Бронхиальная астма

   Особенности тактики купирования определяются, с одной стороны,  наличием

предшествующей доврачебной терапии (ингаляции адреномиметиков,  энтеральные

формы эуфиллина, комбинированные бронхоспазмолитические средства), с другой

—  усугублением  рефрактерности  ?-адренорецепторов   по   мере   удлинения

приступа. С учетом сказанного нецелесообразно и опасно начинать  лечение  с

введения  адреномиметиков.  Препаратом  выбора  в  этой  ситуации  остается

эуфиллин, вводимый в  описанных  дозах  и  режимах.  С  осторожностью,  под

постоянным контролем состояния и самочувствия следует использовать эуфиллин

у больных, которые непосредственно до обращения к врачу  получали  препарат

внутрь. В этом случае допустимо только капельное внутривенное  введение,  а

доза препарата уменьшается на 20% по  сравнению  со  среднетерапевтической.

Продолжительность инфузии составляет 30 мин. При  отсутствии  нежелательных

эффектов к концу  введения  можно  в  случае  необходимости,  дополнительно

медленно струйно ввести 1—2 мг эуфиллина на 1 кг массы. Больным, в анамнезе

которых нет сведений о побочных реакциях на  адреномиметики,  для  усиления

эффекта эуфиллина допустимо введение алупента, но не ранее,  чем  через  30

мин    после    окончания    инфузии.    После     купирования     приступа

Бронхоспазмолитическая и мокроторазжижающая терапия продолжается минимум  в

течение 3  дней.  Если  затяжной  приступ  удушья  возник  на  фоне  упорно

рецидивирующего  течения  бронхиальной  астмы,  в  постприступном   периоде

возобновляется  противорецидивная  терапия,  назначенная  аллергологом  или

пульмонологом (ингалирование интала, бекотида, эуфиллинотерапия и т. д.).

  Показания к назначению кортикостероидной терапии на догоспитальном  этапе

при приступе бронхиальной астмы:

   . неэффективность проведенной  в  полном  объеме  бронхоспазмолитической

     терапии,

   . анамнестические сведения о неоднократном применении  кортикостероидных

     препаратов   в   приступном   периоде   заболевания   и   в   качестве

     противорецидивного средства.

  При наличии показаний оптимальным кортикостероидом является  преднизолон,

который вводится в дозе 2—3 мг на 1 кг  массы.  Для  получения  быстрого  и

продолжительного  эффекта  половина  дозы  вводится  внутривенно   струйно,

половина — внутримышечно. Все  больные,  которым  на  догоспитальном  этапе

пришлось  использовать  кортикостероидную  терапию,  подлежат  обязательной

госпитализации, даже в том  случае,  когда  приступ  удалось  частично  или

полностью купировать.

  Показания к госпитализации в остром периоде:

 . затяжной приступ бронхиальной астмы, не копирующийся адреномиметическими

   веществами,   астматический   статус    (соматический,    реанимационный

   стационары);

 . приступ БА, развившийся на фоне  острой  или  хронической  передозировки

   ингаляционных адреномиметических средств (соматический стационар);

 . аллергический бронхит у  детей  до  3  лет,  не  поддающийся  лечению  в

   домашних условиях (соматический стационар);

 . острый аллергический ларингит со стенозом  гортани  (бокс  инфекционного

   стационара).

  На стационарном этапе выбор основных направлений в лечении в  зависимости

от клинико-патофизиологических особенностей приступа,  а  также  комбинации

основных препаратов, принципиально не отличаются  от  разобранных  выше.  В

стационаре появляются лишь некоторые  технические  возможности  по  способу

введения препарата, длительности курсов, большему арсеналу  вспомогательных

средств, их комбинаций и т.д.  Следует  подчеркнуть,  что  нередко  даже  в

неаллергологических отделениях проявляет себя отчетливый эффект  разобщения

больного с  его  причинно-значимыми  аллергенами  (как  правило,  «бытовой»

группы) — эффект элиминации.  На  этом  фоне  становится  эффективным  даже

минимальный лечебный комплекс, который в домашней  обстановке  не  оказывал

своего действия.

  Одной из принципиальных возможностей, появляющейся  у  врача  стационара,

является    возможность    индивидуального    подбора     и     дозирования

бронхоспазмолитических препаратов. Для этого  проводятся  фармакологические

пробы с бронхоспазмолитиками  под  контролем  показателей  спирографии  или

пневмотахометрии  (ПТМ).  Метод  пневмотахометрии  —  определение  объемной

скорости  вдоха  и  выдоха  (л/сек),   является   общедоступным   в   любом

соматическом  стационаре  для  детей  в  возрасте  старше  6  лет  (возраст

ограничен тем, что в процедуре необходимо активное участие ребенка).

  Для   изучения   эффекта   бронхоспазмолитического   препарата   наиболее

демонстративным является увеличение (восстановление) изначально  сниженного

показателя ПТМ-выдоха. Методику проведения пробы приводим на примере  пробы

с ингаляционным селективным ?2-адреномиметиком: после определения исходного

показателя ПТМ-выдоха  и  аускультации  легких  ребенка,  производится  1-2

ингаляции (вдоха) препарата и контролируется  изменение  показателя  ПТМ  и

Аускультативная картина в  сроки  начала  действия  препарата  (5—10  мин),

сохранения его максимального действия (1—3 часа),  снижения  действия  (4—6

час). Таким же образом может контролироваться индивидуальная  эффективность

любого препарата с учетом его фармакокинетических характеристик.  В  случае

рефрактерности ?-адренорецепторов  повышение  показателя  ПТМ-выдоха  будет

минимальным или  может  полностью  отсутствовать;  низкая  чувствительность

может проявиться в быстром истощении эффекта (возврат показателя на исходно

низкие величины в сроки 1—3 часа после ингаляции). У больного с  выраженным

проявлением  адренергического  дисбаланса  возможен  парадоксальный  ответ:

усиление бронхоспазма после ингаляции ?-адреномиметика за счет активации ?-

адренорецепторов.  Состояние   рефрактерности,   тем   более   в   варианте

извращенной реакции на ?-адреномиметик, является патогенетической сущностью

астматического статуса.

  В случаях затяжного течения синдрома бронхиальной обструкции в стационаре

появляется возможность в плановом  использовании  внутривенного  капельного

пути введения эуфиллина. Обычно препарат один-два  раза  в  сутки  вводится

внутривенно, а в остальное время — внутрь. Кратность назначений,  с  учетом

скорости его выведения и метаболизма — каждые 4—6 часов.

  В  условиях  стационара  возможно  также  курсовое  применение  различных

инструментальных   методов    лечения    (ФТЛ,    ингаляционное    введение

муколитических   препаратов   и    др.),    специальных    методов    (ЛФК,

иглорефлексотерапия, точечный массаж и  др.),  проведение  которых  требует

участия соответствующих специалистов.