Вирилизирующие опухоли надпочечников

Наличие опухоли надпочечников подтверждают данные гормональных исследований: выделение 17-КС и ДЭА в моче и содержание тестостерона в крови резко повышено и не снижается после приема дексаметазона, что свидетельствует об автономной, нерегулярной секреции андрогенов опухолевой тканью.

Подтверждают наличие опухоли надпочечников рентгенологические исследования — томография в условиях ретропневмопери- тонеума. В последние годы в диагностических целях успешно используется компьютерная томография, позволяющая выявить опухоли весьма малых размеров (диаметром до 1 см).

Дифференциальная диагностика с вирилизирующими опухолями яичников облегчается данными гинекологического исследования (обнаружение одностороннего увеличения яичников) и подтверждается ультразвуковым исследованием или диагностической лапароскопией.

Вирилизирующие опухоли надпочечников чаще имеют доброкачественный характер. Вирилизирующие опухоли яичников по своему происхождению относятся к опухолям из стромы половых тяжей (андробластомам) и происходят из элементов мужской части эмбриональной гонады (клетки Сертоли и Лейдига); злокачественность их имеет четкую положительную корреляцию со степенью дифференцировки клеточных элементов опухоли [Глазунов М. Ф., 1961].

Лечение. Для коррекции нарушений гормональной функции коры надпочечников используют глюкокортикоидные препараты. В 1950 г. L. Wilkins предложил применять кортизол для лечения АГС, и с этого времени принцип лечения АГС — подавление выделения АКТГ передней долей гипофиза препаратами глю- кокортикоидного ряда — не менялся. В настоящее время чаще всего применяют дексаметазон. Дозу препарата определяют под контролем содержания 17-КС и ДЭА в моче, тестостерона в крови, уровень которых на фоне приема дексаметазона не должен превышать верхней границы нормы. Действенным контролем является также измерение базальной температуры и изменение характера менструального цикла. Укорочение интервалов между менструациями, появление двухфазной температуры служат достоверными признаками эффективности лечения. Отсутствие эффекта от терапии глюкокортикоидами указывает на наличие вторичных поли- кистозных яичников, нередко развивающихся на фоне хронической ановуляции при АГС.

При отсутствии полноценной второй фазы менструального цикла, кроме глюкокортикоидных препаратов, назначают кломифен по общепринятой схеме 50 мг в день с 5-го по 9-й день цикла.

Иногда дозу препарата увеличивают до 100 мг в день. На- фоне такого сочетанного лечения у женщин часто наступает беременность. После наступления беременности терапию глюкокорти- коидными препаратами прерывать не следует во избежание самопроизвольного выкидыша или прекращения развития оплодотворенной яйцеклетки. Вопрос о длительности гормональной терапии во время беременности и целесообразности ее сочетания с другими препаратами решается индивидуально.

Лечение гипертрихоза представляет значительные трудности, поскольку глюкокортикоидная терапия при этом малоэффективна. Клинические наблюдения показали высокую эффективность антиандрогена ципротерон-ацетата. Применение этого препарата у женщин, страдающих гипертрихозом, независимо от источника андрогенов показало, что он снижает содержание тестостерона в крови и моче, не подавляет адренокортикотропную и гонадотроп- ную функцию гипофиза [МольцЛ. и др., 1985]. Препарат тормозит образование дигидротестостерона из тестостерона в волосяных фолликулах, блокируя цитозолрецепторы тестостерона. Препарат назначают в дозе 50—150 мг/сут в течение длительного времени—с 5-го по 25-й день цикла (4—6 мес). Еще более эффективен в лечении гипертрихоза комбинированный препарат, содержащий этинилэстрадиол (0,05 мг) и ципротерон-ацетат (2 мг). Благодаря содержанию этинилэстрадиола препарат препятствует атрофическим процессам в молочных железах и матке и регулирует менструальный цикл. Препарат (коммерческое его название «Diana») назначают с 5-го по 25-й день цикла. В течение 4—6 мес подавляется рост волос на лице и туловище, ликвидируются такие проявления гиперандрогении, как жирная себорея и угревая сыпь.

Антиандрогенными свойствами обладает верошпирон (спиролактон). Механизм его действия также заключается в подавлении дигидротестостерона из тестостерона в коже, волосяных фолликулах и сальных железах. Уровень тестостерона в крови при лечении верошпироном в течение 4—6 мес по 25 мг 2 раза в день снижался на 80%. При этом снижения уровня кортикотропного и гонадотропных гормонов не отмечено.

Для уменьшения гипертрихоза применяют и синтетические прогестины (оральные контрацептивы, содержащие эстрогены и гестагены). Под влиянием эстрадиола, содержащегося в препаратах, свободный тестостерон переходит в связанные с белком формы, так как эстрогены увеличивают содержание в крови сте- роидсвязывающего глобулина. Уровень свободного тестостерона снижается, и в соответствии с этим уменьшается гипертрихоз.

Синтетические прогестины рекомендуется назначать в циклическом режиме с 16-го по 25-й день цикла не более 6—8 мес, после чего рекомендуется перерыв в приеме препаратов в течение 1 — 2 мес.

Применение синтетических прогестинов у женщин с АГС не должно быть длительным. Антигонадотропный эффект препаратов подавляет образование гонадотропинов в передней доле гипофиза, что нежелательно при данной патологии, при которой функция яичников угнетена.

Выбор лечебного препарата у больных с АГС определяется целью терапии: стимуляция овуляции, подавление гипертрихоза, нормализация менструального цикла.

Диагностика постпубертатного АГС основана на следующих признаках:

1)        указание на наличие гипертрихоза и невынашивание ранних сроков у сестер и родственниц по материнской и отцовской линии;

2)        позднее менархе (14—16 лет);

3)        гипертрихоз и нерегулярные менструации с периода менархе;

4)        вирильные черты морфотипа;

5)        повышение содержания 17-КС и ДЭА в моче, тестостерона в крови и уменьшение этих показателей до нормы после приема дексаметазона.