Вирус простого герпеса

Возбудителем герпетических заболеваний половых органов является вирус простого герпеса (ВПГ). Из двух типов ВПГ возбудителем герпеса половых органов в основном служит второй тип — ВПГ-2. Этот тип вируса выявляется, по данным разных исследователей, у 60—90 % женщин, больных герпесом половых органов. Первый тип (ВПГ-1) поражает преимущественно кожу и слизистую оболочку губ, глаз, носа и др. Однако возможно развитие герпеса половых органов при воздействии ВПГ-1 или в результате смешанной инфекции ВПГ-1 и ВПГ-2.

Генитальный герпес передается половым путем, причем источником инфекции могут быть не только больные с клинически выраженными симптомами, но и носители вируса простого герпеса. Основным резервуаром инфекции у мужчин является мочеполовой тракт, у женщин — канал шейки матки.

По данным специальных исследований, ВПГ выявляется у 1—2% женщин, поступающих на стационарное лечение по поводу разных гинекологических заболеваний [Коломиец А. Г. и др., 1985]. Этот вирус находят у 0,2—3% женщин, причем частота выявления зависит от ряда факторов (возраст, социальные условия и др.). Авторы указывают, что вирус герпеса чаще обнаруживается у молодых женщин, активных в отношении половых контактов.

Более 60 % больных генитальным герпесом были в возрасте 30—40 лет; заболевание иногда возникает в детском и пубертатном возрасте, что свидетельствует о возможности бытовой передачи ВПГ [Баринский И. Ф. и др., 1986].

Заражение ВПГ не всегда вызывает клинически выраженное заболевание, имеют место носительство и латентное (часто) течение процесса.

Характерная черта генитальной вирусной инфекции — длительность обитания этого возбудителя в организме (может быть, в течение всей жизни) и склонность к рецидивам. Эта особенность связана с продолжительным существованием вируса в слизистых оболочках, а главное — с персистенцией его в нервных ганглиях. В межрецидивный период генитального герпеса вирус находится в чувствительных ганглиях поясничного и сакрального отделов симпатической цепочки [Баринский И. Ф. и др., 1986].

Последние формы особенно важны, так как пациентки, не зная о наличии у них вирусного заболевания, становятся источником инфекции для половых партнеров. Во время беременности ВПГ-2 может являться одной из причин привычного невынашивания беременности и развития уродства плодов. Пренатальные потери при неонатальном герпесе составляют 50—70 %, причем 70 % инфицированных детей рождаются от матерей с бессимптомным течением генитального герпеса. Игнорирование факта возможного наличия ВПГ-2, особенно при преждевременных родах, и синдрома задержки массы тела плода способствует тому, что новорожденным не проводится своевременная антивирусная терапия, в связи с чем у них развиваются менингоэцефа- литы, поражение паренхиматозных органов, легких (пневмони- ты) и др.

Герпес половых органов может быть вызван ассоциацией трихомонад и патогенной бактериальной флоры, при этом не исключается синергизм действия смешанной инфекции.

Клинические проявления. Заболевание, вызванное ВПГ-2, протекает в виде следующих клинических форм: I — острой первичной; II — хронической рецидивирующей; III — атипичной.

Острая первичная форма герпеса характеризуется более тяжелым, продолжительным течением и выраженной клинической картиной.

Заболевания, обусловленные ВПГ-2, нередко протекают бессимптомно или при наличии маловыраженных симптомов. Однако чаще клиническая картина бывает выраженной и признаки заболевания появляются обычно после инкубационного периода в течение 3—7 дней. Местные проявления возникают в области вульвы, влагалища, шейки матки, нередко в уретре и в области промежности. Имеются сообщения о выделении ВПГ из содержимого матки, маточных труб и мочевого пузыря. Наиболее типичная локализация — нижние отделы половой системы (вульва, влагалище и шейка матки).

Характерный признак герпеса — появление отдельных или множественных везикул на фоне гиперемированной, отечной слизистой оболочки пораженного участка. Величина везикул — 2— 3 мм, группа их занимает от 0,5 до 2,5 см пораженной поверхности. Эта стадия заболевания непродолжительная (2—3 дня), везикулы в дальнейшем вскрываются и на их основе образуются язвы неправильной формы. Язвы покрываются желтоватым налетом, заживают в течение 2—4 нед без образования рубцов. На месте везикул могут образоваться большие длительно существующие язвы, нередко покрытые гнойным налетом, вследствие присоединения вторичной инфекции. Высыпанию везикул и образованию язв сопутствуют жалобы на зуд, боль, жжение, возникновение которых связывают с изменениями' в нервных рецепторах и проводниках болевой чувствительности. Нередко больные жалуются на тяжесть в нижних отделах живота, а также дизу- рические явления. При выраженных проявлениях заболевания нередко возникают жалобы на недомогание, головную боль, раздражительность, нарушение сна; иногда наблюдаются субфебрилитет и увеличение регионарных лимфатических узлов.

Заживлению язв обычно сопутствуют исчезновение общих и локальных симптомов заболевания. Однако в связи с перси- стенцией вируса у многих женщин наблюдаются рецидивы заболевания.

По данным литературы, рецидивы герпеса половых органов наблюдаются у 50—75 % женщин после исчезновения первичных проявлений заболевания.

Частота рецидивов и продолжительность ремиссий весьма вариабельны — от одного раза в 2—3 года до ежемесячных обострений. Частота рецидивов и выраженность клинической картины могут быть критериями тяжести течения процесса. При легкой форме хронической герпетической инфекции обострения возникают не чаще 1—3 раз в год, при среднетяжелой — 4—6 раз в год. Тяжелое течение характеризуется ежемесячным обострением заболевания.

Существует классификация частоты рецидивов, в которой выделяется 3 типа течения генитального герпеса: 1) аритмичный, 2) монотонный, 3) стихающий.

Аритмичный тип характеризуется колебаниями длительности ремиссий в широких пределах — от 2—3 нед до 4— 5 мес. При этом максимальная интенсивность клинических проявлений и продолжительность рецидивов наблюдалась после длительных ремиссий. И, наоборот, после примерно одинаковых перерывов частые рецидивы характеризовались относительной слабостью клинических симптомов.

Для монотонного типа характерны частые рецидивы с малоизменяющимися ремиссиями. К ним можно отнести менструальный герпес. Заболевание при этом типе характеризуется упорным течением и плохо поддается лечению.

Наиболее благоприятным в прогностическом отношении является стихающий тип генитального герпеса. Его отличает увеличивающиеся по продолжительности ремиссии и уменьшение интенсивности клинических проявлений рецидивов.

Как острый, так и хронический рецидивирующий генитальный герпес может сочетаться с другими клиническими проявлениями герпетической инфекции человека — поражением кожи лица, туловища, гингивостоматитами, кератоконъюнктивитами. Наличие .герпеса лица оказывает влияние на клиническую картину генитального герпеса. Так, клинические проявления рецидивирующего генитального герпеса у большинства больных, у которых наблюдались герпетические высыпания на лице, на носу, щеках, носили умеренный характер. Первичный генитальный герпес без экстрагенитальных герпетических поражений в анамнезе протекает значительно тяжелее. Высыпания на коже и лице, как правило, предшествуют генитальному герпесу и долго существуют самостоятельно. Появление же экстрагенитального герпеса на фоне генитального наблюдается крайне редко. У многих больных после* возникновения генитального герпеса высыпания на лице прекращаются.

Атипичные формы генитальной герпетической инфекции характеризуются стертым, абортивным течением процесса и поражением не только кожи и слизистых оболочек наружных половых органов, но также матки и придатков. Наиболее часто атипичные формы встречаются при хроническом рецидивирующем герпесе, однако возможны и при первичном поражении. Атипичные формы обнаруживаются в 30—60 % случаев.

Известно, что ряд хронических заболеваний половых органов относится к болезням невыясненной этиологии, так как общепринятые методы обследования не дают возможности выявить возбудителя; проводимое лечение неэффективно. В этих случаях следует заподозрить атипичную форму генитального герпеса. Если при типичных формах генитального герпеса всегда бывают характерные высыпания, то при атипичной форме можно выявить только эритематозные пятна, слабо выраженную отечность, микро- ровезикулы, а чаще всего больные предъявляют жалобы на стойкий зуд, жжение, обильные не поддающиеся лечению бели.

В зависимости от локализации выделяют три стадии герпетического процесса: I стадия — поражение герпесом наружных половых органов; II стадия — поражение влагалища, шейки матки, уретры; III стадия — поражение матки, придатков, мочевого пузыря.

У большинства больных отмечаются нервно-психические проявления — сонливость, раздражительность, головная боль, подавленное настроение, пониженная работоспособность. Первые признаки вовлечения в патологический процесс нервной ткани возникают за несколько дней или часов до герпетических высыпаний и выражаются в виде зуда, жжения, болезненности, паре- стезий.

Эти ощущения можно объяснить воспалительным процессом в нерве вследствие перемещения по нему вируса. Паравертебраль- ные ганглии являются резервуаром латентного ВПГ. В межрецидивном периоде при генитальном герпесе вирус находится в чувствительных ганглиях поясничного или сакрального отдела симпатической цепочки. Зуд, жжение, болезненность наблюдаются по ходу периферических нервов (бедренный, седалищный, мало- и большеберцовый) или в иннервируемых ими местах.

Возникновению рецидивов способствуют различные факторы: переохлаждение, половые сношения, стрессовые ситуации, переутомление, возникновение других заболеваний. Например, рецидивы генитального герпеса нередко возникают на фоне гриппа и других респираторных патологических * процессов. Симптомы генитального герпеса при рецидивах могут быть выражены менее значительно по сравнению с первичным заболеванием. Однако последствия рецидивов нередко бывают неблагоприятными. Зуд, болевые ощущения вызывают нервно-психические расстройства, снижение трудоспособности, нарушения репродуктивной функции. При поражении шейки матки, эндометрия и маточных труб возможно возникновение бесплодия. Беременность нередко заканчивается самопроизвольным выкидышем, что связано с инфицированием плодного яйца (ВПГ, смешанная инфекция). При тяжелой герпетической инфекции повреждения плода могут возникнуть без передачи вируса плоду, а в связи с общими нарушениями в организме беременной (лихорадка, интоксикация и др.).

Описаны случаи острой задержки мочи (синдром Элсберга) у больных с тяжелым генитальным герпесом. Неврологической основой задержки мочеиспускания являются волевые усилия больной из-за боязни развития болей в связи с изъязвлением в области вульвы и уретры [Hemrika Н. et al., 1986]. Перерастяжение стенки мочевого пузыря может вызвать задержку мочи.

Диагностика. Распознаванию герпеса половых органов способствуют анамнез, жалобы и данные объективного исследования. Диагноз облегчается в ранние стадии заболевания при наличии везикул или не осложненных вторичной инфекцией эрозий (их групп), образовавшихся вскоре после разрушения стенок везикул. При длительно существующих язвах, покрытых гноевидным налетом, необходима дифференциальная диагностика между герпесом и сифилисом. При этом учитываются следующие признаки: при герпесе язвы гноятся меньше, чем сифилитические, дно их мягкое, при сифилисе — плотное. Края герпетической язвы подрытые, микрополициклические, сифилитической — округлые или овальные. Субъктивные ощущения при сифилитическом поражении отсутствуют, при герпесе они проявляются (зуд, жжение, болезненность). При подозрении на сифилис проводятся специальные лабораторные исследования, консультация со специалистом-дерматовенерологом.

Диагностика герпетической инфекции основана на обнаружении ВПГ или его антител в сыворотке крови больной. Выявление антител не считается точным диагностическим критерием потому, что они могут быть результатом ранее перенесенной герпетической инфекции.

Преимущественным является метод обнаружения ВПГ в отделяемом из пораженных органов. Из влагалища и шейки матки материал берут путем поверхностного соскоба, из полости матки — методом аспирации, из уретры — мазок. Если возникают показания к лапароскопии по поводу заболевания маточных труб, то производится забор материала для выявления возбудителя, в том числе ВПГ. Для экспресс-диагностики используют методы флюоресцирующих антител и иммунопероксидазный метод. Используют метод выращивания вирусов (из соскобов, мазков) в культуре тканей с последующим изучением его свойств. Применяют электронно-микроскопический метод распознавания ВПГ.