Эндометрит

Вся электронная библиотека      Поиск по сайту

   

Эндометрит

  

Смотрите также:

 

Медицинская библиотека

 

Уход за больными

 

Медицинская энциклопедия

 

Биология

 

Медицинский справочник

 

Судебная медицина

 

Физиология человека

 

Биогеронтология – старение и долголетие

 

Биология продолжительности жизни

 

Внутренние болезни

 

Внутренние болезни

 

Болезни желудка и кишечника

 

Болезни кровообращения

 

 

Болезни нервной системы

 

Инфекционные болезни

 

Гинекология

 

Микробиология

 

Палеопатология – болезни древних людей

 

Психология

 

Общая биология

 

Ревматические болезни

 

Лечебное питание

 

Лечебные свойства берёзы

 

Лекарственные растения

 

Валеология

 

Естествознание

 

История медицины

 

Медицина в зеркале истории

 

Биография жизни известных врачей, биологов, ботаников

 

Пособие по биологии

 При инфицировании внутренней поверхности матки в основном поражается базальный (ростковый, камбиальный) слой эндометрия.

Острый эндометрит. За последние годы накоплено много данных об этиологической структуре острого эндометрита. Чаще всего он возникает после абортов, родов или диагностического выскабливания матки. Наличие крови, остатков дециду- альной ткани, плодного яйца способствует росту микробной флоры, характеризующейся разнообразием. Острый воспалительный процесс в эндометрии может быть обусловлен бактериальной, вирусной, паразитарной, грибковой, микоплазменной, а также протозойной и спирохетозной инфекцией. Нередко наблюдаются ассоциации из 3—4 анаэробов с 1—2 аэробами. Отмечается возрастание роли хламидийной и генитальной герпетической инфекции.

По этиологическому принципу все эндометриты делят на специфические и неспецифические [Бодяжина В. И., 1976]. К специфическим относят туберкулезные, гонорейные эндометриты, а также поражение слизистой оболочки матки актиномикозом. Carpin и соавт. (1986) специфические эндометриты делят на инфекционные (бактериальные, вирусные, грибковые) и паразитарные. В свою очередь бактериальные эндометриты подразделяются ими на туберкулезные, гонорейные, хламидийные и актино- микоз слизистой оболочки тела матки. Немаловажная роль принадлежит эволюции микробного фактора в современных условиях, а также состоянию иммунной, нервной, эндокринной и других систем организма, способствующих развитию малосимптом- ных, стертых форм воспалительных процессов.

Защитные механизмы эндометрия могут быть врожденными, конституциональными или приобретенными в процессе постоянного взаимодействия с инфекционным агентом. Матка является гистологически разнообразным и высокоорганизованным органом. В строме ее слизистой оболочки обнаруживаются агрегаты Т-лимфоцитов, макрофаги и другие элементы клеточного иммунитета. Содержание Т-клеточной популяции в периферической крови совпадает с изменением ее содержания на протяжении менструального цикла в строме эндометрия. Полагают, что регуляция местного иммунитета, в том числе и популяции макрофагов, зависит от действия половых гормонов и осуществляется в основном за счет эстрадиола. В инволютивной матке у женщин в постменопаузе макрофаги не обнаруживаются. Необходимо подчеркнуть, что локальные иммунные механизмы действуют совместно с системными и защищают этот орган от повреждающих агентов.

Диапазон внутриматочных инфекций, а соответственно и за щитных механизмов различается у беременных и небеременных женщин. Заслуживает внимания тот факт, что в нормальном эндометрии присутствуют в большом количестве Т-супрессоры (цитотоксические клетки Т). Значительная популяция этих клеток найдена в эпителии кожи, шейки матки, кишечника, но явное преобладание Т-супрессоров в эндометрии является необычным.

Иммуносупрессивным эффектом обладает и аг-глобулин, эн- дометриальный белок, связанный с беременностью и секретируе- мый в течение средней и поздней лютеиновой фазы. В поддержании нормального гомеостаза в полости матки определенное значение имеет эпителизация эндометрия на протяжении всего менструального цикла. Однако с началом менструации этот барьер исчезает на большой поверхности слизистой оболочки, что делает возможным ее инфицирование. Другой мощный источник защиты — это инфильтрация подлежащих тканей полиморфно- ядерными лейкоцитами и богатое кровоснабжение матки, способствующее адекватной перфузии органа кровью с содержащимися в ее сыворотке неспецифическими гуморальными элементами: трансферрином, фибронекротином, опсонинами, а также лизоци- мом и р-лизином. Лимфатический дренаж матки в основном связан с миометрием и лишь слегка касается базального слоя эндометрия.

Воспалительный процесс может захватить прилегающую к эндометрию мышечную оболочку матки. Воспалительная реакция характеризуется расстройствами микроциркуляции в пораженных тканях (расширение сосудов, замедление тока крови, тромбы), выраженной экссудацией (серозно-гнойный, гнойный экссудат). Наблюдается отечность и нейтрофильная инфильтрация миометрия. При присоединении анаэробной флоры может возникнуть некротическая деструкция миометрия.

Клинические признаки острого эндометрита проявляются, как правило, на 3—4-й день после занесения инфекции. Повышается температура, учащается пульс, познабливание, в крови обнаруживают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. Матка умеренно увеличена, чувствительна при пальпации, особенно по бокам (по ходу крупных лимфатических сосудов). Выделения серозно-гноевид- ные, нередко длительное время они сукровичные, что связано с задержкой регенерации слизистой оболочки: Острая стадия эндометрита продолжается 8—10 дней, при правильном лечении процесс заканчивается, реже переходит в подострую и хроническую форму. Эндометрит может протекать в легкой или абортивной форме, особенно при применении антибиотиков.

 

 

Хронический эндометрит. Вопрос о существовании хронического эндометрита обсуждался в течение многих лет. Считался сомнительным переход острого эндометрита в хронический в связи с циклическим отторжением пораженного функционального слоя и регенерацией его за счет клеток неповрежденного базаль- ного слоя. На основании исследований Б. И. Железнова, Н.Е.Логиновой (1976), К. Meinen и соавт. (1981) доказано вовлечение в хронический воспалительный процесс не только функционального, но и неотторгающегося базального (камбиального) слоя, а в тяжелых случаях и поражение миометрия. В настоящее время существование хронического эндометрита не вызывает сомнений и заболевание выделено как самостоятельная нозологическая единица в Международной классификации болезней ^и причин смерти девятого пересмотра (I класс, рубрика

Частота ХЭ, по данным разных авторов, варьирует в широких пределах — от 0,2 до 66,3 %, составляя в среднем 14 %. По-видимому, такой широкий диапазон частоты ХЭ можно объяснить использованием различных морфологических критериев при постановке диагноза. В последние годы наблюдается тенденция к увеличению частоты ХЭ, что, возможно, связано с широким использованием ВМК, ростом числа абортов и различных внутри- маточных манипуляций, в том числе и эндоскопических методов исследования.

Как правило, ХЭ возникает вследствие не вылеченного до конца острого послеродового или послеабортного эндометрита, часто его развитию способствуют повторные внутриматочные вмешательства в связи с маточным кровотечением. Редко причиной ХЭ могут явиться оставшиеся части косточек после прерывания больших сроков беременности или шовный материал после операции кесарева сечения. Вместе с тем ряд авторов считают возможным возникновение ХЭ и без острой стадии воспаления.

Если роль микробного фактора при остром эндометрите очевидна, то вопрос о роли его в поддержании хронизации воспалительного процесса остается дискутабельным. Нет четких данных о том, когда микробный фактор исчезает из организма: во время или после проводимой терапии. Клиническая практика показывает, что часто роль первичного возбудителя при хроническом воспалении утрачивается с усилением роли вторичного инфицирования. Нередко течение хронических воспалительных заболеваний может быть отягощено проявлением дисбактериоза вследствие отрицательного побочного действия лекарств и суперинфекции (аутоинфекция условно-патогенными микробами).

Анализ выполненных исследований содержит весьма противоречивые данные относительно роли микроорганизмов при хроническом эндометрите, так как наличие собственной микрофлоры в цервикальном канале здоровых женщин в настоящее время доказано работами многих авторов. Для выяснения роли инфекционного начала в патогенезе ХЭ представили интерес сообщения о том, что бактериологическому контролю подверглось содержимое полости матки. В большинстве исследований материал из полости матки извлекался через цервикальный канал. Следовательно, полученные культуры могут быть загрязнены эндоцер- викальными бактериями даже при применении двухпросветных катетеров, которые значительно уменьшают опасность контаминации. Трансфундальная аспирация содержимого полости матки, позволяющая получить культуры без эндоцервикальных примесей, применяется редко, так как поиск полости матки является весьма трудоемким.

Большинство хронических эндометритов протекает латентно и не имеет клинических проявлений инфекции. При использовании обычных бактериологических методов, по-видимому, не всегда удается выявить инфекционный агент. Для его обнаружения необходимо использовать более тонкий иммуноцитохимический метод.

Хронический воспалительный процесс в различных тканях и органах имеет многообразные морфологические варианты. Последние определяются локализацией воспаления, особенностями реакции организма и тканевой реактивностью, продолжительностью течения, обострения процесса и степенью его выраженности.

Хронический эндометрит — клинико-анатомическое понятие. Выделяют следующие его морфологические варианты: атрофиче- ский, при котором отмечается атрофия желез, фиброз стромы, инфильтрация ее лимфоидными элементами; кистозный, если фиброзная ткань сдавливает протоки желез, содержимое их сгущается и образуются кисты, и гипертрофический, если слизистая оболочка в результате хронического воспаления подвергается гиперплазии. При ХЭ обычно не отмечается каких-либо специфических макроскопических изменений со стороны эндометрия. На его поверхности могут наблюдаться серозные, геморрагические или гнойные выделения. Эндометрий может быть утолщен и давать обильный материал при выскабливании стенок полости матки. Редко встречаются фиброзные спайки, которые могут быть причиной частичной ее облитерации и бесплодия. В таких случаях при выскабливании стенок полости матки получают мало материала.

Гистологическими критериями при постановке диагноза ХЭ являются инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфо- идных элементов и плазматических клеток, а также небольшого количества полиморфно-ядерных лейкоцитов (иногда в просвете маточных желез) и гистиоцитов. Расположение инфильтратов чаще очаговое, вокруг желез и кровеносных сосудов, реже диффузное. «Лимфоидные фолликулы» располагаются не только в базальных и глубоких отделах функционального слоя эндометрия, но и в его поверхностных слоях. Отмечается фиброз стромы — очаговый, который выражается в сгущении или уплотнении волокнистой ткани вокруг сосудов; диффузный, выражающийся в резком фиброзировании обширных участков эндометрия, главным образом глубоких слоев. Склероз спиральных артерий наблюдается не только в глубоких, но и в поверхностных отделах эндометрия. Сосудов в строме мало, капилляры артериального типа сужены или облитерированы за счет пролиферации эндо- телиальных элементов и склероза. В просветах отдельных сосудов виден слущенный эпителий как следствие фибриноидного набухания сосудистой стенки. В некоторых случаях стенки сосудов находятся в состоянии гиалиновой дистрофии. Помимо воспалительного стромального инфильтрата с преобладанием лимфоцитов, при отсутствии предменструальных и других патологических изменений морфологическими признаками хронического эндометрита могут быть поверхностный отек, увеличение плотности стромы, очаговые кровоизлияния с отложением гемосиде- рина, которые обычно локализуются вблизи мелких артериол, и эозинофилия поверхностного эпителия.

Почти всеми морфологами, изучавшими ХЭ, подчеркивается обязательное присутствие в препаратах плазматических клеток. Плазматическая клетка — это эффекторная клетка В-лимфоци- тов, секретирующая гуморальные антитела.

Глубокое понимание специфических иммунных механизмов органов малого таза необходимо для развития современных методов диагностики и лечения хронического эндометрита. Иммунные клетки, находящиеся в репродуктивных органах и активированные микробами или аллоантигенами, могут синтезировать определенные лимфокины и монокины. Лимфокины — вещества белковой природы, образующиеся в лимфоцитах, относятся к медиаторам, модулирующим иммунный ответ. Описано более 10 различных лимфокинов. При воспалении наибольшее значение имеют фактор, угнетающий миграцию макрофагоцитов; фактор, активирующий макрофагоциты; фактор хемотаксиса; интерлей- кин-2 и ^-интерферон. К монокинам относят интерлейкин-1 и опу- хольнекротизирующий фактор (FNP). Подтверждена способность лимфоидных клеток, полученных из эндометриальной полости, продуцировать у-интерферон. Полагают, что у-интерферон является потенциальным ингибитором В-клеток.

Регуляция воспаления, в том числе и процесса регенерации в любом органе, осуществляется с помощью гормональных, нервных и иммунных факторов. Иммунологическая регуляция регенераторного процесса связана с «регенераторной информацией», переносимой лимфоцитами. Пролиферация как выражение регенерации, завершающаяся явлением склероза, связана с активацией фибробластов, продуцирующих коллаген и гликозамингли- каны, идущие на построение волокнистых структур и межуточного вещества соединительной ткани. Рост фибробластов также находится под контролем иммунной системы. Хорошо известна способность эндометриальных гистиоцитов различной степени зрелости через продукты секреции (монокины) индуцировать их рост и продукцию ими коллагена.

При электронно-микроскопическом исследовании ткани эндометрия у 20 женщин с ХЭ выявлена мозаичность фибробластиче- ского превращения ретикулярных клеток, резкое усиление продукции коллагеновых волокон активными и гиперактивными фибробластами, увеличение активности в фибробластах числа лизосом, полисом, митохондрий, профилей эндоплазматического ретикулума, ядрышек и т. д. Незавершенное фибробластическое превращение клеток стромы, выраженный лейкодиапедез, нарушение микроциркуляции — все это свидетельствует о нарушении внутриклеточного гомеостаза, но ведущая тенденция — репара- тивная.

Представляется перспективным изучение иммуномодулиру- ющих медиаторов в эндометриальном секрете для выяснения их роли в причинах хронизации воспалительного процесса в эндометрии. Морфологические и функциональные изменения в эндометрии при ХЭ обусловливают возможность патологической афферентации в отделах ЦНС, регулирующих гипоталамо-гипо- физарно-яичниковую систему. В результате изменений в гипота- ламо-гипофизарной системе происходит снижение эндокринной функции яичников и нередко нарушается процесс овуляции. Отсутствие адекватных реакций эндометрия ,на гормональную стимуляцию можно объяснить не только морфологическими изменениями в ткани эндометрия, но и нарушением функции его рецепторов.

Клиническая картина ХЭ в значительной степени отражает глубину и длительность патоморфологических изменений в слизистой оболочке матки. Особенности структуры и рецепции эндометрия, характерные для ХЭ, представляют основу механизма возникновения основного симптома заболевания — маточных кровотечений. Вследствие неполноценности трансформации эндометрия нарушается процесс десквамации и регенерации функционального слоя. Нарушение этих процессов является основной причиной пост- и предменструальных кровянистых выделений. Срединные (межменструальные) кровянистые выделения связаны с повышением проницаемости сосудов эндометрия в период овуляции. Такое изменение сосудов наблюдается и у здоровых женщин, но диапедез клеток крови клинически не заметен. У больных с ХЭ проницаемость сосудов может достигать высокой степени или даже возможно повреждение стенок некоторых мелких сосудов. К причинам, обусловливающим маточные кровотечения, можно отнести снижение сократительной деятельности матки и нарушение агрегационных свойств тромбоцитов. Тромбоцитам принадлежит главная роль в механизме гемостаза при десквамации функционального слоя эндометрия, агрегационные свойства которых находятся в зависимости от уровня эстрогенов в организме. Кроме кровотечений, у данного контингента больных часто отмечается изменение секреторной функции в виде серозных или серозно-гноевидных выделений из половых путей. Менее яркими, но достаточно постоянными являются жалобы на ноющие боли внизу живота, небольшое увеличение и уплотнение матки, выявляемое при бимануальном исследовании. ХЭ не препятствует зачатию, которое происходит при наличии овуляции. Однако процесс имплантации и развития плодного яйца тормозится в связи с неадекватным характером изменений в эндометрии. ХЭ в сочетании с сопутствующими нарушениями функции яичников или другими генитальными заболеваниями вызывает расстройство репродуктивной функции — бесплодие и самопроизвольные выкидыши, в том числе привычные.

Таким образом, диагностика ХЭ базируется на клинических проявлениях заболевания, анамнезе с окончательным подтверждением диагноза путем гистологического исследования соскоба эндометрия. Для получения максимальной информации операцию диагностического выскабливания слизистой оболочки матки рекомендуется проводить в первую фазу (8—10-й день) менструального цикла.

В последние годы для диагностики ХЭ используют гистероскопию. Описание гистероскопической картины в основном содержит особенности атрофического варианта ХЭ.

 

 

СОДЕРЖАНИЕ:  Руководство для врачей по гинекологии

 

Смотрите также:

 

При эндометрите - воспалении слизистой оболочки матки...

Как проявляется эндометрит? При эндометрите (воспалении слизистой оболочки матки) под воздействием проникающих в матку микробов и их токсинов наблюдаются воспалительные...

 

Гинекология - воспалительные заболевания.

Эндометрит -- воспаление слизистой оболочки матки. Острый эндометрит -- чаще возникает после абортов, родов или диагностического выскабливания матки.

 

БОЛЕЗНИ КОЗ. Препараты и лекарства для лечения козы и козлят

У животных это заболевание часто сопровождается абортом, с последующим задержанием последа, гнойным эндометритом.

 

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (неспецифические...)

При гонорейном эндометрите боли носят тупой характер, отмечается увеличение матки, небольшая ее болезненность при пальпации.

 

ГОНОРЕЯ. Народные средства от гонореи. Травы, гомеопатия.

Гонорейное поражение слизистой оболочки матки (эндометрит), маточных труб (сальпингит), яичников (оофорит) и брюшины (перитонит) относятся к вторичной, или восходящей...