5.4.2. Синдром истощения яичников

Синдром истощения яичников (СИЯ) — это комплекс патологических симптомов (аменорея, бесплодие, «приливы» жара к голове и верхней части туловища, повышенная потливость и др.), возникающий у женщин моложе 37—38 лет, у которых в прошлом были нормальные менструальная и репродуктивная функции [Сметник В. П., 1980].

Для характеристики этого патологического состояния существует множество терминов: «преждевременный климакс», «преждевременная менопауза», «преждевременная недостаточность яичников» и др. Термины «преждевременный климакс» или «преждевременная менопауза», безусловно, указывают на необратимость процесса, но использование их для характеристики патологического состояния у молодых женщин неоправданно.

Термин «преждевременная недостаточность яичников» указывает на патологический процесс в яичниках, но не раскрывает его сущность. Кроме того, указание на «недостаточность» функции любого органа всегда предполагает возможность компенсации ее при проведении патогенетической терапии. У больных с Синдромом истощения яичников терапия, направленная на стимуляцию функции яичников, как правило, неэффективна.

Этиология, патогенез. Существует множество теорий, пытающихся объяснить процесс преждевременного истощения яичников. Ведущими причинами считаются хромосомные аномалии — малые врожденные яичники с дефицитом фолликулярного аппарата, пре- и постпубертатная деструкция зародышевых клеток [Bihrer R. et al., 1977], первичное поражение ЦНС и гипоталамической области, аутоиммунные расстройства — генерализованный аутоиммунный диатез [Moraes-Ruch- sen М. et al., 1972].

Установлено, что различные неблагоприятные воздействия в период развития плода (радиация, различные лекарственные препараты и химические вещества, неблагоприятное течение беременности) могут привести к повреждению гонад и замещению их соединительной тканью [Касаткина Э. П., 1976]. Поражение фолликулярного аппарата яичников может быть вызвано вирусом гриппа и краснухи, гемолитическим стрептококком, голоданием, гипо- и авитаминозом [Малеева Е. и др., 1975; Кватер Е. И. и др., 1977].

Установлено, что в возникновении Синдрома истощения яичников играют роль множество факторов, как средовых, так и наследственных [Сметник В. П., 1980]. У подавляющего большинства (90%) больных выявлено действие неблагоприятных факторов еще в период внутриутробного развития, в пре- и пубертатном периодах: токсикозы беременных, экстрагенитальная патология у матери, высокий инфекционный индекс в детстве, голодание в военное и послевоенное время. Начало заболевания часто связано с тяжелыми стрессовыми ситуациями, инфекционными заболеваниями, воздействием рентгеновских лучей или химических веществ.

Анализ генеалогических данных показал, что у 46 % больных родственницы первой и второй степени родства отмечали нарушение менструальной функции: аменорею, олигоменорею, позднее менархе и сравнительно часто ранний климакс (38—42 года). Эти данные указывают на семейную концентрацию генов, ответственных за проявление патологического состояния. Видимо, на фоне неполноценного генома любые экзогенные воздействия (инфекция и интоксикация, стрессы и пр.) могут способствовать атрезии фолликулярного аппарата яичников.

Следовательно, Синдром истощения яичников — мультифакториальное заболевание, в возникновении которого могут иметь определенное значение генные факторы, но доминирующую роль, по-видимому, играют средовые факторы.

Клиническая картина, диагностика. Как правило, менархе у больных с СИЯ наступает своевременно, менструальная и репродуктивная функции не нарушаются в течение 12—20 лет. Заболевание начинается либо с аменореи либо с олигоменореи с последующей стойкой аменореей. «Приливы» жара к голове начинаются через 1—2 мес после прекращения менструации, затем присоединяются слабость, головная боль, быстрая утомляемость, боль в сердце, снижается трудоспособность.

Все больные с СИЯ правильного телосложения, удовлетворительного питания, типично женского фенотипа. Функция яичников резко снижена: симптом зрачка всегда отрицательный, ба- зальная температура монофазная, кариопикнотический индекс равняется 0—10%. Об этом свидетельствуют и данные гормональных исследований: уровень Е2 в плазме крови ниже, чем в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла у здоровых женщин, и практически соответствует уровню содержания этого гормона у молодых женщин после овариэктомии. При мет- росальпингографии у подавляющего большинства больных отмечается уменьшение размеров матки и резкое истончение ее слизистой оболочки; маточные трубы, как правило, проходимы.

При пневмогинекографии или УЗ-сканировании выявляются яичники, размер которых значительно уменьшен. При лапароскопии обнаруживаются маленькие морщинистые яичники желтоватого цвета, желтое тело отсутствует, фолликулы не просвечивают. При гистологическом исследовании биоптатов яичников фолликулы не обнаруживаются.

Для более углубленного изучения функционального состояния половых желез и реактивности эндометрия используют специфические гормональные пробы с прогестероном и эстрогенами, гестагенами. В ответ на введение прогестерона у всех больных менструально-подобная реакция отсутствует; это может быть следствием как недостаточной эстрогенной стимуляции, так и необратимых органических изменений в эндометрии. На фоне пробы с эстрогенами и гестагенами (в циклическом режиме) у всех больных отмечается улучшение общего состояния и появление менструально-подобной реакции через 3—5 дней после завершения пробы. Эти данные свидетельствуют о выраженной гипофункции яичников, сохранении чувствительности и функциональной активности эндометрия.

О резервных возможностях гонад можно судить по результатам проб (с гонадотропинами, кломифеном), направленных на стимуляцию функции яичников. На фоне дексаметазона отмечается резкое снижение уровня кортизола в крови, что четко указывает на торможение системы АКТГ — кора надпочечников у больных с СИЯ. При введении хорионического гонадотропина активации функции яичников не отмечается.

Проба с кломифеном (клостильбегитом) проводится спустя 2—3 мес после пробы с дексаметазоном или хориогонином. Кломифен назначают по 100 мг в день в течение 5—6 дней. Ответная реакция у всех больных однотипная: отсутствует увеличение кариопикнотического индекса и повышение базальной температуры, феномен зрачка постоянно отрицательный. Уровень Е2 ДО И после пробы не изменяется.

Проба с гонадотропинами (пергоналом), как правило, отрицательная.

Таким образом, при исследовании анатомо-функционального состояния матки и яичников у женщин, имевших в прошлом нормальную менструальную и генеративную функции, выявляются резкое уменьшение размеров яичников, низкое содержание Е2, отрицательные пробы, направленные на стимуляцию функции яичников. Все это может свидетельствовать об истощении функции яичников.

Для выяснения состояния высших регулирующих центров репродуктивной системы проводят неврологическое и офтальмологическое обследование, выполняют краниографию, определяют уровень гонадотропных гормонов аденогипофиза: изучают характер электрической активности мозга в состоянии покоя и на фоне гормональных проб с эстрогенами и РГЛГ.

При анализе рентгенограмм выраженных изменений костей свода черепа и турецкого седла на обнаруживают. При неврологическом и офтальмологическом обследовании не выявляют также изменений, которые указывали бы на органическое поражение ЦНС.

Уровень гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ) резко повышен, особенно ФСГ, содержание которого в 3 раза превышает ову- ляторный пик и в 15 раз — базальный его уровень у здоровых женщин того же возраста. Содержание ЛГ у больных с СИЯ приближается к его уровню в период овуляторного пика и в 4 раза превышает уровень базальной секреции ЛГ у здоровых женщин. Уровень пролактина у всех больных в 2 раза ниже, чем у здоровых женщин.

При изучении характера электрической активности мозга у больных СИЯ отмечается редукция а-ритма: он составляет менее 20 % от количества всех колебаний биопотенциалов. У ряда больных на ЭКГ отмечаются нарушения, характерные для патологии гипоталамических ядер.

У больных с СИЯ уменьшение секреции гонадотропных гормонов после введения эстрогенов свидетельствует о сохранности и функционировании механизмов обратной связи между гипоталамо-гипофизарными структурами и половыми стероидами.

С целью выяснения резервных возможностей гипоталамо- гипофизарной системы проводят пробу с РЛЛГ: в ответ на введение РГЛГ отмечается увеличение исходно повышенных уровней ФСГ и ЛГ. Таким образом, стимулирующее влияние экзогенного РГЛГ у больных с СИЯ такое же, как у здоровых женщин. Несмотря на значительное повышение уровня гонадотропинов после введения РГЛГ, учащения «приливов» не наблюдается. Следовательно, при СИЯ резервные способности гипо- таламо-гипофизарной системы сохранены. Это позволяет считать, что повышение секреции гонадотропных гормонов у больных с СИЯ возникает вторично, в ответ на резкое снижение гормональной функции яичников в результате истощения фолликулярного аппарата.

Для больных с СИЯ характерны резкое уменьшение размеров яичников и снижение их стероидогенной функции, вторичное повышение гонадотропной и снижение лактотропной функции аденогипофиза.

В основе развития физиологического климакса и СИЯ лежат разные механизмы. В климактерическом периоде изменяется чувствительность гипоталамо-гипофизарной системы к стероидным гормонам. В яичниках наряду с резким уменьшением запаса фолликулов отмечается резистентность (устойчивость) оставшихся фолликулов к собственным гонадотропным гормонам. Оставшиеся к моменту наступления менопаузы примордиальные фолликулы атрезируются лишь в течение 3—4 лет постменопаузы. Поэтому после назначения больших доз хориогонического гонадотропина в первые 3—4 года постменопаузы могут наблюдаться периоды восстановления овуляции и менструации.

При Синдроме истощения яичников фолликулярный аппарат практически отсутствует, поэтому на стимуляцию яичники не отвечают. В первые годы заболевания функциональное состояние гипоталамо-гипофизарной системы не нарушается, в связи с чем отмечается закономерное изменение уровня гонадотропинов в ответ на стимуляцию РГЛГ и введение эстрогенов [Сметник В. П., Соколова 3. П., 1977].

Ведущими симптомами СИЯ являются: вторичная аменорея, бесплодие, «приливы» жара к голове и верхней части туловища, повышенная потливость, раздражительность, снижение трудоспособности. Одними из основных диагностических критериев СИЯ являются: значительное повышение уровня, гонадотропинов, особенно ФСГ, резкое снижение содержания эстрогенов, уменьшение размеров яичников, выявляемое при гинекографии или УЗ-ска- нировании. При лапароскопии и биопсии яичников отмечается отсутствие в них фолликулов.

Большую диагностическую ценность представляют гормональные пробы, направленные на стимуляцию функции яичников. Эти пробы, как правило, отрицательные. Отрицательная проба с кломифеном позволяет думать об истощении фолликулярного аппарата яичников.

Довольно ценными для диагностики являются лапароскопия и биопсия яичников, при которых выявляются небольшого размера морщинистые яичники и отсутствие фолликулов. Однако ряд авторов считают, что диагноз «синдром истощения яичников» можно с уверенностью поставить без лапароскопии и биопсии яичников на основании повышения уровня гонадотропинов, резкого снижения уровня эстрогенов, отрицательных реакций на гормональные пробы, направленных на стимуляцию функции яичников.

Отличительной особенностью заболевания является улучшение общего состояния больных на фоне терапии эстрогенными препаратами и отсутствие эффекта при назначении лишь геста- генных препаратов.

Синдром истощения яичников следует дифференцировать от заболеваний, имеющих схожую симптоматику.

Главным отличием СИЯ от синдрома резистентных яичников является отсутствие вазомоторных симптомов при последнем, умеренная эстрогенная насыщенность, эпизодические самостоятельные менструации. Уровень гонадотропинов умеренно повышен. При пневмогинекографии или УЗ-сканировании матка и яичники обычно нормальных размеров. Макроскопически резистентные яичники не изменены. При длительном введении больших доз гонадотропинов у 45 % больных при синдроме резистентных яичников может наблюдаться активация функции яичников.

Аменорею и симптомы климактерического синдрома у женщин моложе 37—38 лет следует расценивать не как преждевременное наступление климакса, а как патологическое состояние, именуемое СИЯ.

Лечение. Поскольку в генезе СИЯ основная роль принадлежит истощению фолликулярного аппарата яичников, лечение, направленное на стимуляцию функции яичников, нецелесообразно и небезразлично для здоровья женщины. Как правило, лечение следует начинать с назначения 2—3 курсов циклической терапии половыми гормонами. В дальнейшем подбирают индивидуальные минимальные дозы комбинированных эстроген-гестагенных препаратов (нон-овлон, бисекурин и др.). Обычно Х/А таблетки в сутки названных препаратов достаточно для исчезновения ве- гетососудистых расстройств. Курс лечения составляет 2—4 нед. Продолжительность перерывов и частоту повторных курсов определяют индивидуально. Следует подчеркнуть, что, применяя для лечения больных минимальные дозы гормональных препаратов, не следует добиваться менструально-подобной реакции, необходимо лишь стремиться к уменьшению выраженности вегетососудистых расстройств. Лечение проводят до возраста естественной менопаузы. В весенние месяцы показаны витаминотерапия и профилактические курсы лечения. Лечение больных СИЯ является также своеобразной профилактикой атеросклероза, инфаркта миокарда, остеопороза.

Прогноз у больных СИЯ в отношении восстановления менструальной и репродуктивной функций неблагоприятный.

Больные СИЯ подлежат диспансерному наблюдению до возраста естественной менопаузы.