Вся электронная библиотека >>>

 Гинекология >>>

   

 

НЕОПЕРАТИВНАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ



Раздел: Медицина

   

Остеопороз в постменопаузе и после овариэктомии

  

 

Остеопороз — это разрежение и снижение плотности костной ткани, сопровождающееся уменьшением количества костного вещества в единице объема без существенных изменений соотношения органического и минерального компонентов кости. Остеопороз, соответствующий возрасту и полу человека, принято расценивать как «простой» остеопороз. Остеопороз, нехарактерный для соответствующего пола и возраста, называется «ускоренным» остеопорозом [De Luca Н. et al., 1981].

Остеопороз часто наблюдается у подавляющего большинства лиц старших возрастных групп, что позволяет считать его почти универсальным признаком старения. Согласно данным ВОЗ, у 15—50% людей старше 50 лет выявляются остеопоротические изменения, при этом степень выраженности остеопороза примерно в 30 % случаев такова, что может приводить к переломам.

Костная ткань всю жизнь находится в состоянии регенерации и реконструкции. Если принять за 100 % общую массу костных органов человека 25—30 лет, то у мужчин в возрасте 60 лет и старше удельный вес общей массы кости составляет 70%, а у женщин — только около 60 % [Подружняк Е. П., 1980].

 

Патофизиология остеопороза. В настоящее время нет единой теории, объясняющей происхождение остеопороза, а существующие немногочисленные предположения весьма противоречивы.

Одни исследователи считают доминирующей причиной остеопороза локальные изменения, происходящие в структуре костного матрикса, строение которого с возрастом становится менее совершенным [Katzsuynki F. et al., 1976; Parfit A., 1979]. По их мнению, возрастной остеопороз является результатом дисбаланса синтеза белков костной ткани, нарушения химического состава костных волокон. Это может происходить в связи с интенсивным катаболизмом костного белка или вследствие недостаточного его анаболизма. При этом изменяется качественный состав костной ткани, т. е. с возрастом уменьшается содержание жизненно важных ее компонентов — незаменимых аминокислот. Указанные изменения метаболизма и состава белков рассматривают как основную причину остеопороза, а нарушение минерального обмена считают вторичным явлением, происходящим в связи с недостаточностью химической основы костного матрикса.

Предложены гипотезы о главенствующей роли в геронтоге- незе кости изменений костных клеток [Подружняк Е. П., Суслов Е. И., 1978]. Высказывается предположение, что основой остеопороза являются нарушения деятельности остеобластов и остеокластов, в результате чего возникает несоответствие между процессами образования и разрушения кости. По мере старения начинают преобладать процессы костного разрушения.

Наряду с гипотезами, в которых нарушение кальциевого обмена при остеопорозе рассматривается как вторичное, высказано предположение, что остеопороз — это следствие первичного нарушения метаболизма кальция, обусловленного отрицательным кальциевым балансом, который может развиваться при недостаточном поступлении кальция с пищей или вследствие нарушения его всасывания слизистой оболочкой кишечника.

Проведенные экспериментальные исследования показали, что нервная система оказывает влияние на процессы костеобразова- ния [Капустина Т. М., 1973]. В результате перерезки нервных стволов возникал регионарный остеопороз. У пожилых людей, перенесших инсульт, обнаружены односторонний остеопороз и переломы костей.

Были предприняты попытки создать теорию, объясняющую старение организма и костной системы в целом. В связи с этим была предложена теория, согласно которой остеопороз рассматривался как результат нарушений функции эндокринной системы [Кетрарь Е. Г., 1976]. Эта теория подтверждается следующими факторами: эндокринные нарушения у стариков, ретенция кальция при назначении половых гормонов, развитие остеопороза после длительного применения глюкокортикоидов. Развитие остеопороза, по предположению многих авторов, связано также с инволюцией и выключением функции половых желез.

Каждая теория остеопороза несколько односторонне освещает эту проблему. Однако многие из предполагаемых факторов оказывают свое влияние через метаболизм костной ткани. Продукты метаболизма по специальной сети канальцев поступают к костным клеткам; влияние нервной системы реализуется вазомоторными воздействиями на сосудистую стенку. Эндокринные же воздействия также влияют на капилляры костной ткани, принимающих участие в обмене веществ.

Анализируя приведенные теории возникновения остеопороза, можно отметить, что вопрос о причине развития его сложен и до конца не ясен. Многие авторы высказываются за полиэтиоло- гичность этого заболевания. Судя по многочисленным данным, изложенным в современной литературе, нет сомнений в наличии связи между прекращением овариальной функции (менопаузой, кастрацией) и остеопорозом.

Общеизвестны данные о выраженных половых различиях в развитии остеопороза, о защитной роли эстрогенов по отношению к костям скелета.

У женщин старше 50 лет резко ускоряется костная резорбция, достигая 1—2% в год. К 75 годам костная масса уменьшается приблизительно на 25%; постепенно увеличиваются показатели переломов, особенно по дистальному радиусу позвонков и проксимальных отделов бедра. К 80-летнему возрасту один или более таких переломов наблюдаются у 25 % женщин. По данным L. Swanberg (1982), при удалении яичников у женщин в молодом возрасте имеет место более выраженная преждевременная потеря костного минерала. Потеря костной массы через 2 года после операции составляет в среднем 3—5 % для кортикального и 6—8% для трубчатого слоя костей [Stepan J., 1986]. У мужчин потеря костной ткани начинается позднее и прогрессирует медленнее, чем у женщин, а также наблюдается более низкая повозрастная частота случаев переломов. У мужчин старше 60 лет переломы предплечья наблюдаются в 10 раз, а переломы бедра — в 8 раз реже, чем у женщин того же возраста [Williams A. et al., 1982].

Как известно, в костной ткани происходят постоянные обновления входящих в их состав веществ, постоянное разрушение, создание и адаптивные перестройки под влиянием внешних и внутренних факторов. Физиологические свойства костной ткани меняются в зависимости от возраста, пола, мышечной деятельности, условий питания, а также под влиянием нарушения иннервации, деятельности желез внутренней секреции и др. Обмен костной ткани регулируется гормонами гипофиза, околощитовидных и щитовидной желез, надпочечников и яичников.

Продуктом внутрисекреторной деятельности околощитовидных желез является паратиреоидный гормон (ПТГ). ПТГ ответствен за содержание ионизированного кальция в крови. Функциональная активность околощитовидных желез в основном носит ауторегуляторный характер и зависит от уровня кальция в сыворотке крови: при гипокальциемии продукция ПТГ увеличивается, а при гиперкальциемии — уменьшается. Точкой приложения действия ПТГ являются костная ткань и почки. Механизм мобилизации кальция из костей под влиянием ПТГ и факторы, участвующие в отложении кальция в костях, в настоящее время полностью не выяснены. Высказываются предположения, что поступление кальция из костей в кровь происходит вследствие разрушения костной ткани протеолитическими ферментами, которые выделяются остеокластами при активации их ПТГ [Потемкин В. В., 1986]. Под влиянием ПТГ происходит также нарушение обмена остеобластов, вследствие чего они утрачивают способность синтезировать белковую матрицу кости и превращаются в остеокласты. Наряду с гиперкальциемией ПТГ одновременно способствует снижению содержания фосфора в крови путем торможения его реабсорбции в проксимальных отделах канальцев почек. Следствием этого является усиленное выделение фосфора с мочой. Таким образом, избыток ПТГ приводит к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, выведению кальция и фосфора из костей, избыточному поступлению кальция в кровь, усилению экскреции кальция и фосфора из костей.

К гормонам, играющим важную роль в обмене кальция, относится и кальцитонин (КТ) — пептидный гормон, секретируе- мый парафолликулярными клетками (С-клетками) щитовидной железы. КТ оказывает непосредственное влияние на кость: увеличивает минерализацию метафизарной кости, уменьшает число остеокластов в зоне действия, угнетает костную реабсорбцию. Под влиянием КТ увеличивается скорость включения кальция в кровь и повышается положительный кальциевый баланс. Отличительной особенностью действия КТ является то, что гормональный эффект проявляется очень быстро и достаточно выражен при использовании малых доз кальцитонина [Торбенко В. П., Касавина Б. С., 1977].

Известное влияние на обмен костной ткани оказывают гормоны коры надпочечников. В последние годы большое внимание привлекает к себе действие на костную ткань глюкокортикоид- ных гормонов, особенно в связи с проблемой гиперкортицизма.

При гиперкортицизме (болезнь Иценко — Кушинга, опухоли коры надпочечников и др.) возникает системное поражение скелета, известное под названием «стероидная остеопатия». Применение больших доз кортизона, например при ревматоидном полиартрите, приводит к развитию у больных клинической картины синдрома Иценко — Кушинга с остеопорозом и переломами позвонков.

Данные литературы о показателях минерального гомеостаза при гиперкортицизме противоречивы. Часть авторов предполагают, что ведущим звеном в нарушении минерального обмена при гиперкортицизме являются понижение всасывания кальция в кишечнике и низкая реабсорбция в почечных канальцах. Вследствие этого могут быть транзиторная гипокальциемия, повышение секреции ПТГ и усиление костной резорбции [Рожин- ская J1. Я. и др., 1986]. В эксперименте установлено прямое действие кортизола на ПТГ. Однако в клинике не обнаружено увеличения секреции ПТГ у больных с экзогенным гиперкортициз- мом. Ряд авторов находят гиперкальциемию при стероидной остеопении, некоторые выявляют нормальные показатели кальция и фосфора в сыворотке крови, другие — гипокальциемию и гипофосфатемию. Это может4 быть объяснено неоднородностью проводимых экспериментов: различием дозы гормонов, способов введения, вида животных и т. д. При идентичных условиях проведения опыта отмечено падение содержания кальция и фосфора в костях растущих крыс.

Установлено, что СТГ оказывает многогранное влияние на костную систему. Одним из основных результатов этого действия является стимуляция продольного роста костей. Несмотря на очевидную роль СТГ как регулятора роста костной ткани, опубликовано очень мало работ, освещающих механизм действия этого гормона на костную систему, на обменные процессы в костной ткани.

Роль снижения уровня эстрогенов в развитии постменопау- зального остеопороза впервые была описана F. Albright в 1941 г. В настоящее время накоплен большой материал, доказывающий, что снижение синтеза эстрогенов является одной из основных причин развития остеопороза у женщин.

Эстрогены тесно связаны с минеральным обменом костной ткани. Повышенные дозы эстрогенов угнетают рост длинных трубчатых костей, уплотняют кости и ускоряют созревание скелета. Последнее обусловлено ускоренным закрытием эпифизов и преждевременным появлением центров оссификации. В растущем организме при функциональной недостаточности яичников кости становятся тоньше и нежнее, их прочность уменьшается, а регенерация замедляется.

Согласно широко распространенной гипотезе эстрогены оказывают на кость защитное действие и падение уровня эстрогенов в плазме в пременопаузальный период делает кости более чувствительными к рассасывающему действию ПТГ, так как эстрогены являются антагонистами ПТГ и сдерживают резорбцию костной ткани [Frey Y., 1985]. Снижение уровня эстрогенов усиливает процессы деминерализации костной ткани, при этом развивается гиперкальциемия, которая по закону обратной связи снижает секрецию ПТГ. Это в свою очередь снижает метаболическое превращение витамина D в его активную форму, в результате чего снижаются всасывание кальция в кишечнике и реабсорбция фосфора в почечных канальцах. В последние годы широко обсуждается вопрос о влиянии витамина D на биосинтез специфического кальцийсвязывающего белка (СаСБ), участвующего в переносе ионов кальция через кишечную стенку [Lindsay R., 1987]. СаСБ выделен в чистом виде из слизистой ткани кишечника после введения витамина D. По данным R. Lindsay (1987), СаСБ является чрезвычайно важным фактором в процессах транспорта кальция; подтверждена тесная корреляция между стимулирующим действием витамина D на абсорбцию кальция и образованием СаСБ в слизистой оболочке тонкого кишечника.

Позднее было высказано предположение, что защитное влияние эстрогенов на костные ткани может быть опосредовано каль- цитонином, секреция которого, по-видимому, стимулируется эстрогенами [Hillyard С. et al., 1978]. Подтверждением этого служит более низкое содержание кальцитонина у женщин, чем у мужчин, а также существенное снижение его уровня у женщин постменопаузального возраста [Notlovitz М., 1987]. Влияние эстрогенов на метаболизм кальция подтверждается также данными об уменьшении его выведения с мочой при гормональном лечении остеопороза.

Клиническая картина. Остеопороз развивается постепенно и долгое время может оставаться незамеченным. Характерные симптомы достигают максимума приблизительно через 10—15 лет. Основными клиническими симптомами являются боли в костях, особенно часто встречаются локальные боли в костях поясничного или грудного отдела позвоночника, трансформирующиеся в картину радикулита; отмечаются медленное уменьшение роста с соответствующими изменениями осанки, прогрессирующее ограничение двигательной функции позвоночника, потеря массы тела. Эти больные нередко длительное время лечатся без достаточного эффекта по поводу «радикулита», ошибочно диагностированной миеломной болезни, метастазов злокачественной опухоли, множественных травм позвоночника и т. д.

Из-за деминерализации мышцы становятся дряблыми. В желчных ходах, желчном пузыре, почечных лоханках, мочеточниках и мочевом пузыре могут образовываться камни, нередко развивается кальциноз коронарных сосудов.

Риск развития остеопороза выше у женщин с малой массой тела, у курящих, потребляющих алкоголь, у лиц с гипоэстроге- нией в анамнезе [Wasnick R. et al., 1985]. В постменопаузе, после кастрации меняется источник и характер циркулирующих в крови эстрогенов, они образуются экстрагонадально из предшественников андрогенов. Степень этого превращения зависит в какой-то степени и от избытка содержания жира в организме, так как в жировой ткани содержатся ферментные системы, ароматизирующие андрогены в эстрогены [Lehrer S., 1981]. Этим, вероятно, можно объяснить более высокий риск развития остеопороза у женщин с низкой массой тела.

Диагностика. Для диагностики остеопороза применяют различные методы исследования костной системы. Но при исследовании костной системы необходимо учесть, что потеря костной массы распределяется на скелет неравномерно. Относительная потеря костной ткани преимущественно трабекулярного строения (составляет 20 % скелета) больше, чем относительная потеря костной ткани, в которой преобладает кортикальный слой и на долю которых приходится 80 % скелета. Поэтому в первую очередь возникают переломы позвонков. Перелом бедра наблюдается в более старшем возрасте [Lindsay R., 1987].

Информативным в диагностическом отношении является рентгенологический метод исследования. Однако с его помощью остеопороз выявляется слишком поздно — при потере костной тканью не менее 30% солей кальция [Collins D. et al., 1984] Рентгенологический метод в равной мере применим для исследования костных структур как кортикального, так и трабекулярного строения. Предпочтительными являются исследования костей преимущественно трабекулярного строения (позвоночника) и кортикального строения (коротких трубчатых костей кисти). В кисти, помимо истончения кортикального слоя, может отмечаться типичная для остеопороза картина интракортикальной резорбции костного вещества, проявляющаяся рентгенологически в виде «исчерченности» кортикального слоя [Котова С. М. и др., 1985]. В позвоночнике, по классификации дисгормональных спондило- патий, можно выделить начальные проявления остеопороза и три стадии патологического процесса [Косинская Н. С. и др., 1975]. Начальное рентгенологическое проявление остеопороза — едва уловимое углубление замыкающих пластинок и их дубликатуры. На этом фоне в отдельных позвонках изредка могут возникать разрывы замыкающих пластинок. Первая стадия процесса характеризуется увеличением высоты межпозвонковых дисков в пределах 2/з высоты тел позвонков при их нормальной высоте за счет углубления замыкающих пластинок. На этом фоне возникают разрывы замыкающих пластинок в нескольких позвонках. Во второй стадии процесса отмечается снижение высоты тел позвонков с отчетливым углублением замыкающих пластинок и увеличением высоты межпозвонковых дисков, которая превышает высоту тел позвонков. При этом диски имеют двояковыпуклую форму. Третья стадия процесса характеризуется сочетанием выраженного остеопороза позвоночника с неправильной двояковыпуклой формой межпозвонковых дисков и преобладанием высоты большинства дисков над высотой тел позвонков, возможны многочисленные разрывы замыкающих пластинок вплоть до вертикальных псевдопереломов.

Для диагностики начальных форм заболевания в последние годы разработан ряд новых методов исследования костной системы: рентгеноденситометрия, нейтронно-активационный анализ части или всего скелета, фотонная абсорбциометрия, ультразвуковое исследование костей, компьютерная томография.

Среди лабораторных методов исследования применяют биохимическое исследование содержания ионов кальция и фосфора в крови и моче; концентрации щелочной фосфатазы; уровней гормонов, регулирующих минеральный обмен (Е2, Т, Прл, КТ, ПТГ); содержания активных метаболитов витамина D.

Лечение и профилактика. Профилактика и лечение остеопороза предполагают решение следующих задач: увеличение костной массы перед наступлением менопаузы, изменение образа жизни, применение терапии, снижающей скорость развития остеопороза, выявление женщин с остеопенией, имеющих в дальнейшей жизни наибольший риск развития переломов костей.

Крайне важна достаточная физическая нагрузка в пре- и постменопаузе, рациональное питание, исключение алкоголя, курения, большого количества кофе и белковой пищи, натрия, фосфатов. В разные периоды жизни для поддержания минерального баланса необходимо разное количество кальция: при менопаузе— 1 г/сут, в период менопаузы—1,2 г/сут, в постменопаузе— 1,5 г/сут. Следует исключить резкое снижение массы тела в постменопаузе [Lindsay R., 1987; Notelovitz М., 1987]. Определенный эффект при остеопорозе может оказать фторид натрия (оссин). Обычно его назначают непрерывно в течение года по 1 драже (40 мг) 2 раза в день после еды. Можно назначать этот препарат и прерывистыми курсами в течение 3 мес с 2—3-месячными перерывами. Рекомендуется также витамин D2 (эргокальциферол) по 3000 ME в день в течение 45 дней. Витамин Е назначают по 100 мг 2—3 раза в день в течение 20— 40 дней, через 3 мес курс лечения повторяют.

Медикаментозной профилактикой остеопороза в постменопаузе и после овариэктомии является использование конъюгиро- ванных эстрогенов (0,625 мг) премарина в течение нескольких лет.

Особенно трудно увеличить массу костной ткани при уже развившемся остеопорозе, поэтому заместительную гормонотерапию рекомендуется начинать своевременно и проводить длительно [Prier А., 1986]. Из опубликованных работ ясно, что эстрогены предотвращают костную потерю у женщин постменопаузального периода, однако все еще мало проводится исследований, посвященных выбору минимальной по количеству, но оптимальной по эффективности дозы гормонов для лечения остеопороза.

Эффективность применения возрастающих доз конъюгирован- ных эстрогенов (премарин) (0,15; 0,3; 0,625; 1,25 мг/сут) изучалась у женщин с естественной менопаузой и после хирургической кастрации. Содержание минералов в костной ткани определяли путем фотонной абсорбциометрии. Содержание минералов в костной ткани в случае приема плацебо, а также эстрогенов в дозах 0,15 и 0,3 мг/сут было сниженным. Дозы премарина 0,625 и 1,25 мг/сут надежно предупреждали развитие остеопороза и одинаково воздействовали на костную систему. Результаты исследования показали, что доза конъюгированных эстрогенов 0,625 мг/сут является минимальной дозой, необходимой для предупреждения развития остеопороза. Рекомендуется к терапии эстрогенами добавлять гестагены в течение 10—15 дней в месяц или проводить лечение комбинированными эстроген- гестагенными препаратами с целью снижения риска развития злокачественных опухолей.

Остеопороз ухудшает состояние здоровья и снижает трудоспособность; изменения в костях могут привести к переломам и вызвать инвалидизацию.

Профилактика и терапия остеопороза являются важной медицинской и социальной задачей.

 

 

СОДЕРЖАНИЕ:  НЕОПЕРАТИВНАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ

 

Смотрите также:

 

Диагностика и лечение заболеваний паращитовидных желез.

При рентгенологическом исследовании выявляется диффузный остеопороз, поражающий
Две трети случаев первичного гиперпаратиреоза возникают у женщин в постменопаузе, и
Гипокальциемия встречается у тяжело больных на фоне сепсиса, ожоговой болезни, после...

 

ИЦЕНКО—КУШИНГА болезнь, как правило, связана с аденомой...

Больные жалуются на слабость, повышается артериальное давление, развивается остеопороз, иногда приводящий к
Как при болезни, так и при синдроме ИценкоКушинга наблюдается увеличенное выделение продуктов метаболизма кортизола — 17-оксикортико-стероидов.

 

Внутренние болезни и их лечение. БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ...

Болезнь Иценко-Кушипга. Заболевание головного мозга, сопровождающееся.
Гиперкортицизм имеет место. при болезни Иценко-Кушинга. Гнпопитуитарнзм. Заболевание, которое возникает в результате снижения или.

 

  Как распознать остеопороз и как его лечить

Как распознать остеопороз и как его лечить. Чаще всего остеопороз выявляется в ходе рентгенологического обследования и при помощи специальных лабораторных анализов.

 

ОСТЕОПОРОЗ. Как возникает остеопороз

Как возникает остеопороз. При объяснении этого нам следует начать с описания строения кости.

 

ОСТЕОПОРОЗ. Как проявляется остеопороз

Остеопороз может проявляться в виде болей в позвоночнике и грудной клетке. Чаще всего остеопороз начинается с перелома.

 

Как предупредить возникновение остеопороза

Как предупредить возникновение остеопороза. 1. Развитие качественных полноценных костей определяется в период роста организма — до окончательного созревания.