязь и пыль, мы тем самым уничтожаем и микобактерий туберкулеза. В чистом воздухе меньше пыли, а поэтому и меньше микобактерий. Солнечный свет убивает их в течение 60 минут.

Уборку помещения производят влажным способом. Больной  должен  соблюдать личную  гигиену:  раз  в  неделю принимать ванну или ходить в баню, ежедневно чистить зубы, часто   полоскать   рот   и   мыть   руки   перед   каждым   приемом пищи.

Лечение и уход. При туберкулезе гигиено-профилактические меры принимаются не только для предупреждения болезни, но и для лечения имеющегося туберкулеза. Если человек заболел туберкулезом, необходимо еще энергичнее проводить профилактические мероприятия, чтобы сохранить и укрепить силы больного и тем самым способствовать его выздоровлению или по крайней мере приостановить развитие процесса.  В  начальной стадии болезни требуется проводить усиленное лечение, чтобы своевременно задержать развивающийся процесс.

Лечение больного начинается еще в диспансере, где для него устанавливают определенный трудовой и домашний режим. Трудовой режим необходимо регулировать в соответствии со стадией болезни, степенью компенсации патологического процесса и общим состоянием заболевшего. Больного освобождают от тяжелой работы и работы на вредных производствах. Он нуждается в достаточном отдыхе, здоровых жилищных условиях, занятии легким спортом, закаливании организма. Пища должна быть разнообразной, богатой витаминами, содержать достаточное количество питательных веществ.

Самым лучшим видом терапии при начальных формах туберкулеза (компенсированных), а также в период выздоровления является санаторно-курортное лечение.

Находясь в санатории, больной укрепляет и свою нервную систему. Ведь известно, какую огромную роль для общего состояния организма играет хорошее и ровное настроение.

Санаторное лечение имеет, кроме того, и большое воспитательное значение: больной приучается соблюдать чистоту, собирать и дезинфицировать мокроту, вести регулярный образ жизни, вовремя питаться, аккуратно измерять температуру тела и вообще более внимательно относиться к своему здоровью. Преимуществом санаторного лечения является то, что больной на время освобождается от своих обычных занятий и проводит лечение под наблюдением врача. Обычно санатории располагаются за городом, благодаря чему больные почти весь день находятся на воздухе.

Трудоспособных больных, находящихся в недостаточно удовлетворительных бытовых условиях, помещают в ночные санатории (профилактории), функционирующие только в вечернее и ночное время. При этом больной все время после работы и всю ночь проводит в санаторной обстановке, где пользуется отдыхом в просторном помещении, получает хорошее питание и приобретает необходимые санитарно-гигиенические навыки. Аэротерапия (лечение воздухом) имеет исключительно большое значение в лечении туберкулеза легких. Дыхательная поверхность легких уменьшена, а вследствие туберкулезной интоксикации развивается гипоксемия и гипоксия. Следовательно, в той или иной степени наблюдается кислородное голодание. Поэтому так важно лечение больных на степных, лесных, горных курортах. Аэротерапия нормализует внешнее дыхание, укрепляет организм, улучшает кровообращение, кожное дыхание, благотворно влияет на аппетит и сон больного.

Солнцелечение (гелиотерапия) сравнительно редко применяется при туберкулезе легких и то только при вполне компенсированных формах заболевания, причем очень осторожно и непременно под врачебным контролем. Нужно иметь в виду, что на тело человека действует не только прямое солнечное излучение, но и рассеянные, и отраженные лучи.

Широко применяется бальнеотерапия — лечение водой — различные водные процедуры, укрепляющие и тонизирующие организм. На морских курортах больным, находящимся в стадии компенсации, при теплой температуре воздуха и воды разрешают кратковременные морские купания, а более слабые больные пользуются водяными ваннами или душами.

Для общего укрепления организма прибегают к ежедневным обтираниям всего тела теплой или прохладной водой. Обтирания делают также водой со спиртом, солью, уксусом и другими раздражающими кожу веществами. После обтирания следует досуха растереть кожу.

Больной должен двигаться — гулять, заниматься легким трудом и легкой гимнастикой. Благодаря движению все органы нормально функционируют, улучшается аппетит, больной потребляет больше питательных веществ, усиливается обмен веществ в тканях — в результате чего укрепляется весь организм. Разумеется, больной не должен переутомляться и среди дня обязан несколько часов лежать.

Пища должна быть разнообразной и содержать достаточное количество питательных веществ; больным дают мясо, творог, молоко, яйца, масло, сладкие блюда. Кроме того, она должна быть богата витаминами, поэтому больным необходимо давать в достаточном количестве сырые овощи, фрукты, ягоды или овощные и ягодные соки (капустный или морковный, апельсиновый или лимонный, сок из черной смородины, настой шиповника). Так как аппетит у больных часто ослаблен, их необходимо питать почаще (см. «Основы лечебного питания», стол № 11).

Лечение больных туберкулезом на курорте — это то же санаторное лечение, но проводимое в более благоприятном для них климате. Курорты устраиваются на юге, на берегу моря, в горах, в сосновых лесах или в степях. В степных курортах Башкирской АССР Оренбургской области Казахской АССР климатическое лечение сочетают с кумысолечением.

Кумыс — кобылье сброженное кислое молоко, содержащее от 1 до 3% алкоголя. Это вкусный, питательный, легко усвояемый напиток; больные пьют его охотно. На кумысолечение целесообразно направлять истощенных, ослабленных больных с плохим аппетитом.

На курорты направляют больных только в состоянии компенсации и субкомпенсации. Нельзя посылать на курорты больных с температурой выше 38°, с кровохарканьем, сильной одышкой и явлениями резко выраженной сердечной недостаточности. Так как больные иногда лучше поправляются в том климате, в каком они постоянно живут, то нередко можно наблюдать даже преимущество санаторного лечения над курортным.

Если причиной заболевания явились отрицательные условия труда больного, ему надо переменить профессию или место работы.

В тяжелых случаях туберкулеза, в стадии декомпенсации, когда больной прикован к постели, его направляют в туберкулезную больницу, где он пользуется таким же уходом, как и все тяжелобольные в терапевтических и инфекционных боль-ницах [см. «Крупозная пневмония, лечение и уход», стр. 116, «Легочные нагноения» (абсцесс и гангрена легких, лечение и уход), стр. 124].

Туберкулезные больницы имеют некоторые особенности. Их стараются организовать в больших садах или парках, чтобы больные пользовались лучшим воздухом. Режим для больных несколько иной в связи с особенностями их заболевания. Даже в мороз их часто выносят на веранды, где они часами лежат в меховых мешках.

Таких больных кормят часто и назначают им усиленный пищевой рацион (стол № 11 или № 13).

Ввиду опасности заражения туберкулезом окружающих лиц, в том числе и медицинского персонала, особое внимание уделяется санитарно-гигиеническим условиям содержания больного. В 'настоящее время применяют следующие специфические лекарственные средства  против  туберкулезной инфекции:  стрептомицин, ПАСК,  фтивазид, тубазид,    салюзид,    метазид и др,-Стрептомицин с успехом применяется при лечении туберкулезного   менингита   и   острого   милиарного   туберкулеза,   которые раньше не поддавались никакому терапевтическому воздействию. Стрептомицин  оказывает хорошее действие  и  при  тяжелых формах  туберкулеза  гортани  и  кишечника.   Препарат  вводят внутримышечно.  Техника  разведения и впрыскивания  его такие же, как и при использовании пенициллина. При введении стрептомицина   могут   возникнуть   различные   побочные болезненные явления. Наиболее тяжелым осложнением является нарушение слуха вплоть до полной глухоты.

Парааминосалициловую кислоту   (ПАСК)   или парааминоса-лицилат натрия принимают внутрь в количестве 7—15 г в сутки. Обычно при лечении сочетают стрептомицин и ПАСК с фти-вазидом или другими противотуберкулезными препаратами.

В настоящее время все эти средства применяют не только у тяжелобольных, но и в начальных острых стадиях болезни, чтобы быстрее ликвидировать воспалительный процесс и предупредить дальнейшее развитие болезни.

Продолжительное лечение противотуберкулезными средствами, в течение многих месяцев и даже до 1—2 и более лет, в сочетании с другими методами терапии проводят в лечебных учреждениях и в домашних условиях.

При распространенных инфильтративно-пневмонических изменениях, при незаживающих кавернах благоприятные результаты иногда наблюдаются в результате применения кортико-стероидных препаратов. Обычно их назначают на 1—3 месяца, а в тяжелых случаях и на более длительный срок. Кроме того, против различных болезненных явлений применяют те же симптоматические средства, что и при других легочных заболеваниях.

При нерезко выраженной лихорадке, до 38°, когда повышенная температура не очень беспокоит больного, никаких жаропонижающих средств давать не следует. В этих случаях нужно обеспечить больному свежий воздух, постельный режим, физический и психический покой, что и будет способствовать снижению температуры. При высокой температуре, сопровождающейся головной болью или бессонницей, хорошие результаты получают в связи с применением небольших доз амидопирина, иногда в сочетании с фенацетином и кофеином.

Ночные поты. Во время лихорадки, особенно при ремиттирую-щей температуре, больные обливаются потом, обычно по ночам. Ночные поты нередко сильно беспокоят слабых, даже не лихорадящих больных и очень ослабляют их.

Для облегчения такого тяжелого состояния больного воздух в комнате или в палате, где он находится, должен быть свежим и чистым.

Поэтому нельзя чрезмерно закутывать больного. Необходимо следить за чистотой и укреплением кожи. После каждого потения необходимо насухо вытереть все тело больного и надеть на него чистое белье; ежедневно следует делать обтирание всего тела тепловатой водой, добавив в нее половинное количество уксуса или спирта.

Из лекарственных средств иногда прибегают к атропину, действующему угнетающе на блуждающий нерв, возбуждение которого вызывает потоотделение. Атропин вводят подкожно или дают в каплях.

При ослаблении сердечной деятельности применяют камфору, кофеин, кордиамин, стрихнин.

При сильном сухом кашле назначают кодеин и солянокислый этилморфин.

При влажном кашле для лучшего отхождения мокроты прибегают к отхаркивающим средствам.

Легочное кровотечение. Обильное легочное кровотечение опасно для жизни больного и всегда является, как уже говорилось выше, ухудшающим моментом в дальнейшем развитии болезни.

Во время кровотечения или кровохарканья больному необходимо предоставить полный покой и придать ему приподнятое положение. Обычно и больные, и их близкие бывают очень напуганы появлением крови в мокроте, поэтому больного нужно успокоить, разъяснив ему, что кровохарканье непосредственной опасности для жизни не представляет.

Следует избегать всего, что может усилить или вновь вызвать кровотечение: резких движений, разговоров, волнения и пр. В этот период нужно ограничивать прием жидкости и пищи, которая должна быть жидкой или кашицеобразной: желе, студень (желатина оказывает кровоостанавливающее действие), молочная каша, яйца всмятку, мясное суфле. Пищу и питье дают в холодном или теплом виде. Необходимо очистить кишечник.

В порядке первой помощи больному в домашних условиях можно дать чайную или даже столовую ложку поваренной соли на полстакана воды, так как гипертонический раствор соли повышает свертываемость крови. Не рекомендуется давать наркотические средства, чтобы не угнеталась дыхательная функция и чтобы кровь не застаивалась в легких и при дыхании не попадала в их здоровые отделы. Наркотики (кодеин, дионин и др.) назначают в небольших количествах и только при сильном кашле.

Как кровоостанавливающее средство применяют хлорид кальция и гипертонический раствор хлорида натрия.

Для повышения свертываемости крови применяют витамин К (викасол), а также аскорбиновую кислоту и рутин; последние, кроме того, уменьшают проницаемость капилляров.

Если кровотечение не останавливается, прибегают к наложению искусственного пневмоторакса на пораженное легкое и производят переливание одногруппной крови (100—200 мл). Иногда приходится прибегнуть к хирургическому вмешательству — произвести резекцию1 соответствующего участка легкого.

Искусственный пневмоторакс. Искусственным пневмотораксом называется введение в полость плевры с лечебной целью воздуха или азота. Благодаря сжатию легкого создаются условия покоя для органа, ограничивается дыхательная экскурсия, уменьшается растяжение легочной паренхимы, происходит застой крови и лимфы. Все эти условия препятствуют распространению микобактерий, так как в воспалительном очаге начинает разрастаться соединительная ткань, и это ведет к заживлению процесса.

В настоящее время, когда медицина располагает эффективными лекарственными средствами, стали реже прибегать к лечебному пневмотораксу, но в некоторых случаях его применение в сочетании с химиотерапией (лечение химическими веществами) бывает весьма рациональным.

Наложение искусственного пневмоторакса производит врач, но медицинские сестры, работающие в туберкулезных учреждениях, должны быть знакомы с техникой этого вмешательства и с устройством аппарата для его выполнения. Они должны уметь стерилизовать аппарат в целях подготовки его для наложения искусственного пневмоторакса и помогать врачу во время процедуры: подавать нужные инструменты, поворачивать тот или иной кран аппарата. Обычно применяются аппараты, устроенные по принципу сообщающихся сосудов, один из которых расположен горизонтально, а другой вертикально (28). Эти сосуды наполнены до половины 2,5% раствором карболовой кислоты. При перемещении одного цилиндра вверх жидкость переливается в нижележащий сосуд и под ее давлением происходит вытеснение воздуха через иглу в плевральную полость. Искусственный пневмоторакс производят в операционной. Больного укладывают на здоровый бок, под который подложен валик; руку больной кладет на голову. Место, куда вкалывают иглу (обычно это четвертое — пятое межреберье по подмышечной линии), сестра протирает спиртом или настойкой йода.

Для предупреждения кашля больному за У2— 1 час до начала процедуры дают кодеин, солянокислый этилморфин или впрыскивают морфин.

В некоторых случаях, например при наличии больших зияющих каверн", которые не излечиваются вышеуказанными мероприятиями, приходится прибегать к хирургическим методам — сегментарной резекции долей легкого.

Туберкулез и беременность. Беременность разрешается при компенсированных очагово-фиброзных формах туберкулеза, если больная достаточно упитана и вполне трудоспособна. Такие больные часто после родов поправляются и крепнут. Противопоказанием к беременности служит любой прогрессирующий туберкулезный процесс: лихорадочное состояние, общее истощение, кровохарканье, экссудативные явления в легких, наличие каверн, выделение микобактерий туберкулеза.

Из всего сказанного о туберкулезе вытекает, что причины, вызывающие  его,   хорошо   известны,   а  следовательно,   известны и пути их устранения. Все, что ведет к улучшению условий труда, улучшению бытовой обстановки, является средством предупреждения заражения туберкулезом и его распространения.

Улучшающиеся в СССР условия жизни трудящихся, повышение жизненного уровня, охрана труда на производстве, предоставление беременным женщинам отпуска до и после родов,— все эти мероприятия являются могучим средством против развития туберкулеза.

Обширная сеть яслей, детских садов, санаториев, диспансеров, Домов отдыха, диетических столовых способствует оздоровлению населения, а следовательно, является и профилактической мерой против туберкулеза.

Появление эффективных средств против туберкулеза, а главное всесторонняя бесплатная лечебно-профилактическая помощь населению дают еще большую уверенность в полной ликвидации в СССР этой тяжелой болезни.

Эмфизема легких

Причины болезни. Эмфиземой легких называется расширение их, вызванное растяжением легочных альвеол воздухом. Различают острую и хроническую эмфизему. Острая эмфизема (острое расширение легких) наблюдается во время приступа бронхиальной астмы. К острой эмфиземе относится викарная, или компенсаторная, эмфизема, которая появляется в здоровом легком, когда другое легкое вследствие воспаления или сжатия не принимает участия в дыхании.

Когда говорят об эмфиземе легких как об определенном заболевании, то имеют в виду хроническую эмфизему, при которой легочная ткань вследствие постоянного растяжения теряет эластичность и при выдохе не спадается до нормы.

Эмфизема появляется как следствие хронического бронхита, часто повторяющихся приступов бронхиальной астмы, туберкулеза легких, пороков сердца. Развитию ее способствует врожденная недостаточность развития эластической ткани в легких, а также ослабление эластичности легких в старческом возрасте.

Симптомы и течение болезни. Эмфизема— постепенно развивающееся хроническое заболевание, обычно появляющееся в пожилом и старческом возрасте.

При эмфиземе легких стенки между отдельными растянутыми альвеолами постепенно атрофируются, в результате чего кровеносные сосуды между альвеолами также атрофируются, легочная поверхность уменьшается и дыхание осуществляется только за счет оставшейся здоровой легочной ткани.

Вслед за расширением легких расширяется и грудная клетка, принимая бочкообразный   вид   (см.  «Осмотр   грудной  клетки, стр. 100). Легочная ткань находится все время в растянутом состоянии. Поэтому эмфизематозные легкие во время дыхания расширяются незначительно, в результате чего присасывающая сила грудной клетки уменьшается и поступление крови из полых вен в правое предсердие затрудняется. Воздух в альвеолах застаивается, а потому, чтобы доставить организму достаточное количество кислорода, приходится чаще и глубже дышать — появляется одышка. Вначале одышка возникает при усиленной работе, быстрой ходьбе, а затем появляется и в состоянии покоя. Эмфизема часто, особенно в далеко зашедших случаях, сопровождается бронхитом (кашель, выделение мокроты). При перкуссии отмечается коробочный звук, нижние границы легких опущены. При аускультации выслушивается ослабленное дыхание, а часто сухие и влажные хрипы. Вследствие изменений в легких легочное кровообращение затрудняется и увеличивается нагрузка на правый желудочек. Чтобы протолкнуть кровь через легкие, а также в связи с уменьшением присасывающей силы грудной клетки, сердцу приходится усиленнее работать. В результате этого сердечная мышца начинает постепенно гипертрофироваться, а затем начинается ее перерождение, и к легочной недостаточности присоединяется сердечная недостаточность правого желудочка. При дальнейшем ослаблении сердечной деятельности одышка усиливается, образуются застойные бронхиты и затем появляются застой в большом круге кровообращения, развиваются цианоз, застой в печени и периферические отеки. Измененное вследствие заболевания легких сердце называется легочным сердцем.

Профилактика, лечение и уход. По возможности следует устранять причины, вызывающие эмфизему легких, своевременно лечить заболевания, ведущие к развитию эмфиземы, в первую очередь хронический бронхит. Больным надо запретить курение и употребление спиртных напитков, так как, помимо общего токсического действия, которое оказывают на организм никотин и алкоголь, на дыхательные пути раздражающе действуют дым и выделяющиеся из организма легкими и слизистой оболочкой бронхов пары алкоголя.

Бронхит лечат соответствующим образом: банки, горчичники, ножные ванны, средства, успокаивающие кашель, отхаркивающие (см. «Бронхит», стр. 105). Когда к основной болезни присоединяются явления сердечной недостаточности, лечение сводится к укреплению сердечной мышцы. При резкой одышке, цианозе и отеках назначают постельный режим, приподнятое положение, чистый свежий воздух, пиявки за уши или кровопускание (200—300 мл) (см. «Сердечно-сосудистая недостаточность», стр. 213).

Трудоустройство. Трудоустройство больных эмфиземой легких зависит от степени развития эмфиземы. Если значительной легочной и особенно сердечной недостаточности нет, то такие больные являются трудоспособными, но их следует освободить от тяжелой физической работы, от воздействия производственной пыли, едких газов и других профессиональных вредностей.

Рак легких

Рак может развиваться во всех органах, где имеется эпителиальная ткань, но в одних органах он встречается реже, в других чаще. Рак легкого в настоящее время наблюдается чаще, чем раньше, поэтому необходимо, чтобы медицинские сестры были знакомы с этим заболеванием. Замечено, что рак чаще развивается в тканях, подвергающихся длительным раздражениям.

Так, рак легкого развивается в большинстве случаев у лиц, страдающих хроническими заболеваниями легких: хроническими бронхитами и пневмониями, пневмосклерозом, хроническим туберкулезом. Рак легкого развивается также от раздражения дыхательных путей и легочной ткани каменноугольной и другой пылью (например, табачной), парами бензина и другими газами. Среди курильщиков рак легкого наблюдается в несколько раз больше, чем среди некурящих. Он чаще встречается у горожан и у работников пыльных профессий. Первичный рак легкого чаще всего бывает бронхогенным и развивается из эпителиальной оболочки бронхов. Кроме первичного, нужно отметить и вторичный, метастатический, рак легкого, который развивается в результате заноса в легкое раковых клеток из других органов, первично пораженных раком.

Симптомы и течение болезни. Рак развивается исподволь, часто незаметно для больного. Сравнительно долгое время больной сохраняет хорошую упитанность. Одним из первых признаков болезни является кашель, сначала сухой, а затем влажный с выделением мокроты, в которой под микроскопом часто обнаруживаются эритроциты.

Впоследствии кашель может стать тягостным, приступообразным; мокрота, вначале слизистая, становится гнойной с примесью крови; иногда в ней находят злокачественные (атипичные) клетки, эластические волокна. Если раковая опухоль развивается поверхностно, то процесс переходит на плевру; в полости плевры накапливается экссудат. В конечной стадии болезни, при распаде опухоли, при распространении метастазов в легких, развивается малокровие, кахексия, потеря аппетита, похудание, общая слабость. Значительная опухоль, особенно поверхностно расположенная, дает тупой перкуторный звук. Тупой звук дает и выпот в плевральную полость (см. «Плеврит», стр. 153). Около опухоли, особенно при ее распаде, выслушиваются разнокалиберные сухие и влажные хрипы. Болезнь продолжается Р/г— 3 года, но может длиться и значительно дольше.

Профилактика, лечение и уход. С профилактической целью ;; нужно проводить санитарно-гигиенические мероприятия на производстве: ограждать рабочих от воздействия пыли, ядовитых газов и других профессиональных вредностей. Следует предупреждать и настойчиво лечить хронические легочные заболевания. Очень важно установить диагноз, когда появляются лишь первые признаки болезни, когда еще возможно оперативное вмешательство, чтобы полностью удалить злокачественную опухоль. Поэтому при малейшем подозрении на рак нужно произвести рентгенологическое исследование легких, которое может определить наличие опухоли уже в начальных стадиях.

Только хирургическое удаление пораженной части или всего легкого может привести к выздоровлению, если процесс не успел распространиться на соседние органы.

В связи с применением с лечебной целью рентгеновых лучей и изотопов наблюдается временное улучшение, но полного излечения обычно не наступает.

Применяют также и химические лечебные препараты: новэм-бихин, тиофосфамид (ТиоТЭФ) и др., которые обычно вводят внутривенно. Эти препараты очень токсичны, вызывают угнетение костномозгового кроветворения, т. е. резкую лейкопению (см. «Заболевания крови», стр. 323). Поэтому применять эти препараты нужно очень осторожно, наблюдая за состоянием крови больного.

В конечной стадии болезни, в стадии развившейся кахексии, больной требует внимательного и тщательного ухода. Нужно наблюдать за отправлением всех органов, предупреждать образование пролежней и наряду с этим проводить симптоматическое лечение. Для облегчения кашля, а также при болях назначают наркотические средства: кодеин, солянокислый этилмор-фин, морфин, омнопон (пантопон), промедол.

Для облегчения отхождения мокроты применяют отхаркивающие средства. При ослаблении сердечной деятельности впрыскивают камфору, кофеин, кардиамин.

Отек легких

При ослаблении сердечной деятельности отек может быть не только в подкожной клетчатке, в полости живота, перикарда и плевры, но и в легочных альвеолах. При недостаточности мышцы левого желудочка наступает застой крови в легких с последующим возникновением отека легких.

При сильном застое крови в легких жидкость начинает пропотевать из мелких кровеносных сосудов в полость легочных пузырьков, препятствуя газообмену.

Отек начинается с нижних отделов обоих легких. Слизистая .оболочка бронхов тоже отекает (набухает). В сущности отек легких не самостоятельная болезнь, а симптом, вернее, синдром (совокупность  симптомов),  появляющийся   вследствие  сердечной недостаточности.

Различают острый отек легких, обычно наступающий при острой сердечной недостаточности, и хронический отек, наблюдающийся при хронической сердечной недостаточности. Острый отек легких часто возникает при тяжелых инфекциях (крупозное воспаление легких, тифы и др.), при инфаркте миокарда, сердечной астме и других болезнях. Острый отек легких (токсический отек) развивается при отравлении удушающими отравляющими веществами (хлор, фосген, дифосген и др.).

При отеке легких ослабевшему сердцу приходится выполнять еще большую работу. Возникает замкнутый круг: резкое ослабление сердечной деятельности вызывает отек легких и нарушение газообмена, а это обстоятельство еще больше затрудняет работу сердца. Поэтому острый отек легких нужно рассматривать как очень тяжелое и часто предсмертное состояние. Симптомы болезни. При остром отеке легких наблюдается сильная одышка, цианоз, похолодание конечностей, затрудненное клокочущее дыхание. С кашлем выделяется большое количество жидкой серозной мокроты, часто с примесью крови, окрашивающей мокроту в розово-красный цвет.

При перкуссии отмечается .небольшое притупление перкуторного звука, сначала только в нижних отделах легких, при аускультации — обильное количество разнокалиберных влажных и сухих хрипов. Пульс частый, слабого наполнения, иногда аритмичный. Тоны сердца глухие, а часто их вообще не удается прослушать из-за шумного дыхания и хрипов.

При хроническом отеке, при застое в легких, все указанные явления выражены не так резко и нарастают постепенно, если не удается улучшить деятельность сердца.

Лечение и уход. Больному придают удобное для него приподнятое или сидячее положение. Ему необходим полный покой, свежий воздух. Назначают отвлекающие средства: при цианозе — кровопускание (200—400 мл и больше), вдыхание кислорода, банки, горчичники, грелки к ногам и рукам. Рекомендуется вдыхание кислорода вместе с парами спирта, препятствующими образованию пены в дыхательных путях.

Как мера первой помощи хорошее действие оказывает перетяжка конечностей. На руки (верхняя часть плеча) и на ноги (верхняя часть бедра) накладывают резиновые жгуты так, чтобы сдавить только вены, что проверяют по пульсу (пульс на лучевой артерии и на тыле стопы не должен исчезать). Происходит застой венозной крови в конечностях, что частично отвлекает кровь от внутренних органов, в частности и от легких. Через 30—45 минут постепенно и поочередно освобождают конечности от жгутов.

Применяются возбуждающие и сердечные средства: камфора, кордиамин, кофеин, стрихнин, адреналин, наперстянка и ее производные. Внутривенно вводят глюкозу со строфантином или коргликоном, или конваллатоксином, подкожно промедол (см. «Сердечно-сосудистая недостаточность», стр. 213). При коллапсе внутривенно вводят мезатон, норадреналин. Применение морфина при отеке легких противопоказано, может наступить паралич дыхательного центра. Наряду с сердечными средствами часто применяют и мочегонные, гипотиазид, фуросемид, лазикс.

Профилактика. Профилактика состоит в тщательном уходе и наблюдении за сердечными больными, преимущественно с ле-вожелудочковой недостаточностью; следует ограничить питье, часто давать легкую необременительную бессолевую пищу небольшими порциями, обеспечить регулярное действие кишечника, своевременно применять лечебные средства, облегчающие и укрепляющие деятельность сердца, а у больных с острыми инфекционными заболеваниями (тифы, крупозное воспаление легких и др.) наблюдать за сердечной деятельностью и энергично применять сердечные и другие средства, так как при этих болезнях иногда развивается острый отек легких.