Медицина и здоровье

 Инфекционные болезни

Медицинская библиотека

Малярия — острое инфекционное заболевание, вызываемое плазмодиями малярии (представители класса простейших), которое передается при укусе зараженных комаров из рода анофелес (Anopheles maculipennis) и характеризуется лихорадочными приступами, наступающими через определенные промежутки в соответствии с циклом развития возбудителя.

Краткие исторические данные. Малярия относится к числу болезней человека,- известных с древнейших времен. В средневековых сочинениях по медицине, изданных в Европе, а также в русских «врачебниках» XVI века описывались заболевания, клинически сходные с малярией.

Еще в начале XVIII века итальянец Ланчизи выдвинул миазматическую (rhalari—испорченный воздух) теорию происхождения малярии, и долгое время заражение ею ошибочно связывали с действием вредных испарений   болот . (отсюда   название — болотная   лихорадка).

Изучая гистологически трупы людей, погибших от малярии, И. Щеглов в 1871 г. обнаружил частички малярийного пигмента и высказал мысль о его происхождении как результате жизнедеятельности патогенных микробов. В 1879 г. к аналогичному заключению пришел В. И. Афанасьев. В 18.80,г. Ш. Лаверан в Алжире открыл возбудителя малярии — плазмодий — и   описал   его   морфологические  особенности.

В 1886 г. В. Я. Данилевским был открыт возбудитель птичьей малярии, который в дальнейшем использовался как экспериментальная модель для изучения ^химиотерапии   малярийных  заболеваний.

Строение малярийного плазмодия было тщательно изучено в крови человека, благодаря применению метода двойной окраски при помощи эозина и метиленовой синьки, разработанного в 1891 г. в России Д. Л. Романовским. Это позволило дифференцировать ядро плазмодия от его протоплазмы.

Роль комаров рода анофелес (Anopheles maculipennis) в передаче малярии была доказана в 1898 г. английским врачом Р. Россом, установившим цикл развития плазмодия в теле комаров. Эти наблюдения продолжал в Италии Грасси, который, кроме того, доказал возможность экспериментального  заражения   человека   малярией.

Большое значение имели работы, опубликованные в 1948—1952 гг. Рядом авторов было установлено, что, помимо форм плазмодия, развивающихся внутри эритроцитов, существуют также тканевые формы. Благодаря этим исследованиям ряд клинических особенностей малярии и механизм действия некоторых противомалярийных препаратов получили правильное освещение. В 1926 г. был синтезирован плазмохин, а затем его аналог—плазмоцид. С 1933 г. в терапевтическую практику был введен ряд эффективных лекарственных препаратов (акрихин, позднее — бигумаль, хинрцид).

Этиология. Малярия может быть вызвана одним из четырех видов малярийных плазмодиев, каждый из которых имеет ряд морфологических и биологических особенностей. Так, Plasmodium vivax вызывает трехдневную малярию, Plasmodium malariae — четырехдневную и Plasmodium falciparum — тропическую, малярию. В литературе описано несколько случаев заболевания, сходного с трехдневной малярией, вызываемого Plasmodium ovale.

Распространена преимущественно трехдневная и тропическая малярия". Основные виды плазмодиев трехдневной и тропической малярии в различных стадиях их развития представлены на 53 и 54 (на вклейке).

Наиболее характерна для возбудителя трехдневной малярии — Plasmodium vivax — форма кольца, для Plasmodium malariae —форма ленты и Plasmodium falciparum — форма полулуния.

В крови больного малярией можно увидеть плазмодии, расположенные внутри эритроцитов. Для этого применяют микроскопирование толстой капли и мазков крови, окрашенных по Романовскому—Гимзе (приготовление мазка и толстой капли показано на 6). Каждый из указанных выше четырех видов образует характерные формы.

В организме человека, больного малярией, плазмодий проходит бесполый цикл развития (шизогония), а в теле переносчика инфекции — комара анофелес (Anopheles maculipennis) — половой цикл. На ранних стадиях заболевания, еще до развития внутри эритроцитов, плазмодии трехдневной и тропической малярии способны развиваться вне их — по тканевому циклу, который характеризует собой первые стадии паразитирования плазмодиев в организме больного человека. Жизнедеятельность плазмодиев, отражаемая клинической картиной болезни, происходит главным образом в результате их паразитирования и циклического развития внутри эритроцитов. Этот бесполый цикл развития представлен применительно к возбудителю трехдневной малярии на 55 (формы 1—5 и 6—12). Необходимо помнить, что, помимо шизогонии, т. е. образования бесполых форм плазмодиев, в организме больного человека происходит образование незрелых половых форм: мужских (микрогаметоциты, 13—15) и женских (макрогаметоциты— они же гаметы, 16—18); полых форм по сравнению с шизонтами образуется немного.

Бесполый цикл развития плазмодиев происходит в формах 1—5 (тканевые стадии)  и 6—12 (внутри эритроцитов).

Насосавшись крови больного малярией человека, комар анофелес (Б) заглатывает вместе с кровью как шизонты, так и половые формы плазмодия — макрогаметоциты и микрогаметоциты; последние распадаются в желудке комара на нитевидные формы (микрогаметы, 21). Затем наступает оплодотворение (22) макрогаметы микрогаметой, причем образуется удлиненная форма — оокинета   (23), проникающая в стенку желудка комара (24) и постепенно превращающаяся в шарообразную форму — ооцисту (25); в дальнейшем образуются веретенообразные формы — спорозоиты (27)—наиболее юная форма плазмодиев; увеличившись и достигнув некоторой степени зрелости, ооциста лопается, спорозоиты разносятся током гемолимфы и проникают в слюнные железы (Л) комара.

При укусе здорового человека комаром анофелес, зараженным малярийными плазмодиями, в организм человека вместе со слюной комара проникают многочисленные спорозоиты (/), которые, пройдя стадии тканевого развития (2—5), внедряются затем в эритроциты. Здесь плазмодии принимают форму кольца (6) и проходят последовательные стадии шизогонии с образованием шизонтов (6—12).

Окрашивая препараты крови больного по Романовскому— Гимзе на стадии развития «кольца», можно отчетливо видеть внутри эритроцитов, что протоплазма плазмодия, образующая ободок кольца, окрашивается метиленовой синькой в синий цвет, ядро же паразита, окрашенное азуром в карми-ново-красный цвет, представляет собой как бы камень перстня.

Просматривая под микроскопом окрашенный по Романовскому—Гимзе мазок крови больного трехдневной малярией, можно убедиться в том, что взрослый шизонт (10) плазмодия занимает почти весь эритроцит, который значительно увеличивается. При этом в центре паразита образуется малярийный пигмент, являющийся продуктом превращения гемоглобина. В дальнейшем происходит деление зрелого шизонта на мерозоиты (стадия меруляции — формы 11—12). В результате разрушения эритроцита мерозоиты, попав в ток крови, заражают другие эритроциты. Это приводит к новому циклу бесполого развития плазмодия.

Некоторые из мерозоитов могут служить для образования половых форм (макрогаметоцитов — 16—18 и микрогаметоцитов — 13—15), которыми заражается комар анофелес при сосании крови больного; в организме комара образуются гаметы (19—20). Источником инфекции, помимо больных, могут служить также носители половых форм плазмодия — гаметоносители.

Продолжительность цикла развития Plasmodium vivax, как чаще всего и Plasmodium falciparum, составляет 48 часов, a Plasmodium malariae — 72 часа. Для исследования под микроскопом окрашенных по Романовскому—Гимзе препаратов крови больного следует брать мазки и толстую каплю не только на высоте приступа, но даже и при нормальной температуре.

Среди плазмодиев трехдневной малярии необходимо различать 3 штамма, вызывающих заболевания малярией с различной продолжительностью инкубационного периода, достигающего иногда нескольких месяцев. Так, например, в цент ральных и в более северных районах Европейской части СССР встречались случаи заболевания малярией с очень длительным инкубационным периодом, вызванные так называемым северным штаммом (подвидом) плазмодия. Причины столь длительного инкубационного периода еще научно не установлены, но известно, что плазмодий первоначально сохраняется в тканях человеческого организма и не может быть обнаружен в крови на протяжении всего инкубационного периода.

В 1948—1952 гг. было установлено, что, помимо основного цикла развития в эритроцитах, малярийные плазмодии, прежде чем внедриться в эти последние, проходят некоторые стадии развития вне эритроцитов, а именно в соединительнотканных элементах печени и селезенки (см. 55, тканевые формы 2—5). Доказано существование тканевых форм возбудителей трехдневной и тропической малярии.

Первые экстраэритроцитарные, тканевые формы (2—5) малярийных плазмодиев происходят непосредственно от споро-зоитов (1), проникших в организм здорового человека при укусе его зараженным комаром.

Работы ряда исследователей показали, что тканевые формы плазмодиев паразитируют в соединительной ткани, в эндотелии кровеносных капилляров, в купферовских и печеночных клетках. Эти тканевые формы принято подразделять на: 1) п р еэ рит р о ци т а р н ы е (промежуточные между спорозоитами и первыми стадиями развития плазмодия в эритроцитах) и 2) параэритроц и тарные (существующие в тот период, когда в организме больного уже имеются обычные формы развития плазмодия  внутри   эритроцитов).

При ближайшем знакомстве с 55 легко убедиться в том, что развитие бесполых форм эритроцитарного цикла (2—5 и 6—12), половых форм (13—15—16—18), а также тканевых форм (преэритроцитарные 2—5 и параэритроцитарные) находится в определенной преемственной зависимости (дугообразная линия на рисунке обозначает внедрение возбудителя   в   новые  тканевые   клетки).

Как уже было отмечено выше, из слюнных желез зараженного малярийными плазмодиями комара анофелес при укусе им здорового человека возбудитель попадает в подкожную клетчатку. Здесь плазмодии частично отмирают, но некоторое количество их может попасть в общий ток крови. Свободная циркуляция плазмодиев в крови зараженного ими человека продолжается всего около 30 минут. После этого купферовские клетки печени фагоцитируют спорозоиты, часть же этих последних проникает в печеночные клетки и развивается здесь в виде так называемых тканевых форм.

В печеночных клетках из спорозоитов постепенно образуются многоядерные шизонты, в дальнейшем подвергающиеся делению на мерозоиты; на данной стадии развития их обозначают как криптомерозоиты.

У плазмодиев тропической малярии тканевый цикл развития на этом заканчивается, а после внедрения криптомерозоитов в эритроциты начинается  эритроцитарный   цикл  развития  плазмодиев.

Более сложно развитие в тканях возбудителей трехдневной малярии. Только часть криптомерозоитов, образовавшихся из многоядерных шизон-тов, внедряется в эритроциты и проходит эритроцитарный цикл развития. Другая часть криптомерозоитов  попадает снова в тканевые  клетки,  где проходит второй тканевый цикл развития (вторая генерация плазмодия). В дальнейшем часть тканевых форм, образовавшихся во время второго тканевого цикла, внедряется в эритроциты с образованием нового эритроцитарного цикла, а другая часть опять попадает в тканевые клетки; вслед  за   этим   возникает   третий   тканевый   цикл.

Период тканевого развития каждой отдельной генерации малярийных плазмодиев у больных трехдневной малярией продолжается 6 суток, у больных   тропической   малярией — 8  суток.

Образующиеся при каждой генерации криптомерозоиты, проникая в эритроциты, дают начало обычному эритроцитарному циклу развития плазмодия, подробно рассмотренному выше, начиная с формы кольца (5).

Преэритроцнтарные и параэритроцитарные формы малярийного плазмодия устойчивы по отношению к хинину и акрихину, и при коротком курсе применения акрихина и хинина в случаях свежей трехдневной малярии   возможны   отдаленные   рецидивы   болезни.

Как было установлено работами ряда авторов, при тропической малярии мерозоиты не внедряются повторно в тканевые клетки, а потому исчезновение из крови плазмодиев, например при лечении бигумалем, означает   полное   клиническое   выздоровление.

Эпидемиология. Условиями распространения малярии в данной местности служат: а) наличие больных-гаметоноси-телей и б) наличие комаров-переносчиков.

Основным переносчиком малярии на территории СССР могут быть самки комара Anopheles maculipennis (на крыльях этого комара имеются пятна, чем определяется его название). В южных районах СССР, помимо этого основного переносчика, большую роль могут играть также другие виды комаров Anopheles.

Вследствие теснейшей связи распространения малярии с наличием комаров-переносчиков это заболевание встречается в местностях, ограниченных 63° северной широты и -30° южной широты (в Восточном полушарии).

Свежие случаи заболевания малярией появляются в. период активной жизнедеятельности комаров, но к этому присоединяются случаи ранних и поздних рецидивов болезни, которые  могут  наблюдаться  вне  основного сезона.

В средней полосе СССР комары анофелес дают за год 2—3 генерации.

Комары анофелес обитают на заливных лугах, водохранилищах, озерах, затопляемых рисовых полях, заводях и болотах и откладывают свои яички в водоемах с непроточной или медленно текущей водой. В табл. 6 приведены основные признаки и отличия комаров Anopheles и Culex.

Вылет комаров из мест зимовки начинается весной: в средней полосе СССР — в апреле. Со второй половины года они располагаются на зимовку на скотных дворах, в сараях, в чуланах, на чердаках.

Развитие малярийных плазмодиев в организме комара (спорогония) возможно лишь при постоянной внешней температуре, превышающей +15°. Оптимальной внешней температурой для созревания плазмодиев является +28°, спорогония при этой температуре заканчивается в течение 7—8 дней, при температуре воздуха около 17° — через 35— 40 дней.

Насосавшийся крови человека-гаметоносителя комар становится заразным лишь после того, как в его организме малярийный плазмодий пройдет полный цикл развития. Этим можно объяснить то, что в средней полосе СССР свежие заболевания малярией наблюдались в конце июня или в июле. Наибольшее число заболеваний здесь приходится на май и июнь за счет рецидивов, а затем — на август за счет свежих заболеваний и рецидивов заболеваний с длительной инкубацией, при которых рецидив может наступить уже через 2—3 недели после окончания первой серии приступов.

В ряде районов СССР, расположенных между 50 и 60° северной широты, были отмечены подъемы заболеваемости в мае и в июне за счёт случаев с длительным инкубационным периодом, возникших в результате заражения так называемым северным штаммом плазмодия в конце лета или осенью прошлого года. Некоторое эпидемиологическое значение в северных районах СССР имели заболевания малярией вследствие отдаленных рецидивов трехдневной малярии, протекавшей с короткой инкубацией.

Сезонный подъем заболеваемости малярией на территории южных районов СССР в прошлом отмечался в марте за счет рецидивов трехдневной малярии с постепенным нарастанием количества случаев к сентябрю за счет свежих заболеваний тропической и трехдневной малярией.

При выяснении обстоятельств заражения человека малярией следует помнить, что окрыленный комар может пролетать до 2—3 км и кусает людей и животных в период от захода до восхода солнца.

Патологическая анатомия. При исследовании паренхиматозных органов людей, погибших от малярии, находят отложение малярийного пигмента в печени, селезенке, лимфатических узлах и костном мозге; характерна серо-аспидная окраска печени и селезенки на разрезе, так как ретикуло-эндотелиальные элементы захватывают частички малярийного пигмента. Длительное течение малярии влечет за собой гемомеланоз печени. Селезенка увеличена, плотна, в ней нередки некротические очаги. При гистологическом исследовании можно видеть гиперплазию и склероз пульпы, многочисленные отложения гемомеланина и гемосидерина.

У людей, погибших от малярийной комы, при гистологическом исследовании головного мозга находят большое количество плазмодиев, закупоривающих просвет кровеносных капилляров, устанавливают наличие стаза и мелких кровоизлияний в мозговое вещество. В белом веществе мозга обнаруживаются узелковые разрастания клеток глии в виде розеток.

Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода болезни при трехдневной малярии составляет от 9 до 17 дней. В северных районах СССР (до 603 северной широты) инкубационный период малярии, вызванной так называемыми северными штаммами плазмодия, может продолжаться 5—9 месяцев и даже более.

Как правило, заболевание малярией начинается с характерных лихорадочных приступов (пароксизмов). Лишь в части случаев у больных при свежем заражении малярией может наблюдаться лихорадка постоянного типа, продолжающаяся 6—8 дней, а лишь затем наступают периодические пароксизмы. Ниже описывается клиническая картина трехдневной малярии, при которой приступы повторяются через 48 часов. Лихорадочный приступ у больного малярией может наступить в различное время дня, но чаще он наступает утром, обычно около 11 часов. Вначале появляется сильный озноб, ощущение холода. Больной не может согреться, и это заставляет его закрываться с головой одеялом, укутываться теплой одеждой. Вслед за ознобом очень быстро нарастает температура, достигая 40—41° и даже более высокого уровня; появляется головная боль, тахикардия, иногда тошнота и даже рвота. На высоте приступа, когда температура значительно повысилась, больной сбрасывает с себя одеяло, его мучит жажда. В это время кожа сухая, очень горячая на ощупь, лицо красное, губы сухие; нередко на слизистой оболочке губ заметны герпетические высыпания.

По прошествии 5—6 часов от начала приступа больной начинает сильно потеть, так что необходимо менять нательное и постельное белье. Затем температура критически падает до нормальных или даже субнормальных цифр, причем продолжается обильный пот. В этом периоде больной испытывает значительное облегчение, хотя он еще очень слаб. Нередко вслед за падением температуры больные засыпают и, отдохнув за время длительного сна (10—12 часов), чувствуют себя вполне удовлетворительно.

Промежуток времени от момента окончания одного лихорадочного приступа до начала развития следующего носит название периода апирексии.

Одним из важных различий отдельных видов малярии является периодичность лихорадочных приступов.

При трехдневной малярии от момента появления озноба, т. е. от начала одного приступа, до начала другого проходит 48 часов. При четырехдневной малярии этот период составляет 72 часа. Для приступов трехдневной малярии характерна их строгая периодичность: они наступают в одно и то же время дня, но в части случаев возможно опережение или запаздывание приступа на 2—3 часа. Тропической малярии не свойственна строгая цикличность приступов, лихорадочный период затягивается, температурная кривая имеет очень неправильную форму, и нередко вслед за падением температура вновь повышается.

У некоторых больных трехдневной малярией приступы протекают без строго характерных явлений, период повышенной температуры может удлиняться, колебаний температуры при обычном измерении ее утром и вечером можно не обнаружить. Вследствие этого при малейшем подозрении на малярию необходимо производить измерение температуры тела больного в течение 3—4 дней через каждые 2 часа.

Если больной был заражен двумя различными генерациями плазмодия трехдневной малярии, то приступы развиваются чаще, следуя один за другим через несколько часов; в этих случаях, как и при недостаточном лечении, болезнь может принимать затяжное течение.

Патогенез малярийного приступа еще недостаточно выяснен. С определенностью можно говорить лишь о том, что нарушение равновесия между теплообразованием и теплоотдачей в организме больного, в результате чего появляется озноб и повышается температура, происходит под влиянием чужеродных белков протоплазмы плазмодия и малярийного пигмента, выходящих в плазму крови из эритроцитов при распаде взрослого шизонта на отдельные мерозоиты.

Появление озноба соответствует тому моменту, когда мерозоиты поступают из эритроцитов в ток крови. Факторы иммунитета  ведут к массовой гибели плазмодиев.  

По мере дальнейшего течения малярии в различных органах и системах обнаруживается ряд патологических изменений, особенно отчетливо выраженных при недостаточно энергичном лечении. В ближайшие дни печень и селезенка начинают увеличиваться; при длительном течении болезни эти органы увеличиваются очень значительно.

Уже через 10—12 дней от начала болезни развивается легкая желтушность склер и кожи, что объясняется гемолизом эритроцитов и поражением паренхимы печени.

У больных свежей малярией на коже лица, в окружности носа, на верхней или нижней губе нередко появляются пузырьковые (герпетические)  высыпания.

На высоте приступа отмечается тахикардия, границы сердца слегка расширены влево, на верхушке тоны приглушены. В случаях затяжного течения малярии вследствие отсутствия или недостаточного противомалярийного лечения при аус-культации сердца иногда выслушивается легкий систолический шум, связанный с анемией.

У отдельных больных при длительном течении малярии возможно развитие отеков — на стопах и голенях, в пояснич-но-крестцовой области. В картине крови, начиная уже с 6— 8-го дня болезни, появляется ряд характерных изменений. К 12-му дню отмечается прогрессирующая гипохромная анемия, тромбоцитопения, отчетливая лейкопения с нейтропени-ей, относительным лимфоцитозом и моноцитозом, сдвиг нейт-рофильной группы лейкоцитов влево, значительное ускорение РОЭ.

Эта картина крови характерна главным образом для периода апирексии, а во время приступа возможен умеренно выраженный лейкоцитоз, развивающийся за счет нарастания количества нейтрофильных лейкоцитов.

Как правило, у больных малярией плохой аппетит, во время приступа наблюдается давление в подложечной области, тошнота. Иногда появляется понос. При длительном течении заболевания живот увеличивается за счет увеличения печени и селезенки.

В результате пролиферации ретикуло-эндотелиальных элементов, отложения малярийного пигмента (меланина) и некоторого разрастания соединительной ткани печень и селезенка у лиц, длительно страдающих малярией, становятся плотными на ощупь. Возможно развитие хронического малярийного гепатита и цирроза печени; признаками этих страданий является землистая окраска кожи, продолжающееся увеличение печени, значительная плотность этого органа.

Симптомами нарушения деятельности нервной системы у лиц, длительно болеющих малярией, служит головная боль, раздражительность, быстрая утомляемость.

Выше было описано клиническое течение трехдневной малярии.

Тропическая малярия протекает с преобладанием тяжелых форм болезни; чаще, чем при трехдневной малярии, встречаются коматозные и молниеносно протекающие формы болезни.

Малярия может протекать с рецидивами, для которых характерны такие же лихорадочные приступы, как и во время первичного заболевания.

Различают ранние рецидивы — через 6—8 недель — и поздние — через 5—9 месяцев и более после окончания первой волны приступов.

Ранние рецидивы возникают главным образом при .неполноценном лечении больного, поздние — в связи с провоцирующим влиянием на организм общего охлаждения, ультрафиолетового облучения тела солнцем весной, физической перегрузки или нервного потрясения.

В центральных и северных районах Европейской части СССР поздние рецидивы малярии были отмечены в мае и в первой половине июня. Классификация малярии по ее клиническому течению представлена следующей схемой:

1)         первичное заболевание и ранние рецидивы;

2)         поздние рецидивы и повторные заболевания;

3)         парамалярийные заболевания;

4)         паразитоносительство малярийных плазмодиев.

При первичных заболеваниях и рецидивах в зависимости от клинического течения нужно различать легкие, средней тяжести и тяжелые формы болезни, отмечая длительность заболевания и наличие лихорадочных приступов, их частоту.

После однократного заражения плазмодиями человек может болеть малярией в течение l'/г—2 лет; существование хронической малярии в настоящее время признается лишь отдельными авторами. Но следует помнить, что в тех местностях, где встречается малярия, люди, подвергающиеся опасности нового заражения, могут болеть малярией повторно. Это объясняется недостаточной напряженностью иммунитета, приобретаемого после первичного заболевания. Пульс резко учащен, слабого напряжения и наполнения, иногда даже нитевидный, артериальное кровяное давление снижено. Дыхание учащено, ритм его нередко нарушен, напоминая чейн-стоксово дыхание. Глотание нарушено, живот вздут, печень и селезенка увеличены, стул обычно задержан. Температура по большей части повышена (до 40—41°). При исследовании  морфологического состава крови обнаруживают лейкоцитоз со сдвигом влево; на препаратах крови, окрашенных по Романовскому—Гимзе, находят большое количество малярийных плазмодиев.

В числе осложнений малярии должны быть особо отмечены нефрозонефрит, малярийный гепатит, гемоглобинурийная лихорадка.

Острый диффузный нефрозо-нефрит у больных малярией характеризуется появлением отеков, наличием эритроцитов и белка в моче; лишь у части больных имеется артериальная гипертония. Поражения почек при малярии, как правило, исчезают под влиянием постельного режима, противомалярийной терапии (акрихин, бигумаль), молочно-растительной диеты, ограничения питья.

Симптомами острого малярийного гепатита служат жел-тушность кожи и склер, значительное увеличение и болезненность печени, нарастание билирубинемии (с прямой реакцией Гиманс ван ден Берга), 'извращение функциональных проб печени.

Гемоглобинурийная лихорадка — сравнительно редкое осложнение малярии, наблюдаемое в межприступном периоде, главным образом при тяжелых формах болезни и чаще у тех больных, которые лечились хин'ином.

Признаками этого осложнения служат прогрессирующая анемия, желтуха кожи и склер гемолитического происхождения, реакция на билирубин крови (непрямая), увеличение печени и селезенки, упорная гемоглобинурия, при которой с мочой выделяются гемоглобин и продукты его превращения, например метгемоглобин. Молниеносно протекающие формы гемоглобинурийной лихорадки могут вести к летальному исходу.

Особую категорию клинических симптомов малярии составляют те патологические состояния, которые теснейшим образом связаны с патогенезом малярии и могут сопровождать течение неосложненных лихорадочных приступов или развиваются через некоторое время после их прекращения, — это метамалярийные и парамалярийные заболевания. К ним относятся тяжелые формы анемии, стойкая спленомегалия и цирроз селезенки, малярийный меланоз и цирроз печени, энцефалопатия  с  развитием  психических  нарушений.

Осложнения. Любой вид малярии может сопровождаться осложнениями, но особенно часто они наблюдаются при тропической малярии.

Обычное клиническое течение малярии иногда осложняется тяжелым угнетением центральной нервной системы, выражающимся в развитии малярийной комы. Этому способствует сенсибилизация и интоксикация организма продуктами распада малярийных плазмодиев, дезорганизация кровообращения в головном мозгу как следствие закупорки капилляров мозга огромным количеством плазмодиев. Наступлению комы нередко предшествует период значительной сонливости — прекоматозное состояние. С наступлением комы у больного внезапно (или на протяжении 2—3 часов) угасает сознание. Хотя малярийная кома и представляет большую угрозу для жизни больных, но своевременность и энергичное выполнение терапевтических мероприятий позволяют вывести их из этого крайне тяжелого состояния.

При неврологическом исследовании больного, находящегося в коматозном состоянии, сухожильные рефлексы (коленный, ахиллов и др.) сначала повышены, но по мере развития комы становятся сниженными или исчезают. Обычно резко выражены менингеальные явления, наблюдаются тонические судорог'и, гипертония сгибательной мускулатуры, возможен тризм (судорожное сокращение жевательной мускулатуры). Выражение лица больного безучастное, кожа сухая, имеет желтоватую окраску с землистым оттенком, зрачки расширены, склеры иктеричны.

Прогноз. При своевременном распознавании и энергичном лечении все случа'и малярии заканчиваются выздоровлением. При тяжелых формах малярии, особенно тропической, прогноз серьезен. Развитие тех или иных осложнений значительно отягощает прогноз; особенно угрожающим для жизни больных является развит'ие малярийной комы.

Диагноз. Для распознавания малярии используют данные эпидемиологии, анамнеза, клиническую картину болезни, подробно рассмотренную выше; достоверным подтверждением диагноза служит обнаружение под микроскопом плазмодиев малярии на окрашенных по Романовскому—Гимзе препаратах крови больного (мазок и толстая капля).

Следует подчеркнуть, что вероятность обнаружения плазмодиев в толстой капле значительно больше, чем в мазке, поскольку в толстой капле берется больший объем крови, чем в мазке, наличие же в толстой капле гемолизированных и неокрашенных эр'итроцитов не препятствует хорошей окраске плазмодиев.

Полученную при проколе пальца иглой Франка каплю крови больного наносят на чистое сухое предметное стекло и осторожно размазывают в виде пятна до 1 см в диаметре. Приготовленную таким образом толстую каплю подсушивают на воздухе и на полученный препарат наливают разведенную краску Романовского—Гимзы (из расчета 1 капля краски на 1 мл воды). Эритроциты при этом гемолизируются. Окраску толстой капли производят в течение 40 минут, затем препарат осторожно ополаскивают водопроводной водой и поставленные вертикально стекла с препаратами просушивают при комнатной температуре на воздухе. Для исследования на малярию толстую каплю крови можно брать не только во время приступа, но и вне его, даже при совершенно нормальной температуре.

Если в первые дни заболевания диагноз при наличии постоянного типа лихорадочной кривой иногда труден, то с появлением характерных малярийных приступов диагноз значительно облегчается.

На протяжении первых 6—8 дней болезни при свежих заражениях малярией (особенно тропической) в случаях, когда температура держ'ится на постоянно высоких цифрах, может возникнуть необходимость проведения дифференциального диагноза с брюшным тифом, бруцеллезом, милиарным туберкулезом, пневмонией, возвратным тифом и сепсисом различной этиологии.

Принимая во внимание наличие или отсутствие клинических симптомов перечисленных заболеваний и данных соответствующих лабораторных исследований, необходимо учитывать при дифференциальной диагностике такие достаточно характерные признак'и малярии, как желтушность кожи и склер, тахикардия, раннее увеличение печени и селезенки, лейкопения и относительный лимфоцитоз. Окончательно установить диагноз малярии помогает обнаружен'ие малярийных плазмодиев в мазке крови, окрашенном по Романовскому— Гимзе. Рекомендуется брать повторно в течение дня несколько препаратов крови, а для выявления стертых приступов производить измерение температуры через каждые 2 часа.

При возникновении коматозного состояния обязателен дифференциальный диагноз с эпидемическим цереброспинальным менингитом, а также с печеночной, уремической и диабетической комой; для решения вопроса о диагнозе крайне важно повторное исследование под микроскопом мазка и толстой капли крови, окрашенных по Романовскому—Гимзе.

Диагноз малярийной комы наряду с клинической картиной подтверждает обнаружение малярийных плазмодиев в крови больного.

Лечение. На время лечения свежих случаев малярии, ранних и поздних рецидивов ее следует госпитализировать всех больных с целью купирования первых приступов. При проведении же повторных терапевтических курсов в межприступный период болезни и во время противорецидивного лечения  больной  малярией  может лечиться  амбулаторно.

В первые дни свежего заболевания малярией и во время приступов больному дают легкоусвояемую полужидкую и высококалорийную пищу, насыщенную витаминами.

Длительное. течение малярии нередко ведет к резко выраженному малокровию. В таких случаях больному назначают препараты железа, пивные дрожжи, а также переливание крови дробными порциями   (по  150—200  мл через  2 дня).

Это особенно необходимо при тяжело протекающих формах, которые сопровождаются значительным угнетением кроветворных функций.

Важнейшими средствами химиотерапии больных малярией являются хинин, плазмоцид, акрихин и бигумаль, хиноц'ид. Особенно употребительны три последних противомалярийных препарата, полностью заменивших собой хинин.

Л'ишь при малярийной коме применяют внутримышечное введение 50% раствора двусолянокислого хинина по 1 мл 3 раза в день.

Акрихин действует преимущественно на шизонты и не оказывает заметного влияния на гематоциты и тканевые формы малярийных плазмодиев. Препарат выпускают в виде желтого мелкокристаллического порошка или желтых таблеток (солянокислый акрихин). Его можно вводить внутримышечно в виде 4% раствора по 7—8 мл на инъекцию 2 раза в день на протяжении 3 дней. Раствор акрихина при инъекции не должен попадать в подкожную клетчатку, иначе возможны некрозы. Раствор акрихина стерилизуют кипячением. Если на дно флакона выпали кристаллы акрихина, то раствор перед введением подогревают до 40°, а затем после охлаждения его до комнатной температуры вводят больному внутримышечно.

Терапевтическая доза акрихина 0,1 г, но при лечении малярии в первом цикле нередко используют ударные дозы — по 0,2 г и даже 0,3 г на прием. Акрихин применяется в виде 3 коротких терапевтических курсов, разделенных 7-дневными интервалами.

После длительного приема акрихина цвет кожи (но не склер) становится желтоватым; это объясняется кумуляцией (накоплением)   акрихина  в организме  больного.

Как правило, акрихин не вызывает каких-либо побочных явлений, и лишь при значительных передозировках возможны нарушения нервно-психической сферы вплоть до развития острых акрихинных психозов. Наблюдаемое изредка изменение психических реакций больного (акрихинное опьянение, эйфория), являющееся результатом токсического действия препарата, служит безусловным показанием к отмене акрихина.

Акрихин противопоказан больным, страдающим выраженным поражением печени, а также при наличии уремии.

К группе гематоцидных препаратов, действующих преимущественно на гаметоциты и в меньшей степени на шизонты, относится плазмоцид; по-видимому, этот препарат действует и на тканевые формы плазмодия.

Плазмоцид представляет собой порошок желто-оранжевого цвета, слегка горького вкуса, нерастворимый в воде. Его средняя разовая терапевтическая доза для взрослых не должна превышать 0,02 г. При передозировке плазмоцида возникают боли в подложечной области, парестезии и боли по ходу ветвей тройничного нерва. В таких случаях препарат немедленно отменяют, производят промывание желудка, внутривенно и подкожно вливают раствор глюкозы, а также физиологический раствор, применяют сердечно-сосудистые средства. В результате тяжелого отравления плазмоцидом возможна атрофия зрительного нерва и полная слепота.

Лечение плазмоцидом противопоказано при наличии заболеваний сетчатки и зрительного нерва, а также в случаях, когда имеются органические сградания центральной нервной системы.

Хороший терапевтический эффект и снижение частоты рецидивов малярии достигаются при сочетании плазмоцида с акрихином.

Плазмоцид выпускают вместе с акрихином в таблетках ярко-зеленого цвета (они подкрашены метиленовой синькой). Благодаря соответствующей окраске легко отличить таблетки, содержащие акрихин и плазмоцид, от таблеток, содержащих только акрихин. Для приема взрослым предназначены таблетки, содержащие по 0,1 г акрихина и 0,02 г плазмоцида.

За последние годы в терапевтическую практику введен би-гумаль—синтетический противомалярийный препарат. Это горький белый кристаллический порошок, довольно хорошо растворимый в воде. Для лечения малярии применяют уксуснокислую и хлористоводородную соль бигумаля.

Разовая доза бигумаля 0,1 г, но он малотоксичен и потому высшая разовая доза может составлять 0,3 г.

Бигумаль наиболее эффективен при лечении тропической малярии: плазмодии тропической малярии исчезают уже к 3-му дню от начала лечения. Бигумаль оказывает выраженное шизонтоцидное действие; рецидивы тропической малярии наблюдаются не более чем у 10% больных, леченных этим препаратом. При тропической малярии бигумаль подавляет и тканевое развитие плазмодиев.

Для проведения полного терапевтического курса требуется 1,8 г препарата.

Как правило, бигумаль хорошо переносят все больные; лишь изредка наблюдается тошнота, головная боль и в крови появляются нейтрофильные миелоциты. Из других сторон химиотерапевтического действия бигумаля должно быть отмечено его гаметостатическое действие на малярийных паразитов в теле комара (он проявляет способность подавлять развитие плазмодия в организме переносчика); это используется для химиопрофилактики малярии.

В целях получения наиболее быстрого и полного терапевтического эффекта и ликвидации гаметоносительства при сокращении до минимума числа рецидивов была разработана схема 7-дневного лечения акрихином, плазмоцидом и бигумалем, широко применяемая врачами Советского Союза. Этой схемой и следует предпочтительно пользоваться.

Необходимо тщательное наблюдение'за больным в условиях стационара, так как возможны побочные явления от плазмоцида, и нужно вовремя приостановить вредное влияние  препарата  у  людей,  особенно  чувствительных   к   нему

(табл. 9).

В целях предупреждения рецидивов малярии проводится противорецидивное лечение, к которому приступают через 11/2—2 месяца после окончания основного курса.

Любая из указанных выше схем может быть использована для  противорецидивного лечения, но суточные дозы препаратов при этом уменьшаются на одну треть. На следующий год противорецидивное лечение повторяют при трехдневной малярии в начале апреля, при тропической — в августе— сентябре.

Большие трудности встречаются при лечении больных в-состоянии малярийной комы. В этих случаях необходимо энергичное противомалярийное лечение: внутримышечно 4% раствор акрихина по 8 мл 2—3 раза в день; кроме того, внутримышечно солянокислый хинин по 0,5 г 2 раза в день; применение препаратов, возбуждающих кровообращение и дыхание (эфедрин, камфара, лобелии, цитотон); одновременно подкожные и внутривенные вливания 5% раствора глюкозы и физиологического раствора. Длительность применения противомалярийных препаратов при коме определяется получаемым терапевтическим эффектом.

При развитии осложнений (нефриты, гепатиты) и пара-малярийных состояний (анемии) лечение проводят по общетерапевтическим правилам с одновременным применением противомалярийного лечения (главным образом с помощью1 бигумаля).

За последнее время для лечения малярии используется новый советский синтетический препарат — хиноцид, активно действующий на тканевые формы плазмодия трехдневной малярии. Курс лечения начинается с назначения больному внутрь акрихина (по 0,1 г 3 раза в день) и плазмоцида (по 0,02 г 3 раза в день), причем больной должен получать эти препараты в течение 7 дней. Затем делается перерыв в лечении на 10 дней и назначается хиноцид (по 0,01 г 2 раза в день на протяжении 15 дней подряд). При этой схеме лечения полностью выздоравливает до 96—98% всех больных свежей малярией.

Профилактика. Мероприятия по борьбе с малярией основываются на уничтожении переносчиков болезни — комаров анофелес, на систематическом выявлении больных малярией,, на рациональном лечении, а также на проведении противо-рецидивных курсов терапии.

Для борьбы с переносчиками малярии предпринимают гидротехнические и гидромелиоративные работы (осушение заболоченных местностей, очистка водоемов), уничтожают личинки комара анофелес на поверхности непроточных водоемов — озер, болот и прудов — при помощи нефтевания и разбрызгивания эмульсии парижской зелени.

Опыт борьбы с малярией в СССР показал высокую эффективность сплошного опыления стойкими инсектицидами — ДДТ и гексахлорциклогексаном — мест выплода и обитания комаров. Опыление стен, потолка и окон в жилых и производственных помещениях эмульсиями или порошками, содержащими стойкие инсектициды (ДДТ и гексахлорциклогек-сан), является надежным средством борьбы с окрыленными комарами анофелес.

Помимо перечисленных мероприятий, необходима механическая защита человека от укусов комаров. Для этого окна зданий и двери тамбуров закрывают густой металлической сеткой, над кроватью устраивают полог из марли. В поле ила в лесу рекомендуется спать под пологом.

Известное значение имеет также зоопрофилактика малярии; при расположении пастбищ и скотных дворов между жилыми постройками и местом выплода комаров крупный рогатый скот отвлекает на себя укусы комаров анофелес, что способствует защите человека от нападения переносчиков малярии. Радикальное лечение хиноцидом успешно разрешает проблему  рациональной  профилактики  малярии.

Своевременное выявление больных малярией людей и рациональное их лечение — важные меры в комплексе средств, борьбы с распространением болезни. Систематическое лечение, в том числе противорецидивное, ведет к ликвидации га-метоносительства. У каждого больного, подозрительного на заболевание малярией, особенно в весенне-летний период, и там, где встречается малярия, необходима микроскопия мазков и толстой капли крови, окрашенных по Романовскому—

Гимзе.

Помимо перечисленных мероприятий, используется химио-профилактика малярии как дополнение к перечисленным вы-• ше мерам борьбы с распространением болезни; рекомендуется принимать бигумаль (по 0,1 г 2 раза в неделю) или таблетки акрихина (0,1 г) с плазмоцидом (0,02 г) по одной штуке 2 раза в день в течение 2 дней, повторяя двухдневный прием этого препарата с интервалами в 5 дней.

В средней географической полосе СССР химиопрофилак-тика проводилась по этой схеме в период с апреля по октябрь там, где встречались малярийные заболевания.

Успех химиопрофилактики малярии основывается на уничтожении спорозоитов и преэритроцитарных тканевых форм малярийных плазмодиев под влиянием химиопрепаратов.

К настоящему времени в СССР, и прежде всего в средней географической зоне, малярия практически ликвидирована, что достигнуто на основе тщательного выявления и рациональной терапии больных и гаметоносителей, борьбы с переносчиком на всех стадиях его развития, а также за счет химиопрофилактики. Эти успехи в борьбе с малярией оказались возможными благодаря систематическому осуществлению комплексных противоэпидемических мероприятий.