5.1.5.2. Синдром поликистозных яичников (вторичные поликистозные яичники)

Поликистозные яичники на фоне надпочечниковой гиперандро- гении. При врожденном АГС, сопровождающемся высоким содержанием андрогенов в крови и грубой вирилизацией (гетеросексуальное ППР, увеличение клитора, персистенция урогени- тального синуса, вирильной гипертрихоз), яичники уменьшены в размерах и содержат множество примордиальных, преантраль- ных и антральных фолликулов, которые не достигают величины овуляторного. Эти изменения являются следствием торможения нормального развития яичников в препубертатном возрасте под влиянием высокого уровня андрогенов надпочечников.

Макро- и микроскопическая картина вторичных ПКЯ характерна для так называемой мягкой, постпубертатной формы АГС, когда дефицит фермента надпочечников С21-гидроксилазы незначителен и дисфункция надпочечников (нарушения стероидоге- неза) появляется после периода полового созревания.

Патогенез ПКЯ у женщин с постпубертатным АГС можно представить следующим образом. Увеличение синтеза андрогенов в надпочечниках нарушает процесс фолликулогенеза и синтез эстрогенов в яичниках, развитие антральных и преовулятор- ных фолликулов затруднено, синтез андрогенов в яичниках увеличивается, развивается процесс кистозной атрезии фолликулов. Уменьшение синтеза эстрогенов и увеличение синтеза ингибина вызывают уменьшение выделения ФСГ и увеличение выделения ЛГ аденогипофизом. Эти изменения в свою очередь приводят к развитию ПКЯ. Однако нарушение выбросов ФСГ и ЛГ не столь выражено, как при первичных ПКЯ, и периодически возможно созревание фолликула и даже овуляция. Кроме того, экстрагонадный синтез эстрогенов, характерный для первичных ПКЯ, не повышается, поскольку у женщин с АГС масса тела не повышена.

Клиническая картина имеет некоторые особенности. Морфотип женщин характеризуется нерезко выраженными чертами вирилизации: назначительное сужение размеров таза (в основном межвертельного) и увеличение ширины плеч за счет величины межакроминального размера. Такой тип телосложения можно охарактеризовать немедицинским, но весьма подходящим к данной конституции термином «спортивный тип». Превышения массы тела не наблюдается, особенно у молодых женщин. Молочные железы слегка гипопластичны.

Оволосение носит избыточный характер, нередко выражено более интенсивно, чем у женщин с первичными ПКЯ, гипертрихоз распространяется на внутреннюю поверхность бедер, промежность, низ живота; на лице появляются стержневые волосы не только над верхней губой, но и на щеках («бакенбарды») и на подбородке.

Размеры яичников, как правило, не достигают такой величины, как при первичных ПКЯ, увеличение их часто бывает асимметричным. При макроскопическом исследовании.капсула яичников не столь резко утолщена, как при первичных ПКЯ, о чем и свидетельствует просвечивание множественных фолликулярных кисточек.

При микроскопическом исследовании характерны неравномерное утолщение капсулы, нерезко выраженная гиперплазия стромы, атрезирующиеся фолликулы, белые и изредка желтые тела. Основным отличием первичных ПКЯ от ПКЯ на фоне надпочечниковой гиперандрогении является возможность наступления овуляции и беременности. .

Вторым отличием является чрезвычайная редкость гиперпластических процессов в эндометрии, для которого обычно характерны пролиферация или черты нерезко выраженной атрофии. Эта картина наблюдается при нарушении менструального цикла по типу олигоаменореи и ациклических кровянистых выделениях, которые иногда отличаются длительностью, но никогда не бывают обильными и не анемизируют больную. Гормональная характеристика этой формы синдрома ПКЯ отличается увеличением содержания надпочечниковых андрогенов в крови и экскретируемых с мочой в основном в виде 17-КС.

Проба с дексаметазоном имеет четко положительный характер, что до сих пор является одним из достоверных критериев диагностики. Информативно также снижение уровня ДЭА и ДЭА-С в крови и моче после пробы с дексаметазоном. Гормональные пробы для дифференциальной диагностики надпочечниковой и яичниковой формы гиперандрогении описаны в главе 1.

При эхографии малого таза у женщин с надпочечниковой формой ПКЯ определяется незначительное увеличение яичников в сочетании с умеренной гипоплазией матки.

Диагностика синдрома ПКЯ на фоне надпочечниковой гиперандрогении (постпубертатной формы АГС) основана на следующих данных: развитие гипертрихоза до менархе; позднее менархе после 14—15 лет; телосложение, приближающееся к мужскому типу; отсутствие ожирения; бесплодие вторичное или невынашивание беременности ранних сроков.

Лечение направлено на нормализацию функции надпочечников. Успешно применяются препараты глюкокортикоидного ряда, например дексаметазон, доза которого зависит от уровня андрогенов (0,25—0,5—0,75 мг/сут под контролем характера менструального цикла и динамики базальной температуры). Если терапия глюкокортикоидами не вызывает овуляцию, к лечению добавляют кломифен по общепринятой методике. Обычно овуляция индуцируется дозами 50—75 мг/сут в течение 5 дней.

Клиновидная резекция, как правило, неэффективна, поскольку нарушение функции надпочечников не устраняется.

Терапия синтетическими прогестинами при длительном применении может привести к глубокому торможению гонадотропной функции, аменорее и иногда гиперпролактинемии. Поэтому применение синтетических прогестинов с целью регуляции менструального цикла при этой форме ПКЯ требует осторожности. Допустимо применение оральных контрацептивов по 1 таблетке в день с 16-го по 26-й день цикла краткими курсами по 3 мес с последующим перерывом 1 мес. Для лечения гипертрихоза успешно применяют ципротерона ацетат или его сочетание с этинилэстрадио- лом (коммерческое название препарата «Diane»), который принимают с 5-го до 25-й день цикла в течение 6—8 мес.

Вторичные поликистозные яичники у женщин с нейрообмен- но-эндокринным синдромом (связанным и не связанным с беременностью). В отечественной литературе эта форма была описана как ПКЯ «центрального генеза». Большая заслуга в изучении этой формы патологии принадлежит М. Л. Крымской (1972, 1980), В. Н. Серову и соавт. (1982, 1984).

Патогенез развития ПКЯ при первичных гипоталамических нарушениях можно представить следующим образом: нарушение образования и выделения нейротрансмиттеров (ДА, ЭНД) в надгипоталамической области передних и/или медиоба- зальных структурах гипоталамуса вследствие инфекции, интоксикации, эмоционального, психического стресса, беременности нарушает ритм выделения РГЛГ и выброса Л Г из клеток передней доли гипофиза [Allen F., Mclntosch Т., 1984]. Следствием этого является ановуляторная дисфункция яичников с нарушением процесса фолликулогенеза. Далее включаются патогенетические механизмы, сходные с таковыми при первичных ПКЯ: увеличение синтеза андрогенов в клетках внутренней оболочки фолликула и стромы яичников, вторичный дефицит ароматазной активности, увеличение уровня ингибина. В результате закрепляется нарушение выбросов ЛГ и ФСГ, развивается гиперплазия стромы и кистозная атрезия фолликулов, яичников, которые макроскопически приобретают черты, весьма сходные с таковыми при первичных ПКЯ.

Клиническая картина. Характерны множественные проявления диэнцефальных (гипоталамических) нарушений: вегетативно-сосудистая дистония обычно по гипертоническому типу, повышение аппетита, жажда, нарушение сна и бодрствования; эмоциональные нарушения (раздражительность, плаксивость). Отличительным и постоянным признаком является превышение массы тела, достигающее значительных величин — III—IV степени ожирения. Ожирение имеет специфический характер: жировая ткань локализуется на плечевом поясе и нижней половине живота. Молочные железы даже у молодых нерожавших женщин отвислые за счет большого содержания жировой ткани.

Для анамнеза женщин с ПКЯ на фоне нейроэндокринного синдрома характерна четкая граница начала заболевания. «Точкой отсчета» называют (по частоте): 1) ангины, аденовирусные инфекции (чаще всего в пубертатном возрасте); 2) эмоционально-психические травмы; 3) роды, аборты (искусственные и самопроизвольные); 4) начало половой жизни.

Менархе у этих пациенток обычно наступает в те же сроки, что и в популяции (12—13 лет). В пубертатном периоде менструальный цикл имеет нередко так называемый неустойчивый характер, интервалы между менструациями составляют 21—36 дней; летом часто отмечаются более длительные интервалы — до 1,5— 2 мес. Нарушения менструального цикла чаще по типу олигоме- нореи развиваются позже, как правило, после перечисленных причин. Обычно отмечается вторичное бесплодие (ановуляторное) и ановуляция формируется через стадию недостаточности желтого тела. Гипертрихоз в отличие от такового при других формах ПКЯ (первичных и надпочечникового генеза) развивается на фоне олигоменореи и выраженного превышения массы тела.

Частота гиперпластических процессов и предрака эндометрия не отличается от таковых у женщин с первичными ПКЯ [Уля- товская Л. Н., 1985].

Диагностика синдрома ПКЯ гипоталамического генеза основывается на следующих признаках:

1)        заболевание развивается после нейроинфекции, интоксикации, осложненной беременности, родов;

2)        множественные вегетативно-сосудистые, обменно-эндокрин- ные нарушения;

3)        нарушения менструального цикла от аменореи до ациклических кровотечений;

4)        вторичное бесплодие;

5)        специфическое ожирение с преимущественным отложением жира на плечевом поясе и нижней половине живота часто в сочетании с полосами растяжения.

Лечение этой формы ПКЯ представляет наибольшие сложности. Добиться овуляции методом медикаментозной стимуляции или хирургической коррекции (клиновидной резекции) удается редко. Особенно важно отметить, что лечение почти никогда не бывает успешным, если его начинают со стимуляции овуляции. Значительно лучшие результаты дает терапия, первым этапом которой является коррекция метаболических нарушений и прежде всего снижение массы тела. Рекомендуется следующая редукционная диета: ограничение потребления жиров до 70—80 г, углеводов до 150—200 г, жидкости до 1,5—1,2 л в сутки, исключение из рациона кондитерских изделий. Это необходимое условие лечения, особенно в его начале. Соблюдение диеты, умеренные физические нагрузки (утренняя зарядка, пешие походы, бег, плавание) также входят в комплекс лечебных мероприятий.

Эффективность диетического лечения повышается при включении медикаментозных препаратов, регулирующих нейромедиатор- ный обмен (дифенин, хлоракон, парлодел). Эти препараты нормализуют функцию гипоталамических структур, в частности, регулирующих секрецию люлиберина, кортиколиберина и пролактина.

Применение регуляторов нейромедиаторного обмена позволяет добиться (на фоне диеты) значительного снижения массы тела без применения анорективных препаратов [Серов В. Н. и др., 1988].

После снижения массы тела на 12—15% у женщин восстанавливается регулярный цикл, причем у трети из них — овуля- торный. При стойкой ановуляции и НЛФ после снижения массы тела рекомендуется стимуляция овуляции кломифеном, которая оказывается успешной более чем у половины больных.

Клиновидная резекция яичников у больных с гипоталамической формой ПКЯ показана при рецидивирующих гиперпласти

ческих процессах в эндометрии. Но и в этих случаях на первом этапе необходима терапия, направленная на снижение массы тела и регуляцию нейромедиаторного обмена, без которой оперативное.

Таким образом, успех терапии зависит от последовательности лечебных мероприятий, первые из которых направлены на снижение массы тела, что в свою очередь нормализует стероидогенез и фолликулогенез в яичниках.

Применяемый у этих больных верошпирон, являющийся анти- андрогеном, уменьшает гипертрихоз, обладает калийсберегаю- щими диуретическими свойствами и нормализует артериальное давление; препарат применяют по 25 мг 2—3 раза в день в течение 6 мес.

Применение синтетических прогестинов требует известной осторожности, поскольку эстрогенсодержащие препараты повышают уровень холестерина, липопротеидов низкой плотности, что способствует дальнейшему нарушению жирового и углеводного обмена. Кроме того, эстрогены, содержащиеся в препаратах, могут стимулировать гиперпролактинемию, которая нередко отмечается у этих больных. Применение комбинированных препаратов рекомендуется на фоне строгой диеты только у больных с гиперпластическими процессами эндометрия как профилактика рецидивирующей гиперплазии и развития атипии эндометрия. Длительность лечения 6—8 мес под контролем состояния эндометрия: через каждые 3 мес показано гистологическое исследование его или цитологическое исследование аспирата эндометрия.

Дифференциальную диагностику между первичными и вторичными ПКЯ проводят с особой патологией яичников, известной под названием гипертекоза. Эта первичная патология характеризуется морфологически очаговой гиперплазией и лютеинизацией клеток стромы преимущественно в центральных отделах яичников на расстоянии от кистозно-атрезирующихся фолликулов, количество которых резко уменьшено по сравнению с другими формами ПКЯ. Оболочка утолщена, на разрезе при осмотре невооруженным глазом в строме яичников хорошо видны островки желто-оранжевого цвета— очаги лютенизации [Железное Б. И., 1982].

Клиническая картина этой патологии характеризуется резко выраженными симптомами гиперандрогении: вирильным гипертрихозом, когда оволосение имеется даже в области грудины и по задней поверхности грудной клетки; вирилизацией наружных половых органов (увеличение головки клитора), стойкой аменореей; ожирение — частый компонент патологии, причем оно имеет универсальный характер. При гормональном обследовании больных с гипертекозом яичников отмечается высокий уровень андрогенов, в основном тестостерона и андростендиола, при нормальном или даже низком содержании ЛГ и ФСГ в плазме.

По единодушному мнению клиницистов, диагноз гипертекоза устанавливается только при морфологическом исследовании яичников. Терапия кломифеном и другими стимуляторами овуляции неэффективна. Клиновидная резекция редко приводит к восстановлению овуляторного цикла. Тем не менее единственным способом лечения этой патологии является клиновидная резекция не менее 2/з яичников. После операции уменьшается гипертрихоз и масса тела, однако овуляции добиться не удается даже после применения препаратов, направленных на стимуляцию овуляции (кломифен, гонадотропины).