12.2. ПРИНЦИПЫ МЕДИЦИНСКОГО ОТБОРА И ПОКАЗАНИЯ К САНАТОРНО-КУРОРТНОМУ ЛЕЧЕНИЮ. Курорты

Санаторно-курортное лечение проводится, как правило, с целью долечивания и реабилитации женщин с различными гинекологическими заболеваниями.

В последние годы в связи с развитием знаний в области курортологии и физиотерапии курортное лечение, которое раньше использовали в основном при хронических длительно текущих воспалительных процессах половых органов, все шире применяется при нарушениях менструального цикла и регуляции гормональной функции яичников. Установлена также целесообразность применения и эффективность курортного лечения воспалительных процессов в более ранние сроки после острого или обострения воспалительного процесса придатков матки.

Основные курорты нашей страны. Курорты грязевые: Бакирово (Татарская АССР), Балдоне (Латвийская ССР), Гай (Оренбургская область), Друскининкай (Литовская ССР), Евпатория (Крымская область), Ейск (Краснодарский край), Зеленоградск (Калининградская область), Иссык-Ата (Киргизская ССР), Карачи (Новосибирская область), Кашин (Калининская область), Кемери и Яункемери (Латвийская ССР), Краинка (Тульская область), Красноусольск (Башкирская АССР), Пярну (Эстонская ССР), Пятигорск (Ставропольский край), Саки (Крымская область), Сергеевка (Молдавская ССР), Сольвычегодск (Архангельская область), Старая Русса (Новгородская область), Усолье (Иркутская область), Усть-Кут (Иркутская область), Якты-Куль (Башкирская АССР).

Курорты бальнеологические:

—        с сероводородными (сульфидными) водами: Бакирово (Татарская АССР), Балдоне (Латвийская ССР), Горячий Ключ (Краснодарский край). Ейск (Краснодарский край), Кленовая Гора (Марийская АССР), Красноусольск (Башкирская АССР), Мацеста (Краснодарский край), Новые Ключи (Пермская область), Пятигорск (Ставропольский край), Сергиевские Минеральные Воды (Куйбышевская область), Сочи (Краснодарский край), Сурами (Грузинская ССР), Талги (Дагестанская АССР), Усть-Качка (Пермская область), Хилово (Псковская область), Чимион (Узбекская ССР), Шихово (Азербайджанская ССР);

—        с хлоридными натриевыми водами: Гай (Оренбургская область), Кашин (Калининская область), Каякент (Дагестанская АССР), Кемери (Латвийская ССР), Нальчик (Кабардино- Балкарская АССР), Сольвычегодск (Архангельская область), Старая Русса (Новгородская область), Хилово (Псковская область);

—        с радоновыми водами: Белокуриха (Алтайский край), Джеты-Огуз (Киргизская ССР), Красноусольск (Башкирская АССР), Мироновка (Киевская область), Пятигорск (Ставропольский край), Усть-Кут (Иркутская область), Хмельник (Винницкая область), Цхалтубо (Грузинская ССР);

—        с мышьяковистыми водами: Горная Тисса (Закарпатская область), Синегорские Минеральные Воды (Сахалинская область) ;

—        с азотно-термальными кремнистыми слабоминерализованными термальными водами: Гагра (Абхазская АССР), Нальчик (Кабардино-Балкарская АССР), Цаиши (Грузинская ССР);

—        с углекислыми водами: Дарасун (Читинская область).

Курорт с нафталанской нефтью (нафталан) — Нафталан

(Азербайджанская ССР).

Курорты климатические: приморские — Зеленоградск, Пярну, Светлогорск, Юрмала (все — побережье Балтийского моря), Евпатория, Бердянск, Кировокан, Ахтала (Армянская ССР).

Основными методами курортной терапии гинекологических больных является грязелечение (пелоидотерапия) и водолечение (гидротерапия, бальнеотерапия).

Наиболее часто применяют лечебные грязи: иловые (черные сульфидные грязи), отложения солевых водоемов, сапропели — иловые отложения пресных водоемов, торфяные грязи — торфяные образования болот. Им присущи общие черты, объединяющие их в общую группу лечебных грязей, имеющих некоторые отличия в теплоемкости, реакции рН, химическом составе. Механизм действия лечебных грязей — рефлекторно-гумораль- ный, который схематически может быть представлен следующим образом: рефлекторное звено — афферентная сигнализация, воспринимающий центр — эфферентные сигналы; гуморально- гормональное звено — нейросекреция, секреция гормонов эндокринных желез; метаболические процессы, биохимические и биофизические, протекающие на тканевом, клеточном и молекулярном уровне [Олефиренко В. Т., 1986]. Грязелечение как тепловой раздражитель влияет на терморегуляцию и связанный с нею обмен веществ, распределение крови в организме, повышение проницаемости и улучшение трофики тканей. Местное применение грязей имеет обезболивающий, противовоспалительный и рассасывающий эффект и обладает кумулятивным действием.

Показаниями к грязелечению являются:

—        хронические воспалительные процессы внутренних половых органов с рубцово-спаечными изменениями;

—        неправильные положения матки вследствие перенесенных воспалительных процессов придатков матки и околоматочной клетчатки;

—        спаечный процесс в малом тазу;

—        хронические воспалительные процессы внутренних половых органов с болевым синдромом;

—        воспалительные процессы, осложненные вторичным трубным бесплодием, функциональным трубным бесплодием при отсутствии или снижении сократительной активности маточных труб.

—        гипофункция яичников, нарушения менструальной функции (на фоне гипоэстрогении);

—        внутриматочные синехии;

—        подострые воспалительные процессы матки и ее придатков без выраженных изменений в картине крови (СОЭ до 16 мм/ч, лейкоциты до 6,0» 109/л).

При противопоказаниях к проведению общих процедур назначают местные грязевые аппликации (влагалищные). Местно грязелечение применяют при упорных рецидивирующих кольпитах и эндоцервицитах [Олефиренко В. Т., 1986].

Водолечение включает гидротерапию — наружное применение пресной воды и бальнеотерапию — применение природных и искусственно приготовленных минеральных вод и их газовых аналогов. В гинекологической практике в основном применяют бальнеотерапию в виде ванн и орошений, для чего пользуются углекислыми, азотными, кремнийсодержащими, радоновыми, йодобромными, сероводородными (сульфидными) водами разной температуры.

Научные исследования, проведенные в институтах курортологии и физиотерапии, позволили пересмотреть и расширить возможности водолечения. В ЦНИИКиФ (Москва) выполнены работы по применению водолечения нарушений функции щитовидной железы, ожирения, диабета. Показано благоприятное воздействие бальнео- и гидротерапии на иммунологическую реактивность организма, микроциркуляцию, нормализацию функции эндокринных желез.

Основными действующими факторами водолечения являются температурный, механический и химический.

Механизмы действия водных процедур реализуются рефлекторным путем через нейрогуморальную систему организма. Как и при грязелечении, афферентные сигналы воспринимаются нервными центрами и включают эфферентные сигналы; нейрогу- моральная система реагирует изменением нейросекреции и опос- редственно изменением гормональной секреции эндокринных желез; гуморальные сдвиги в свою очередь влияют на метаболические процессы в тканях, клетках и на молекулярном уровне.

Показания к применению водолечения: воспаления придатков . матки хронические и после обострения не ранее чем через 2 мес; воспаления околоматочной клетчатки по окончании острого периода не ранее чем через 4—6 нед; эндометрит после острого воспаления не ранее чем через 4 нед; нарушения менструального цикла на фоне гипоэстрогении; бесплодие эндокринное на фоне гиперэстрогении; климактерический синдром [Олефиренко В. Т., 1986].

Необходимым условием для бальнеотерапии воспалительных процессов матки и ее придатков в указанные выше сроки после острого процесса являются нормальная температура тела, нормальная картина крови и главное — отсутствие выраженной болезненности при гинекологическом исследовании.

Изложенные в настоящем разделе принципы медицинского отбора женщин, страдающих гинекологическими заболеваниями, для санаторно-курортного лечения соответствуют рекомендациям видного специалиста в области физиотерапии гинекологических заболеваний В.М.Стругацкого (1981, 1985, 1986).

Санаторно-курортное лечение имеет целью повышение защитных механизмов, компенсаторных способностей и расширение адаптационных возможностей женского организма. Основная роль принадлежит применению природных лечебных средств: минеральных вод, лечебных грязей. Значение имеют также такие климатические факторы и оздоровительные мероприятия, как активный отдых, рациональное питание, правильный режим физической нагрузки и отдыха, лечебная гимнастика. Немаловажное значение имеет смена привычной обстановки, благоприятное воздействие климата, ландшафта и т. д.

Медицинский отбор и направление гинекологической больной на санаторно-курортное лечение включает:

1)        определение показаний к терапии гинекологического заболевания на курорте;

2)        исключение противопоказаний со стороны половой и других систем организма;

3)        выбор типа курорта, конкретного курорта и сезона курортного лечения;

4)        подготовительные лечебно-профилактические мероприятия.

Показания к терапии гинекологического заболевания на

курорте определяются врачом женской консультации и/или стационара, в котором наблюдается и лечится больная.

С особой тщательностью должны быть исключены противопоказания для курортного лечения. Если до направления на курорт не была уточнена этиология воспалительного процесса внутренних половых органов, необходимы дополнительные исследования для исключения туберкулезной или гонорейной этиологии заболевания.

Тщательное кольпоскопическое исследование является необходимым условием для медицинского отбора больных. При выявлении дисплазий шейки матки средней и тяжелой степени показана биопсия измененного участка с последующим гистологическим исследованием его. Для выявления гипофункции яичников (без клинической картины эндокринопатий) не требуется специального обследования, достаточно использовать общепринятые тесты функциональной диагностики. О снижении гормональной функции яичников свидетельствуют монофазная базальная температура или недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, КПИ ниже 20 %, низкие показатели натяжения цервикальной слизи (менее 4 см) в течение менструального цикла. С помощью этих же несложных исследований может быть диагностирована гиперэстрогения, чаще всего относительная, для которой характерны монофазная ректальная температура, прогрессивно увеличивающееся натяжение церви- кальной слизи до 10 см в предменструальном периоде. Уточнение функционального состояния яичников при воспалительных заболеваниях придатков матки играет важную роль в выборе курорта. При гипофункции яичников радоновые воды противопоказаны, при гиперэстрогении исключают грязелечение, применение нафталана, сульфидных вод.

Женщины с альгоменореей, особенно в возрасте после 30 лет, нуждаются в уточнении причины болей. Для исключения аденомиоза, миомы матки, тубоовариальных образований воспалительного генеза, опухолей придатков матки, поликистозных яичников необходимо ультразвуковое исследование органов малого таза. Упорные боли во время менструации при отсутствии видимых патологических изменений при ультразвуковом исследовании органов малого таза являются показанием к лапароскопии в предменструальном периоде. Нередкой находкой при этом является эндометриоз, симулирующий воспалительный процесс и являющийся строгим противопоказанием к применению лечебных грязей. При лапароскопии, произведенной для уточнения причин болезненных менструаций и болей в малом тазу, нередко выявляют варикозное расширение вен основания широкой связки или собственно яичниковой связки. Эта патология также является противопоказанием к грязелечению.

Нередки еще случаи направления на курортное лечение женщин с эндокринным бесплодием и клиническими проявлениями дисфункции яичников, надпочечников, щитовидной железы. Как правило, их направляют на курортное лечение с диагнозом: первичное бесплодие. При превышении массы тела, гипертрихозе, недоразвитии вторичных половых признаков, при олигоменорее или аменорее необходима консультация гинеколога-эндокринолога и по показаниям — общего эндокринолога.

Выбор оптимального курорта и сезона лечения. При выборе оптимального курорта гинекологические больные могут быть разделены на две основные группы: 1) не имеющие экстрагени- тальных заболеваний, противопоказанных для курортного лечения; 2) имеющие экстрагенитальные заболевания. Курорт для больных первой группы выбирают с учетом характера и клинических особенностей гинекологического заболевания. Необходимо учитывать возраст — женщин старше 35 лет не следует направлять на лечение грязью и нафталаном. Эффективность терапии гинекологического заболевания с помощью лечебных грязей в этом возрасте невысока, но вероятность неблагоприятного влияния на сердечно-сосудистую систему весьма значительна.

Выбор курорта для женщин второй группы представляет определенные трудности, так как необходимо добиться благоприятного влияния курортных факторов и на гинекологические, и на экстрагенитальные заболевания. В этой ситуации нередко приходится прибегать к консультации терапевтов, невропатологов и др.

При конкретизации курорта необходимо учитывать возраст, общее состояние, метеолабильность, климатогеографические условия постоянного места жительства женщин. В. М. Стругацкий (1986) рекомендует руководствоваться следующими соображениями: чем старше женщина, чем сильнее сказалось на ее общем состоянии гинекологическое или экстрагенитальное заболевание, тем ближе к месту жительства должен быть расположен курорт. При длительных переездах, резкой смене климата и часового пояса нарушаются адаптационные механизмы, вследствие чего возникают вегетативно-сосудистые и невротические расстройства. Выбор грязевого курорта для больной должен быть основан на его близости к месту проживания.

Подготовительные лечебно-профилактические мероприятия. Необходимо лечение кольпита и эрозии шейки матки. После лечения эрозии методом криодеструкции с применением хладо- агентов (жидкого азота) или электрокоагуляции курортное лечение возможно только через 5—8 нед. Перед направлением на курортное лечение по поводу гинекологических заболеваний следует произвести санацию полости рта, носоглотки, среднего уха. Направление на санаторно-курортное лечение — ответственная задача, решать которую врач должен с учетом знаний о механизмах лечебного действия курортных факторов, четкого представления о патогенетических механизмах заболевания.

Заключая главу, посвященную вопросам организации диагностической и лечебной помощи, необходимо вкратце остановиться на некоторых немедикаментозных методах лечения.

Все большее значение приобретают природные факторы, как преформированные (физиотерапия), так и естественные (пел- лоидотерапия, бальнеотерапия), лечебное питание, лечебная физкультура, рефлексотерапия (иглотерапия, аурикулотерапия, электропунктура), применение лазера и криотерапия. Эти методы с успехом применяют в системе комплексной терапии гинекологических заболеваний, а также в качестве важного компонента реабилитации, имеющей целью восстановление функций репродуктивной системы и трудоспособности.

Особо важное значение имеет использование физиотерапии, являющейся мощным лечебным фактором при многочисленных заболеваниях. Физиотерапия издавна с успехом применяется при хронических воспалительных заболеваниях внутренних и половых органов и их последствиях (спаечный процесс, болевой синдром, трубное бесплодие и др.). В настоящее время физиотерапия используется в системе комплексного лечения некоторых эндокринных расстройств с ановуляцией (гипофункция и гиперфункция яичников), эндометриоза [Стругацкий В. М., Стрижаков А. Н., 1980]. Опубликован опыт применения физиотерапии при хроническом сальпингоофорите, сопутствующем миоме матки [Василевская Л. Н., 1980]. Физиотерапевтические процедуры в условиях курортов с успехом применяются в сочетании с грязелечением.