Медицина и здоровье

 Инфекционные болезни

Медицинская библиотека

Сибирская язва — общее острое инфекционное заболевание из группы зоонозных инфекций, сопровождающееся лихорадочной реакцией; оно может протекать с образованием специфических карбункулов (язв) на коже и слизистых оболочках или с поражением легких или кишечника — кожная, легочная и кишечная формы болезни. Изредка встречается первично-септическая форма болезни.

Сибирской язве свойственно эпидемическое, распространение.

В естественных условиях сибирской язвой болеют многие сельскохозяйственные животные и в первую очередь крупный рогатый  скот.

Краткие исторические сведения. Первые достоверные наблюдения сибирской язвы у человека относятся ко второй половине XVIII века. Вскоре затем С. С. Андреевский (Западная Сибирь), заразив себя от животного, установил (1788) общность причин заболевания у людей и животных, т. е. зоонозное происхождение сибирской язвы; описание работ С.   С.   Андреевского   сохранилось   в   архивных   документах.

Возбудитель сибирской язвы был открыт и выделен в чистой культуре выдающимся немецким ученым Р. Кохом в 1876 г. Противосибиреязвенную вакцину для прививок животным получил в 1885 г. Л. Пастер, доказавший на практике ее высокую иммунизирующую способность.

Существенный вклад в разработку вопросов иммунитета при сибирской язве и в дело получения вакцины для профилактических прививок сделали И. И. Мечников, Г. Н. Минх, А. В. Владимиров, Н. Ф. Гамалея и Л. С. Ценковский. В настоящее время для прививок людей получены корпускулярная   и   химическая  вакцины.

Этиология. Возбудителем сибирской язвы является грам-положительная бактерия (В. anthracis), имеющая под микроскопом вид довольно крупной палочки с перпендикулярно «обрубленными» концами; длина ее 5—8 [i, толщина 1,5—2 ц. Возбудитель сибирской язвы относится к аэробным бактериям; он легко образует во внешней среде при неблагоприятных для него условиях споры, отличающиеся большой устойчивостью к высоким и низким температурам, а также к высушиванию и прямому солнечному свету; в почве они могут сохраняться до 2 лет.

На микроскопических препаратах из «сока» сибиреязвенной пустулы и в чистой культуре бактерии сибирской язвы интенсивно окрашиваются по Граму и легко воспринимают окраску метиленовой синькой.

Бактерии сибирской язвы хорошо развиваются на искусственных питательных средах: на бульоне — в виде хлопьев; при посеве на желатину посредством укола микробы дают рост в виде опрокинутой вниз елочки. В чистой культуре вегетативные формы этих бактерий погибают при нагревании до 80° за 6—8 минут; столь же быстро они погибают под влиянием растворов карболовой кислоты и сулемы (1 : 1000). Споры бактерий сибирской язвы стойки и погибают только при нагревании в автоклаве в течение 2 часов при 120°.

Споры сибирской язвы, проникнув в организм человека или животного через кожу, верхние дыхательные пути или слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, прорастают в вегетативную (палочковую) форму бактерий, имеющую вид палочки, окруженной капсулой.

Эпидемиология. В естественных условиях резервуаром инфекции  являются  сельскохозяйственные животные.  Заражение сибирской язвой человека возможно при выполнении им профессиональных обязанностей (уход за больными животными, обработка кожи, шкур, шерсти, щетины, полученных от сибиреязвенных животных), а также бытовым путем, например при ношении шерстяного платка, зараженного спорами сибирской язвы (в последнем случае возможно образование на шее сибиреязвенного «карбункула»). Заражение может наступить также через сырые или выделанные, но не подвергнутые обезвреживанию кожи, полученные при убое больного сибирской  язвой  животного.

Заражения сибирской язвой подразделяются на профессионально-сельскохозяйственные, профессионально-индустриальные  и  бытовые.

В СССР сибирская язва встречается лишь в виде единичных случаев, причем может встретиться главным образом кожная форма; легочная и кишечная формы сибирской язвы — большая редкость. Резкое сокращение заболеваемости сибирской язвой в Советском Союзе явилось результатом системы широких ветеринарных и санитарно-гигиенических мероприятий, строгого санитарного контроля за мясом, кожами  и   шерстью сельскохозяйственных  животных.

Резервуаром инфекции .в природе являются животные, больные сибирской язвой (главным образом крупный и мелкий рогатый скот, в меньшей степени свиньи). Люди, больные сибирской язвой, заразительны, но не имеют того эпидемиологического значения, которое принадлежит больным животным. Человек заражается в естественных условиях при уходе за животными или через продукты (мясо, шерсть, кожа). Возбудитель может проникнуть в организм человека через кожные покровы и через слизистые оболочки дыхательных путей и пищеварительного тракта.

Известную роль в распространении инфекции играет почва, особенно на заливных лугах и болотистых участках, где споры сибиреязвенных бактерий могут сохраняться годами. Летом инфекцию могут распространять слепни и мухи-жигалки. При заражении человека ингаляционным путем, например при вдыхании частичек пыли во время обработки шерсти, может развиться легочная форма болезни. Употребление в пищу мяса больного животного или зараженной воды приводит к развитию кишечной формы сибирской язвы.

Установлено, что человек, больной сибирской язвой, мало заразителен, однако госпитализация, строгая изоляция при этом заболевании независимо от его клинической формы обязательны.

Патогенез и патологическая анатомия. Патогенез болезни определяется общим характером инфекции (серозно-гемор-рагические процессы в тканях и органах,   лихорадочная реакция и склонность к развитию острой септицемии)', реактивностью организма (тяжесть болезни) и конкретным механизмом заражения (возможность развития кожной, легочной или кишечной формы). Вскрывая труп человека, погибшего от сибирской язвы, можно обнаружить резкую гиперемию и полнокровие органов. Легочная и кишечная формы сопровождаются преимущественными изменениями соответствующих органов (паренхима легких, бронхи, стенки кишок). Нередко имеется  картина геморрагического менингита.

Клиническая картина. Продолжительность инкубации в среднем 2—3 дня с колебаниями в зависимости от механизма заражения (через кожу, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт)   в пределах до  8 дней.

Характер входных ворот   инфекции   обусловливает   одну из трех основных клинических форм болезни:    кожную, легочную,     желудочно-кишечную. Изредка   наблюдается первично-септическая     форма.

Чаще других наблюдается кожная форма, при которой образуется сибиреязвенный карбункул (28),

В области входных ворот инфекции на коже первоначально появляется небольшое, но сильно зудящее красное пятнышко; вскоре оно превращается в плотный узелок — папулу.

 29.   Сибиреязвенный   карбункул-на лице и некроз век правого глаза.

По прошествии нескольких часов на вершине папулы возникает пузырек (везикула). Этот пузырек постепенно наполняется гнойным содержимым, превращаясь, таким образом, в пустулу. Затем пустула лопается, и на ее месте остаются омертвевшие ткани, образующие черный струп (29); по виду он напоминает уголь, что и определило латинское название болезни — anthrax (уголь).

Продолжая увеличиваться, струп западает. Вокруг него образуется несколько мелких добавочных, «дочерних», пузырьков (везикул), составляющих как бы периферический венчик (30), окаймляющий расположенный в центре черный некротический струп; еще далее по периферии от области центрального некроза тканей развивается массивный отек мягких тканей. Зона отека может быть чрезвычайно обширной. Отечность развивается главным образом на тех участках, где имеется рыхлая подкожная клетчатка. Степень "развития отека до известной степени характеризует тяжесть болезни. Характерно, что в области отека, так же как и на месте самого струпа, совершенно отсутствует болевая чувствительность при легком покалывании иголкой (стерильной!) или при ощупывании рукой, защищенной тонкой резиновой перчаткой. В области периферического отека кожа напряжена, блестит, лоснится. Вокруг черного струпа (см. 29) имеется узкая желтоватая гнойная каемка, а по периферии — багровый, слегка приподнятый над поверхностью валик.

Степень повышения температуры при сибирской язве очень варьирует: возможны небольшие повышения температуры, но иногда уже ко 2-му дню болезни наблюдается повышение температуры, достигающее 40—40,5°.    Температурная

кривая малозакономерна. Уже с первых часов заболевания появляется общее недомогание, оазбнтость во всем теле, бессонница, головные боли. Нередко возникает тоскливое, угнетенное настроение.

Перечисленные общие симптомы наблюдаются не только при кожной, но и при других клинических формах болезни.

По мере выздоровления некротический струп отторгается с последующим замещением его молодой грануляционной тканью.

У многих больных вслед за появлением карбункула развивается регионарный лимфаденит. Кожная форма    сибирской    язвы может осложниться сибиреязвенным сепсисом со вторичной локализацией инфекции в эндокарде или в мозговых оболочках (острый геморрагический эндокардит, геморрагический менингит).

Наиболее часто сибиреязвенный карбункул локализуется на открытых частях тела, особенно на коже головы и верхних конечностей.

Легочная форма сибирской язвы протекает очень тяжело. К заболеванию легочной формой сибирской язвы может повести вдыхание пыли, содержащей вегетативные формы или споры возбудителя.

Кашель, стеснение в груди, озноб с повышением температуры, выделение довольно больших количеств жидкой пенистой, окрашенной в розовый цвет и кровянистой мокроты —-важнейшие симптомы легочной формы сибирской язвы.

Мокрота больных в обилии содержит бактерии сибирской язвы.

При исследовании больного в легких обнаруживают явления очаговой пневмонии: притупленно-тимпанический звук при перкуссии, большое количество среднепузырчатых влажных хрипов в зоне поражения легкого. Вслед за пневмонией может развиться экссудативный плеврит. При рентгенологическом исследовании легких выявляется очаговая или сливная пневмония. Как и при других формах, болезнь может перейти в острый геморрагический сепсис с развитием геморрагического менингита и летальным исходом.

Кишечная форма сибирской язвы отличается чрезвычайно тяжелым течением с резкой интоксикацией организма и частым выделением жидких кровянистых испражнений. Эта форма развивается остро. Характерны режущие боли в животе, рвота желчью с примесью крови, значительный метеоризм вследствие пареза кишечника, повышение температуры. Болезненные явления бурно нарастают, и на 3—5-й день болезни может наступить смерть при явлениях усиливающейся сердечно-сосудистой недостаточности и симптомах геморрагического сепсиса.

Непосредственной причиной смерти от сибирской язвы, особенно в случаях, когда лечение было запоздалым или недостаточно энергичным, служит развитие острого геморрагического (сибиреязвенного) сепсиса. Современные средства лечения резко снизили летальность и позволяют получить хорошие терапевтические результаты, особенно при кожной форме болезни.

Кроме перечисленных типичных форм, изредка встречаются (у резко истощенных и ослабленных больных при значительном снижении иммунореактивности организма) первично септические формы. Перенесенное заболевание всегда оставляет  прочный   иммунитет.

Диагноз. Распознавание сибирской язвы возможно на основе анализа клинических данных, свойственных той или иной форме болезни (кожной, легочной, кишечной), и эпидемиологических . сведений (контакт с больными животными, работа с зараженными кожами и мехом, ношение полушубков, шерстяных платков, подозрительных на зараженность их спорами сибирской язвы).

Помимо строгого учета клинических и эпидемиологических данных, ставя диагноз сибирской язвы, рекомендуется подтверждать его бактериологически, исследуя под микроскопом на окрашенных препаратах содержимое карбункулов, а при легочной форме — мокроту. Желательно произвести посевы мокроты, испражнений, рвотных масс, содержимого карбункулов и крови — соответственно конкретной форме болезни— для выделения культуры сибиреязвенных бактерий. Содержимое пустул и язв берут пастеровской пипеткой, кончик которой после этого запаивают. При этом кончик   пастеровской пипетки помещают у края струпа и, набирая сок язвы, стараются по возможности не травмировать ткани. Набрав таким образом 2—3 пипетки, их помещают в деревянный ящик, обитый изнутри оцинкованным железом, плотно закрытый сверху крышкой с замком; ящик пломбируют вместе с сопроводительной запиской, в которой указывают все необходимые данные, и направляют со специально выделенным лицом (нарочным) в соответствующую бактериологическую лабораторию.

Мокрота больных сибирской язвой собирается в стерильную стеклянную посуду с плотно закрывающейся крышкой, а испражнения — в стеклянную баночку или в специальный патрон. При необходимости переслать в лабораторию мокроту или испражнения нужно поместить их в отдельную, хорошо простерилизованную посуду, снабженную этикеткой, закупорить и опечатать. Посуду устанавливают в ящик и прокладывают вокруг нее вату или сено, туда же вкладывают сопроводительное письмо, после чего ящик пломбируют.

Из мокроты или кала больных готовят тонкие мазки на предметных стеклах; окраска мазков производится водным раствором метиленовой синьки. По Граму бактерии сибирской язвы окрашиваются положительно. С целью выявления кап-сульных форм бактерий применяется окраска раствором Ребигера, а для обнаружения спор — окраска по методу Пашкова.

При микроскопии окрашенных препаратов выявляются крупные палочки с обрезанными под прямым углом концами, окруженные капсулами и расположенные в ряд короткими цепочками.

Неподвижность истинных бактерий сибирской язвы (существенное отличие от банальных антракоидных или псевдоси* биреязвенных бактерий, широко распространенных в природе — в почве, воде, пыли) контролируется при помощи исследования их   в висячей капле.

Для бактериологического исследования испытуемый материал засевается на мясо-пептонный агар (рН 7,2—7,6) в чашках Петри. Через 20—24 часа роста в термостате при температуре 37° на поверхности агара образуются шероховатые, с ворсистыми краями, матовые колонии.

Подозрительный на зараженность сибирской язвой материал от животных, например кожу, исследуют с помощью реакции термопреципитации по Асколи.

При проведении дифференциального диагноза нужно помнить, что при банальных фурункулах и карбункулах, вызываемых стафилококком, выделяется гной, имеется резкая гиперемия и болезненность пораженных тканей в противоположность сибиреязвенному карбункулу.

Подозревая легочную форму сибирской язвы, нужно провести дифференциальный диагноз с легочной формой чумы и с крупозной пневмонией. Для легочной формы чумы характерны: возбужденно-бредовое состояние, частый кашель с обильным отделением кровавой мокроты, резкая тахикар» дия, рвота с примесью крови, наличие чумных бактерий на окрашенных препаратах мокроты; должны быть учтены также соответствующие эпидемиологические данные.

Крупозная пневмония характеризуется острым началом, высокой температурой, болями в одной половине грудной клетки (чаще в боку), отставанием при дыхании пораженной стороны, укорочением перкуторного звука с бронхиальным оттенком и крепитирующими хрипами. Мокрота необильная,  густая, ржавая, реже кровянистая.

Кишечную форму сибирской язвы нужно дифференцировать от тяжелых токсикоинфекций и токсической дизентерии.

Лечение. Основным средством лечения больных сибирской язвой является пенициллин; его следует назначать внутримышечно по 400 000 ЕД 3 раза в день до получения достаточно полного клинического эффекта, но не менее 7—8 дней. При тяжелых формах болезни, особенно в случаях легочной 'и кишечной форм сибирской язвы, дозировка повышается до 1 600 000 ЕД в сутки внутримышечно с дополнительным введением стрептомицина  (по 250 000 ЕД 2 раза в сутки).

Менее эффективно лечение биомицином или тетрациклином, террамицином: при выборе одного из этих препаратов применяют введение его внутрь по 0,3 г 4 раза в сутки (т. е, ежедневный прием   1 200 000 ЕД).

Особенно целесообразно лечение больных комплексно: пенициллин, дополняемый в тяжелых случаях стрептомицином, применяется в виде основного терапевтического курса, который следует расширить применением противосибиреязвенной сыворотки и новарсенола.

Противосибиреязвенную сыворотку вводят внутримышечно в дозах, зависящих от тяжести случая и формы болезни (от 50 до 200 мл в сутки). При первом введении сыворотку вводят по методу дробных инъекций, описанному на стр. 73. Введение сыворотки один раз в день необходимо повторять и в последующие 3—4 дня лечения. За период лечения сывороткой и пенициллином делают двукратно (с интервалом в 48 часов) внутривенное вливание новарсенола по 0,45 г; перед этим указанную дозу препарата растворяют в 10 мл дважды дистиллированной стерильной воды; раствор вводят медленно   (за 3 минуты).

При выраженной интоксикации в течение 4—6 дней применяют вливания физиологического раствора по 400—500 мл в подкожную клетчатку каждого бедра ежедневно, а также внутривенные вливания 40% раствора глюкозы (по 50— 75 мл) и подкожные вливания 5% раствора глюкозы по 400 мл, желательно капельным методом. Следует назначать больным большое количество витамина С (300—500 мг в день).

Лечение кожной формы сибирской язвы дает более благоприятные результаты, чем лечение легочной и тем более кишечной формы. Наличие нарушений сердечно-сосудистых функций заставляет применять инъекции эфедрина, кордиамина, кофеина, камфоры (в обычных терапевтических дозах).

Больных сибирской язвой изолируют в отдельные палаты или боксы. Ухаживающий персонал должен строго соблюдать меры личной предосторожности: нужно пользоваться резиновыми перчатками, а если у больного легочная форма сибирской язвы, то необходимо носить марлевые повязки, закрывающие рот и нос, и защитные очки-консервы. У постели больного проводят тщательную текущую дезинфекцию. При легочной или кишечной форме болезни следует дезинфицировать соответственно мокроту 3% раствором лизола, а испражнения— 10% раствором хлорной извести. Весь перевязочный материал, бывший в употреблении, сжигают.

При выписке реконвалесцента в палате или в боксе, где он находился,  делают заключительную дезинфекцию.

Профилактика. Ветеринарный контроль за сельскохозяйственными животными, контроль на реакцию Асколи и обезвреживание в случае надобности поступающего в производство и переработку всего сырья животного происхождения (кожа," шерсть, щетина), изоляция больных людей и рациональное их лечение, специфические прививки животным живой вакциной (СТИ-1) накожно или химической вакциной (протективным антигеном) — вот основные профилактические мероприятия.

Категории людей, подвергающиеся непосредственной опасности заражения,'—зоотехники, ветеринары, животноводы, работники кожевенных заводов и меховых фабрик, предприятий по переработке щетины, должны прививаться противо-сибиреязвенной  вакциной,  применяемой  накожно.

Для того чтобы выявить зараженность кож и изделий из кожи, меха или щетины (полушубки, меховые воротники, шапки, кисти для бритья и т. п.), пользуются реакцией термопреципитации по Асколи. Сбрую, седла и другие кожаные" предметы обезвреживают пиккелированием, а шубы, полушубки, папахи, шерсть и шерстяные изделия дезинфицируют в пароформалиновых камерах.

Пиккелирование заключается в том, что кожу длительное время (сутки и более) вымачивают при температуре 20—25° в смеси из 1% раствора чистой соляной кислоты и 10% раствора хлористого натрия.

Мясо животных, больных сибирской язвой, безусловно, не должно употребляться в пищу. Лицам, имевшим повреждения кожи при разделке зараженных сибирской язвой туш, а также употреблявшим в пищу инфицированное мясо, впрыскивают с профилактической целью 100 мл противосибиреяз-венной сыворотки (подкожно) и пенициллин (по 300 000 ЕД под кожу троекратно с интервалом в 4 часа между инъекциями).

В целях профилактики легочной формы сибирской язвы работа с шерстью должна производиться в респираторах, работающие на кожевенных заводах носят резиновые перчатки.

Перенесших кожную форму сибирской язвы выписывают из стационара после отпадения струпа и полной эпителизации язвы. При выписке лиц, перенесших легочную и кишечную фррму, руководствуются клиническим выздоровлением; необходимо получить двукратный (с интервалами в 5 дней) отрицательный результат исследования на сибиреязвенных бактерий мокроты больного при легочной форме или испражнений  при  кишечной  форме заболевания.

Трупы людей, умерших от сибирской язвы, вскрывают при соблюдении особых мер предосторожности.

Трупы животных, павших от сибирской язвы, зарывают в землю на незатопляемом участке вдали от населенного места на глубину не менее 2 м; дно ямы, а затем и труп животного засыпают толстым  слоем сухой хлорной извести.