5.2.1. Ювенильные (пубертатные) маточные кровотечения

Ювенильными кровотечениями (ЮК) называют ациклические маточные кровотечения у девушек пубертатного возраста. ЮК относятся к наиболее частым гинекологическим заболеваниям в периоде полового созревания, частота их достигает 10% [Кузнецова М. Н. и др., 1981].

Этиология, патогенез. Важную роль в возникновении ЮК играют хронические и острые инфекционные заболевания, неправильное питание (гиповитаминозы), психические травмы и перегрузки. Все исследователи, изучавшие вопросы этиологии ЮК, единодушно подчеркивают ведущую роль инфекционно-ток- сического влияния (ангины, грипп, хронический тонзиллит, ревматизм, пневмония). В период полового созревания эти заболевания нарушают функцию гипоталамических структур, регулирующих становление менструальной функции.

В основе развития ЮК лежат нарушения функции гипотала- мо-гипофизарной системы. В главе 1 были описаны последовательные этапы созревания центральных и периферических звеньев, регулирующих циклическую функцию гипоталамуса и гипофиза. В яичнике цикличность выражается в последовательных процессах фолликулогенеза, овуляции и развития желтого тела. Каждому из этих этапов соответствует определенная гормональная характеристика и состояние эндометрия:

—        увеличение уровня Е2 в крови — пролиферация эндометрия;

—        достижение максимальной концентрации Е2— максимально выраженные пролиферативные изменения эндометрия;

—        повышение Содержания прогестерона — секреторная трансформация эндометрия с последующим его отторжением (менструация) .

Незрелость гипофизотропных структур гипоталамуса в пубертатном возрасте, выражающаяся в отсутствии еще не сформировавшегося цирхорального ритма выделения РГЛГ, приводит к нарушению циклического образования и выделения гонадотропинов, что в свою очередь нарушает процессы фолликулогенеза в яичниках и приводит к ановуляции.

Для ЮК характерен особый тип ановуляции, при котором происходит атрезия фолликулов, не достигших овуляторной стадии зрелости. При этом нарушается стероидогенез в яичниках, продукция эстрогенов имеет относительно монотонный, но длительный характер, прогестерон образуется в очень незначительных количествах. Создается прогестерондефицитное состояние, которое отражается прежде всего на эндометрии. Стимулирующее действие Ег вызывает пролиферацию эндометрия; при дефиците прогестерона эндометрий не подвергается секреторной трансформации, а гиперплазируется и претерпевает железисто- кистозные изменения.

Маточное кровотечение возникает вследствие застойного полнокровия, расширения капилляров, развития участков некроза и неравномерного отторжения эндометрия. Способствует длительному кровотечению снижение сократительной активности матки при ее гипоплазии.

Клиническая картина характеризуется длительными (более 7 дней), обильными, анемизирующими больную ациклическими кровотечениями. Наиболее типичны кровотечения после задержки менструации на 1,5—6 мес, однако кровотечения могут наступать и через 14—16 дней после начала предыдущих кровянистых выделений. Ациклические кровотечения могут начаться с периода менархе, чаще в течение 1,5—2 лет после первой менструации, на фоне неустановившегося цикла. Это нередко наблюдается после инфекционного заболевания или эмоционально- психического напряжения.

Антропометрические исследования показали, что среди больных с ЮК нормоскелия, т. е, соответствующий возрасту морфо- тип, встречается у 20%, интерсексуальный морфотип — у 30% и инфантильное телосложение — у 19%.

У 87 % больных с ЮК отмечаются гиперпластические процессы эндометрия, причем у девушек с рецидивирующими кровотечениями иногда находят аденоматозную и атипическую гиперплазию.

Эти находки — редкость в подростковом возрасте, тем не менее они дают основания для онкологической настороженности по отношению к девушкам, страдающим рецидивирующими ЮК.

Клиническая картина ЮК в значительной степени определяется степенью кровопотери. Анемизация проявляется в слабости, отсутствии аппетита, утомляемости, головных болях, бледности, такихардии. Изучение реологических и коагуляционных свойств крови у больных ЮК выявило определенные изменения. При легкой и средней степени анемии повышается агрегационная способность эритроцитов и прочность образующихся эритроцитных агрегатов, ухудшается текучесть крови. При тяжелой анемии снижается количество тромбоцитов, их агрегационная активность, концентрация фибриногена; удлинняется время свертывания крови. Дефицит факторов коагуляции обусловлен как кровопотерей, так и развивающимся синдромом ДВС. На это указывают повышенная агрегационная активность эритроцитов и высокая прочность образующихся эритроцитных агрегатов на фоне сниженной коагуляционной активности крови [Дикушина Е. А. и др., 1986].

Дифференциальная диагностика. Маточные кровотечения в пубертатном возрасте могут быть следствием заболеваний крови, характеризующихся нарушением гемостаза. Среди них одно из первых мест занимает идиопатическая аутоиммунная тромбопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Образующиеся в организме аутоантитела против тромбоцитов разрушают важнейшие факторы гемокоагуляции и вызывают кровотечения. Эта патология имеет врожденный характер, протекает с ремиссиями и ухудшениями. Девушки с болезнью Верльгофа уже с раннего детства страдают носовыми кровотечениями, кровоточивостью при порезах и ушибах, после экстракции зубов. Первая же менструация переходит в кровотечение, что указывает на возможность данного заболевания. На коже больных, как правило, видны множественные кровоподтеки, петехии. Установлению диагноза болезни Верльгофа помогают характерный анамнез и внешний вид больных. Уточняется диагноз на основании исследований крови, при которых выявляются уменьшение числа тромбоцитов— менее 70- 10/л, увеличение длительности свертывания крови, времени кровотечения, изменение показателей эластограм- мы. Иногда определяется не только тромбоцитопения (сниженное число тромбоцитов), но и тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). Девушек, страдающих болезнью Верльгофа и ЮК, лечат совместно с гематологами; основным лечебным препаратом являются глюкокортикоиды. Необходимо помнить, что в первые недели глюкокортикоидной терапии, когда дозы препаратов достаточно высоки, функция яичников подавляется и возможно наступление аменореи. Попытки вызвать менструацию препаратами половых гормонов нецелесообразны. При ремиссии основного заболевания менструальные циклы восстанавливаются без дополнительных лечебных вмешательств.

Другие геморрагические диатезы (недостаточность X, VIII факторов свертывания крови) встречаются редко, имеют семейный характер и, как правило, диагностируются еще в раннем детстве.

Маточные кровотечения в пубертатном периоде могут быть у девушек при синдроме поликистозных яичников. О патогенетических механизмах таких кровотечений сказано в разделе о поликистозных яичниках. При СПЯ у девушек отмечаются также гипертрихоз и ожирение, совершенно не характерные для больных с ЮК.

К редкой патологии, о которой необходимо помнить при выяснении причин кровотечений у девушек, относятся миомы матки, гормонально-активные (феминизирующие) опухоли, рак шейки и тела матки; у девушек более старшего возраста не следует забывать также и о возможности прервавшейся беременности.

В диагностических целях, для уточнения причин ЮК производят подробный анализ крови с определением факторов свертывания (тромбоциты, протромбин, фибриноген) и интегральным показателем гемостаза — временем свертывания и кровотечения. Применяют эхоскопию органов малого таза, вагиноскопию с использованием специальных влагалищных зеркал для девушек и девочек.

Лечение ЮК можно разделить на два основных этапа: гемостаз и профилактика рецидивов кровотечения. Гемостаз при обильном кровотечении возможен с помощью гормональных препаратов и путем выскабливания матки. Выбор метода гемостаза определяется общим состоянием больной и степенью крово- потери. Такая тактика подтверждается исследованиями Е. А. Ди- кушиной и соавт. (1986), показавших, что при выраженной ане- мизации девушки с ЮК составляют группу, угрожаемую по развитию ДВС-синдрома. Больным, поступившим в стационар с длительным обильным кровотечением, с жалобами на слабость, головокружение, падением АД, тахикардией, при гемоглобине ниже 7 г/л и гематокрите 20% (нормативы 13+0,5 г/л и 38+ 4:0,4 % соответственно), следует произвести выскабливание матки. Во избежание разрывов девственной плевы производят обкалывание ее 0,25 % раствором новокаина с 64 ЕД лидазы. Соскоб обязательно подвергают тщательному гистологическому исследованию.

Больным, у которых анемизация не столь резко выражена по клиническим и гематологическим показателям (гемоглобин 8—10 г/л, гематокрит 25%), проводят гормональный гемостаз. Хотя гемостаза можно добиться, применяя эстроген-содер- жащие препараты, большинство клиницистов считают необходимым после остановки кровотечения эстрогенами переходить к приему гестагенов. Секреторная трансформация слизистой оболочки, наступающая под действием гестагенов, способствует более физиологическому процессу отторжения эндометрия после прекращения введения гормональных препаратов. Кровотечение «отмены» после введения одних эстрогенов носит более обильный характер, что крайне нежелательно у данного контингента больных.

С конца 70-х годов с целью гормонального гемостаза у девушек при обильных ациклических маточных кровотечениях используются комбинированные эстроген-гестагенные препараты, содержащие эстрадиол в дозе 0,05 мг (бисекурин, нон-овлон, ановлар и т. д.). Препараты назначают 3—4 раза в день по

1          таблетке. Гемостаз достигается, как правило, в течение 1 —

2          дней, после чего дозу препарата снижают постепенно до 1 таблетки в день. Длительность применения эстроген-гестаген- содержащих препаратов — 15—20 дней в зависимости от общего состояния больной и восстановления кровопотери. Примерно у 10—12% девушек, ослабленных потерей крови, прием таблеток вызывает тошноту и рвоту. Чтобы уменьшить эту нежелательную реакцию, следует применять лекарства после еды с одновременным назначением холагола и антигистаминных препаратов (димедрол, тавегил, супрастин).

Одновременно с хирургическим или гормональным гемостазом проводят активную антианемическую терапию, включающую:

—        переливание крови, эритромассы и плазмы при наличии показаний;

—        переливание реополиглюкина из расчета 8—10 мл/кг с целью восстановления реологических и коагуляционных свойств крови; внутримышечные инъекции 1 % раствора АТФ по 2 мл ежедневно в течение 10 дней;

—        препараты железа: пероральные (ферковен, ферроплекс, конферон и др.), внутримышечные или внутривенные (феррум Лек);

—        витамины: Bi2 внутримышечно по 200 мкг в день с фолие- вой кислотой по 0,001 г 2—3 раза в день; В6 в таблетках по 0,005 г 3 раза в день или внутримышечно по 1 мг 5 % раствора 1 раз в день; внутримышечно 1 мл 5 % раствора витамина С 1 раз в день; витамин Р (рутин) по 0,02 г 3 раза в день;

—        инсулин применяется у ослабленных больных с пониженным аппетитом и снижением массы тела по следующей схеме: начинают с введения 2 ЕД инсулина подкожно, ежедневно прибавляют по 2 ЕД, дозу доводят до 10 ЕД, после чего каждый день ее снижают на 2 ЕД. Перед введением препарата больная съедает 2—3 куска сахара или выпивает стакан сладкого чая (30 г сахара на стакан).

Применяют также кальция глюконат по 0,5 г 3—4 раза в день, котарнина хлорид по 0,05 г 2—3 раза в день, при необходимости утеротонические средства.

Питание должно быть легкоусвояемым, калорийным и разнообразным с достаточным количеством белка и обильным питьем (фруктовые соки, морсы).

Названная лекарственная терапия проводится в течение 15— 20 дней и имеет целью ликвидацию анемии и ее последствий. За это же время заканчивается прием гормональных препаратов. Через 2—3 дня после окончания приема гормональных препаратов начинается менструально-подобная реакция. В это время рекомендуется назначать рутин, кальция глюконат, котарнина хлорид в указанных выше дозах и контролировать кровопотерю (исследовать содержание гемоглобина и гематокрита до и после менструально-подобной реакции).

После хирургического гемостаза через 26—28 дней следует вызвать менструально-подобную реакцию. С этой целью у девушек с гиперпластическими процессами эндометрия рекомендуется с 16-го по 25-й день после выскабливания принимать по 1 таблетке синтетических гестагенных препаратов: например, норколут по 5 мг (1 таблетку в день). Необходим контроль за менструально-подобной реакцией и кровопотерей.

Вторым этапом лечения ЮК является профилактика рецидива кровотечения. У девушек с рецидивирующими ЮК и гиперпластическими процессами эндометрия следует проводить гормональную профилактику рецидивов. Для этого назначают эстро- ген-гестагенные препараты с 16-го по 25-й день сформированного цикла в течение 3—4 мес. Можно использовать чистые гестагены: норколут по 5 мг с 16-го по 25-й день цикла или 12,5 % раствор 17-оксипрогестерона капронат (17-ОПК) в дозе 125 мг (1 мл) на 17-й и 21-й день цикла в течение 3—4 мес. При применении 17-ОПК кровянистые менструально-подобные выделения носят более обильный характер. Наиболее скудные «менструации» отмечаются при приеме норколута, о чем следует предупреждать девушек и их родителей.

При наличии в соскобах атипических и аденоматозных изменений эндометрия профилактику рецидивов гиперплазии эндометрия и кровотечений проводят в соответствии с принципами лечения гиперпластических процессов эндометрия.

Помимо гормональной профилактики рецидивов ЮК, используют физические факторы: эндоназальный электрофорез витамина Bi или электрофорез новокаина. Эффективна также гальванизация молочных желез и вибрационный массаж параверте- бральных зон области верхних шейных симпатических ганглиев по 10—15 сеансов через день. С. Н. Давыдовым (1963) предложен метод электростимуляции шейки матки с применением специально сконструированного аппарата, электрод которого вводят в цервикальный канал до внутреннего зева. Н. В. Кобзева, Н. Н. Егорова (1973) использовали этот метод у больных с ЮК в течение 4—6 менструальных циклов по 5—10 процедур в цикле и добились нормализации менструального цикла.

Обнадеживающие результаты получены при применении игло- рефлексотерапии, электропунктуры, лазеропунктуры. С целью профилактики рецидивов кровотечения в первую фазу цикла используют те же точки, что и для стимуляции овуляции; во вторую фазу цикла воздействуют на точки, поддерживающие функцию желтого тела. Эффективность метода (нормализация цикла) достаточно высока — до 70% [Корнилова А. И. и др., 1987].

Девушки, находящиеся под наблюдением по поводу ЮК и получающие профилактическое лечение, не должны освобождаться от занятий физической культурой. Подвижные игры, гимнастика, лыжи, коньки, плавание (разумеется, вне менструации) следует расценивать как лечебные общеукрепляющие процедуры.

Правильная и своевременная терапия и профилактика рецидивов ЮК способствуют становлению нормальной циклической функции всех отделов репродуктивной системы и являются действенной профилактикой бесплодия и невынашивания беременности.

Необходимо подчеркнуть обстоятельство, касающееся гормонального гемостаза ювенильных кровотечений и имеющее принципиальное значение. У девушек пубертатного возраста при обильном кровотечении и выраженной анемизации на фоне падения гемоглобина и гематокрита альтернативой гормональному гемостазу является только выскабливание слизистой оболочки матки. Негормональные методы гемостаза в этих условиях (уте- ротонические, кровоостанавливающие препараты, электростимуляция шейки, иглорефлексотерапия, лазеропунктура) малоэффективны и требуют длительного времени — не менее 3—5 дней. И главное, они только уменьшают кровопотерю, иногда значительно, но остановки обильного кровотечения не вызывают. Преимуществом гормонального гемостаза является его быстрое действие: через 6 ч кровотечение резко уменьшается, а в течение 12 ч прекращается.