Функциональные пробы.

 Поскольку однократное определение в крови и моче гормонов и их метаболитов малоинформативно, эти исследования сочетают с проведением функциональных проб, что позволяет уточнить функциональное состояние различных отделов репродуктивной системы и выяснить резервные возможности гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, яичников и эндометрия.

Оценка функциональных проб производится на основании определения ТФД, содержания гормонов в плазме, их метаболитов в моче. В гинекологической практике наиболее распространены следующие функциональные пробы.

Проба с гестагенами. Проводят пробу с целью установления степени дефицита эстрогенов и прогестерона при заболеваниях репродуктивной системы, сопровождающихся аменореей. Внутримышечно вводят 1 мл 1 % (10 мг) масляного раствора прогестерона в сутки ежедневно в течение 6—8 дней или 1 мл 2,5 % (25 мг) масляного раствора прогестерона через день (всего 3 инъекции), или 2 мл 12,5% (250 мг) масляного раствора 17-оксипрогестерона капроната (17-ОПК) одномоментно (две ампулы по 125 мг). Появление менструально-подобной реакции через 2—4 дня после отмены прогестерона или через 10—14 дней после введения 17-ОПК указывает на умеренный дефицит эстрогенов и значительный — гестагенов. Отрицательная проба может указывать на глубокую недостаточность эстрогенов или органические изменения в эндометрии.

Проба с эстрогенами и гестагенами проводится с целью исключения (подтверждения) заболевания или повреждения эндометрия (так называемая маточная форма аменореи) и выяснения степени дефицита эстрогенов. Внутримышечно вводят 1 мл 0,1 % (10 000 ЕД) масляного раствора фолликулина в сутки в течение 7 дней ежедневно. Инъекции можно заменить приемом этинилэстрадиола (микрофоллин) в дозе 0,1 мг (2 таблетки одномоментно по 0,05 мг) в течение 7 дней ежедневно. Затем вводят прогестерон в дозах, указанных для проведения пробы с гестагенами. Через 2—4 или 10—14 дней после введения соответственно прогестерона или 17-ОПК должна начинаться менструально-подобная реакция. Отрицательный результат, т. е. отсутствие менструально-подобной реакции, указывает на глубокие органические изменения эндометрия (повреждения, заболевания). Наступление менструально-подобной реакции свидетельствует о выраженном дефиците эндогенных эстрогенов.

Проба с дексаметазоном. Пробу проводят для установления источника гиперандрогении у женщин с клиническими проявлениями вирилизации.

Как известно, источником андрогенов в организме женщины может быть яичник и надпочечник (см.  1.5). Повышенная секреция андрогенов яичниками возможна при эндокринных заболеваниях или вирилизирующих опухолях яичников. Поэтому перед проведением проб необходимо исключить опухоль яичников тщательным гинекологическим исследованием; у женщин с ожирением дополнительно производят УЗИ органов малого таза, а при подозрении на опухоль яичников — лапароскопию.

Проба с дексаметазоном основана на способности дексамета- зона (как и всех глюкокортикоидных препаратов) подавлять выделение АКТГ передней долей гипофиза, вследствие чего тормозится образование и выделение андрогенов надпочечниками.

Малая дексаметазоновая проба: пациентке назначают декса- метазон по 0,5 мг каждые 6 ч (2 мг/сут) в течение 3 сут, общая доза препарата для проведения пробы составляет 6 мг. За 2 дня до приема препарата и на следующий день после его отмены собирают суточную мочу для определения в ней 17-КС. При снижении содержания 17-КС по сравнению с исходными показателями более чем на 50—75 % проба считается положительной, что называет на надпочечниковый источник андрогенов. Снижение уровня 17-КС после пробы менее чем на 30—25 % указывает на яичниковое происхождение андрогенов. Содержание метаболитов андрогенов в моче снижается при этом за счет исключения надпочечниковой фракции.

При отрицательной пробе, т. е. отсутствии падения 17-КС, проводят большую дексаметазоновую пробу: прием дексаметазо- на по 2 мг (4 таблетки по 0,05 мг) одномоментно каждые 6 ч (8 мг/сут) в течение 3 сут (общая доза 24 мг). Контроль содержания 17-КС производится так же, как при малой дексаме- газоновой пробе. Отрицательный результат пробы (отсутствие снижения 17-КС) с определенностью указывает на наличие вирилизирующей опухоли надпочечников, поскольку секреция андрогенов в такой опухоли имеет автономный характер и не снижается при блокаде АКТГ гипофиза дексаметазоном.

Описано большое количество проб, основанных на подавлении и стимуляции гормональной функции надпочечников, яичников, а также комбинированных проб, при которых последовательно используется подавление гормональной функции яичников или надпочечников, а затем их стимуляция. Для проведения проб требуется пребывание пациентки в стационаре, длительный прием гормональных препаратов в нефизиологических дозах, поскольку для точной информации необходимо полное выключение железы или ее интенсивная стимуляция. И тем не менее указанные пробы не всегда позволяют получить точные и достоверные данные о функции исследуемых желез. В связи с этим Оыло даже предложено определять гормоны в венозной крови, оттекающей от яичников и надпочечников. Кровь получали пу- [ем сложной и небезопасной для больной катетеризации вен надпочечников и яичников через систему нижней полой вены. Этот метод, по вполне понятным причинам, распространения не получил.

В современной клинической практике комбинированные пробы почти не используются, их заменяет УЗИ органов малого таза, позволяющие диагностировать двустороннее увеличение яичников с типичной мелкокистозной эхоструктурой (поликистозные яичники) или одностороннее увеличение яичников с неравномерной эхоструктурой (опухоль яичников), а также УЗИ надпочечников. Большую диагностическую ценность имеет лапароскопия, преимуществом которой является возможность выполнения биопсии ткани яичников для гистологического исследования.