5.2.2. Маточные кровотечения в пременопаузальном возрасте

У женщин в возрасте 45—55 лет маточные кровотечения являются наиболее частой гинекологической патологией и занимают первое место среди причин госпитализации. Маточные кровотечения в пременопаузальном возрасте по установившейся традиции называют климактерическими. Этот термин подчеркивает их связь с возрастными изменениями репродуктивной системы. Если ювенильные кровотечения являются следствием неустановившейся циклической функции гипоталамо-гипофизар- но-яичниковой системы, то климактерические — следствием инволюционных ее нарушений.

Патогенез. Патогенетические механизмы сводятся к нарушению циклического выделения гонадотропинов, процесса созревания фолликулов и их гормональной функции. Формируется лютеиновая недостаточность с неполноценностью желтого тела, переходящая в ановуляторную дисфункцию яичников. Для стеро- идогенеза в яичниках характерны относительная гиперэстрогения на фоне абсолютной гипопрогестеронемии. Результатом этих гормональных сдвигов являются нарушения процессов пролиферации и секреторной трансформации слизистой оболочки матки. Кровотечения происходят, как правило, из гиперплазиро- ванного эндометрия с морфологическими изменениями, сходными с теми, которые наблюдаются при ДМК в репродуктивном возрасте. Гиперплазия эндометрия и ее варианты — железисто- кистозная гиперплазия, железистые полипы, аденоматозная и атипическая гиперплазия в пременопаузальном возрасте — встречаются значительно чаще, чем в репродуктивном. Это связано не только с возрастными изменениями функции яичников, но и с большей частотой ожирения и возрастной иммунодепрессией — декомпенсацией реакции клеточного иммунитета, повышающей риск развития злокачественных процессов.

Дифференциальная диагностика причин маточных кровотечений в пременопаузальном возрасте проводится между так называемыми дисфункциональными кровотечениями (вследствие нарушения функции яичников) и органической патологией. К последней относятся аденокарцинома эндометрия, миомы, полипы, внутренний эндометриоз тела матки (аденомиоз), гормонально-активные новообразования яичников. В пременопау- зальном возрасте частота перечисленной патологии резко возрастает, а ациклический характер кровотечений может быть обусловлен возрастной ановуляцией. В то же время органическая патология может сочетаться с гиперплазией эндометрия и патогенез кровотечения будет иметь комбинированный характер.

Характер маточного кровотечения практически не зависит от причины, вызвавшей его. Тем не менее тщательный клинический анализ данных анамнеза позволяет предположить органические причины кровотечения. На них указывают большая длительность заболевания, частота повторных госпитализаций и диагностических выскабливаний эндометрия, гипохромная анемия. В анамнезе женщин значительно чаще имеются указания на искусственное прерывание беременности, диатермокоагуляцию шейки матки, гинекологические заболевания, операции на матке и придатках. Для аденомиоза (внутреннего эндометриоза тела матки) характерны боли, иррадиирующие в область крестца.

Раздельное выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и тела матки является обязательным лечебно-диагностическим этапом при климактерических кровотечениях. Категорическим условием считают гистологическое исследование соскоба. При небольшом увеличении размеров матки (до 7—8 нед беременности) обязательным этапом диагностики является гистероскопия. При кровотечениях у женщин пременопаузального возраста ценность этого метода особенно высока, поскольку возрастает частота внутриматочной патологии. Применяя метод гистероскопии, М. А. Акобджанян (1983) выявила среди женщин с климактерическими маточными кровотечениями при размерах матки не более 7—8 нед беременности аденомиоз — у 18%, миому — у 20%, сочетание аденомиоза и миомы — у 24%, фиброзные полипы эндометрия — у 10% и только у 28 % женщин, т. е. менее чем у одной трети обследованных, кровотечение носило так называемый дисфункциональный характер. В то же время у половины женщин с внутриматочной патологией при гистологическом исследовании соскоба эндометрия были выявлены различные формы гиперплазии.

Выскабливание эндометрия при климактерических кровотечениях должно производиться самым тщательным образом (под контролем гистероскопии). Необходимо удалить весь эндометрий: во-первых, из соображений онкологической настороженности (в оставленных участках его возможны бластоматозные изменения); во-вторых, неполное удаление эндометрия, как правило гиперпластического, или эндометриального полипа может явить- / ся причиной повторного кровотечения.

Вспомогательные методы диагностики причин кровотечений применяются после его остановки. Гистерография с применением водорастворимых растворов не позднее чем на 5—6-й день после выскабливания эндометрия позволяет выявить аденомиоз, субмукозные и субмукозно-интрамуральные миомы. Как уже указывалось, диагностическая ценность гистерографии уступает гистероскопии, особенно при небольших подслизистых или интра- мурально-подслизистых миомах и полипах.

Эхография органов малого таза позволяет диагностировать небольшие миоматозные узлы, очаги аденомиоза и гиперплази- рованную слизистую оболочку. Эхография у женщин с рецидивирующими маточными кровотечениями является обязательным исследованием, особенно при рецидивирующей гиперплазии эндометрия. УЗИ позволяет выявить даже у тучных женщин незначительное увеличение яичников или изменение их эхоструктуры. По данным эхоскопии, у 30 % женщин с рецидивирующими климактерическими кровотечениями выявлено асимметричное увеличение яичников. У этих женщин обнаруживают гиперпластические процессы, гормонально-активные структуры и опухоли в яичниках [Мамаева Г. М., 1986].

Лечение. Тактика лечения женщин с маточными кровотечениями в пременопаузальном возрасте определяется причиной кровотечения, сопутствующей соматической и обменно-эндокрин- ной патологии.

Гормональный гемостаз при климактерических кровотечениях должен расцениваться как врачебная ошибка. Ни в коем случае нельзя забывать, что кровотечение в пременопаузальном периоде является одним из первых клинических симптомов аденокарци- номы эндометрия, а также аденоматозной и/или атипической гиперплазии. Применение гормонального гемостаза неправомерно также и потому, что при последующем выскабливании, в котором нередко возникает необходимость в связи с продолжающимся кровотечением, гистоструктура эндометрия изменяется под влиянием экзогенных гормонов, что снижает ценность и информативность гистологического анализа.

Абсолютными показаниями к оперативному лечению (чревосечению) являются:

—        аденокарцинома эндометрия;

—        аденоматозная или атипическая гиперплазия эндометрия в сочетании с аденомиозом, миомой любой локализации, увеличением размеров яичников или одного из них;

—        подслизистое расположение узлов миомы, множественные очаги или узловатая форма аденомиоза, сочетание миомы и аденомиоза при отсутствии гиперпластических изменений в эндометрии.

Относительными показаниями к оперативному лечению являются рецидивирующая железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, обменно-эндокринные заболевания (ожирение, предиа- бет, диабет, гипертензия).

Превращение железисто-кистозной гиперплазии эндометрия в атипическую и аденокарциному не является обязательным процессом. Такой переход наблюдается, по данным разных авторов, в 1,5—40% случаев. Факторами, повышающими риск превращения железисто-кистозной гиперплазии в аденокарциному, являются перечисленные выше патологические изменения и в первую очередь ожирение. Экстрагонадный синтез эстрогенов в жировой ткани повышает уровень эстрогенов в крови и усугубляет прогестерон-дефицитное состояние, что в сочетании с возрастной иммунодепрессией создает благоприятную почву для развития злокачественного процесса в эндометрии.

Показания к консервативной терапии:

—        гиперпластические процессы эндометрия при отсутствии другой гинекологической и экстрагенитальной патологии;

—        гиперпластические процессы эндометрия в сочетании с небольшими интрамурально-субсерозными узлами миомы (увеличение матки до размера, соответствующего 8 нед беременности) и диффузной формой аденомиоза I степени, установленной при гистероскопии или гистерографии.

При проведении гормональной терапии с целью профилактики климактерических кровотечений после лечебно-диагностического выскабливания эндометрия не рекомендуется применять эстро- генсодержащие препараты типа оральных контрацептивов. Основанием для этого являются риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркты, тромбозы, эмболии), обострения заболеваний печени, желчевыводящих путей, а также развитие гиперлипидемии, гиперхолистеринемии, гипергликемии. В возрасте старше 45 лет, особенно у женщин с превышением массы тела и курящих, частота развития перечисленных патологических факторов возрастает под влиянием длительного приема препаратов, содержащих эстрогены в дозе 0,05 мг.

Для лечения маточных кровотечений в пременопаузальном возрасте, а точнее для профилактики их рецидивов после выскабливания наиболее широкое применение нашли гестагены. Под влиянием синтетических гестагенов (прогестерон вызывает менее выраженные изменения) в гиперплазированном эндометрии происходят последовательно торможение пролиферативной активности, секреторная трансформация, развитие децидуальной реакции стромы и, наконец, атрофические изменения эпителия желез и стромы [Бохман Я. В., 1978]. При изучении влияния гестагенов на культуру ткани гиперплазированного эндометрия в эксперименте in vitro Б. И. Железное, Л. А. Беляева (1985), Р. Столл (1976) установили снижение митотической активности железистого эпителия до нуля. Гестагены оказывают не только местное, но и центральное действие, тормозя выделение гонадотропинов гипофизом. Способность гестагенов вызывать атрофические изменения в гиперплазированном эндометрии (в больших дозах) широко используется в онкологии при . лечении адено- карцином матки и ее метастазов.

Доза и последовательность применения гестагенов зависят от возраста пациентки и характера гиперпластического процесса в эндометрии. Женщинам до 48 лет при железисто-кистозной гиперплазии назначают 17-ОПК по 125—250 мг на 14-й, 17-й, 21-й день после выскабливания и затем продолжают лечение той же дозой в те же дни цикла в течение 4—6 мес. Норколут назначают по 5—10 мг с 16-го по 25-й день цикла также в течение 4—6 мес. Женщинам старше 48 лет, особенно при рецидивирующей гиперплазии, рекомендуется терапия, направленная на подавление менструальной функции. Им назначают 17-ОПК по 250 мг в непрерывном режиме 2 раза в неделю в течение полугода.

Следует отметить, что гестагены оказывают благоприятное действие при железисто-кистозной мастопатии, нередко встречающейся в этом возрасте. Положительно влияет 17-ОПК и на «приливы», уменьшая их частоту и интенсивность; снижает АД, уменьшает потливость, т. е. оказывает благоприятный эффект на симптомы КС, которые в этом возрасте нередко беспокоят женщин. Противопоказаниями к применению гестеганов являются тромбоэмболические заболевания в анамнезе, выраженные варикозные изменения вен голеней и геморроидальных вен, хронические, часто обостряющиеся гепатиты и холециститы.

Лечение андрогенами рекомендуется женщинам в возрасте старше 50 лет, у которых в соскобе эндометрия выявлены гипоплас- тические атрофические изменения эндометрия или эндометрий со «стертой фазностью», характерной для женщин пременопау- зального возраста. Терапия андрогенами направлена на подавление менструальной функции. Наиболее эффективно применение препаратов, содержащих смесь разных эфиров тестостерона: омнандрен-250, сустанон-250, тестэнат (отечественный препарат). Все эти препараты обладают пролонгированным действием, вводятся внутримышечно; омнандрен-250 или сустанон-250 вводят по 1 мл 1 раз в месяц в течение 3—4 мес, тестэнат — по 1 мл 10 % раствора 2 раза в месяц в течение того же времени. Эти дозы вызывают склеротические изменения в строме эндометрия, небольших миоматозных узлах и тормозят секрецию гонадотропинов [Акобджанян М. А., Липец В. Я., 1985]. После терапии пролонгированными андрогенами в инъекциях при необходимости можно перейти на сублингвальный прием метилтестостерона в дозе 5—10 мг в день в течение 1—2 мес (в зависимости от результатов динамического наблюдения за пациенткой).

Противопоказания к применению андрогенов те же, что и для гестагенов, а также гипертензия. 0мнандрен-250 и сустанон-250 применяют для лечения климактерического синдрома, поэтому, если гипертензия не превышает 150/90—160/100 мм рт. ст. и носит транзиторный характер, эти препараты могут способствовать нормализации АД. Андрогены не показаны при значительном превышении массы тела, заболеваниях сердца, вызывающих отеки, так как андрогены способствуют задержке жидкости. Вирилизация при приеме андрогенов в указанных дозах выражается в незначительной охриплости голоса и гипертрихозе, которые исчезают после окончания лечения.

Лечение климактерических кровотечений не ограничивается гормональной терапией. Однако следует помнить, что кровоостанавливающая и утеротоническая терапия носит только вспомогательный характер.

Как отмечалось, климактерические кровотечения часто наблюдаются у женщин с эндокринными и метаболическими нарушениями. Поэтому уже на первом этапе лечения в стационаре необходимо тщательное обследование для выявления нарушений функции поджелудочной и щитовидной желез, печени, липидного, углеводного обмена. С этой целью исследуют гликемическую кривую с нагрузкой глюкозой (1 г глюкозы на 1 кг массы тела), содержание холестерина, ЛПНП, протромбина, фибриногена, поглощение щитовидной железой, проводятся печеночные пробы, эхография печени и желчного пузыря.

Обязательной является коррекция обменно-эндокринных нарушений— прежде всего ожирения, гипергликемии и гипертензии. Рекомендуется определенный пищевой режим с ограничением жиров до 80 г в сутки, заменой 50 % животных жиров растительными, содержащими ненасыщенные жирные кислоты; ограничением углеводов до 200 г, свободной жидкости до 1,5 л, натрия хлорида до 10 г при нормальном содержании белков. Прием пищи должен быть не реже 4 раз в день небольшими порциями, что способствует отделению и эвакуации желчи. Для коррекции метаболических осложнений рекомендуются гипохоле- стеринемические (полиспонин, цетамифен, мисклерон); гиполипо- протеинемические (линетол, арахиден), липотропные (метионин, холина хлорид) препараты. При снижении функции щитовидной железы в сочетании с ожирением назначают краткие курсы тиреоидина по 0,1 г 3 раза в день в течение З дней с трехдневным интервалом, всего 5—8 курсов. Необходима также витаминотерапия (аскорбиновая кислота, ретинола ацетат, пиридоксин). Коррекцию функции поджелудочной железы проводят в соответствии с рекомендациями диабетолога. По показаниям назначают гипотензивную и антианемическую терапию.

Основными условиями эффективной терапии климактерических кровотечений в пременопаузальном возрасте являются:

—        установление гистоструктуры эндометрия;

—        выявление сопутствующей генитальной патологии;

—        выявление эндокринных заболеваний и метаболических нарушений, их медикаментозная и диэтическая коррекция.

Рецидивы кровотечений в этом возрасте после проведенной гормональной терапии чаще всего являются следствием не- диагностированной органической патологии (подслизистые мио- матозные узлы, полипы эндометрия, аденомиоз, новообразования яичников). Косвенным доказательством органических причин кровотечений является неизмененная или атрофическая слизистая оболочка матки, обнаруживаемая при повторных выскабливаниях эндометрия. Причиной неэффективности гормонального лечения может быть неправильный выбор дозы препарата или индивидуальная реакция на него. Рецидивы климактерических кровотечений наблюдаются при применении недостаточных доз гестагенов или прекращении курса лечения до его завершения. При применении 17-ОПК даже в рекомендуемых дозах некоторые женщины жалуются на длительные умеренные кровянистые выделения из половых путей. Это связано с нарушением контр- актильности миометрия, отеком мышечной стромы и волокон, особенно в начале лечения. В этих случаях нельзя прекращать лечение, наоборот, для ликвидации этих явлений следует увеличить дозу 17-ОПК.

Хороший эффект получен при использовании метода криоде- струкции гиперплазированного эндометрия с использованием специальных приборов, работающих по принципу принудительной циркуляции жидкого азота [Грищенко В. И., 1982; Запо- рожан В. Н., 1985; Вихляева Е. М., 1985]. После криодеструк- ции эндометрия нормализуется содержание цитозол-рецепторов Е2 В эндометрии, что препятствует его пролиферации. Криоде- струкция эндометрия не имеет противопоказаний и дает стойкий терапевтический эффект. Этот метод несомненно облегчит состояние женщин пременопаузального возраста, страдающих маточными кровотечениями, которым противопоказана гормональная терапия.