ГЛАВА 11 ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ У ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

В разделе освещены некоторые заболевания мочевых путей у женщин, страдающих гинекологическими заболеваниями и подлежащих неоперативным методам лечения. Заболевания, сопутствующие опухолям, последствия операционных травм рассматриваются в руководствах по оперативной гинекологии.

Эмбриогенез мочевыделительной системы. Выделительная и репродуктивная системы тесно связаны друг с другом анатомически, что обусловлено процессом эмбрионального развития. Мо- чевыводящие и половые пути имеют общее происхождение из промежуточной мезодермы зародыша. Выделительная система формируется первой, проходя ряд стадий развития, повторяющих ее филогенетическую историю. Этими стадиями являются пронефрос (предпочка), мезонефрос (первичная почка) и метанефрос (окончательная почка). Пронефрос существует на очень ранних стадиях развития и быстро подвергается регрессу. Мезонефрос функционирует в течение раннего эмбриогенеза и по мере развития также исчезает. Канальцы и проток мезонефроса в женском организме иногда сохраняются в виде рудиментраных образований. Канальцы мезонефроса проходят в собственной связке яичника, образуют придаток яичника эпоофорон и могут служить источником образования параовариальных кист. Проток мезонефроса обычно атрофируется, но может частично сохраниться в виде тяжа, проходящего в основании широкой связки, боковых стенках матки и влагалища, где иногда является местом образования кист — продольных протоков придатка яичника (гартнеровых протоков).

Метанефрос образуется последним (по времени). Из него развивается постоянная почка. Метанефрос возникает из небольшого выроста мезонефротического протока. Вырост увеличивается и превращается в мочеточник, а его дистальный конец — в почечные лоханки. Последние, разветвляясь, образуют первичные собирающие канальцы, вокруг которых формируются нефро- генная мезодерма, где происходит сложный процесс гистогенеза почечных канальцев. Метанефрос формируется в каудальном конце зародыша, но с ростом его смещается в краниальном направлении и ко времени рождения почка располагается на уровне XII грудного позвонка.

Мочевой пузырь образуется из двух зачатков — аллантоиса и клоаки. Аллантоис — выпячивание заднего конца первичной 502 кишки. Область кишки каудальнее места возникновения аллан- тоиса расширяется, образуя клоаку. Клоака разделяется складкой на два отдела: дорсальный, из которого образуется прямая кишка, и вентральный, дающий начало мочеполовому синусу. Оба отдела клоаки открываются различными отверстиями: прямая кишка — анальным отверстием, мочеполовой синус — мочеполовым отверстием. Проксимальная часть аллантоиса расширяется и увеличивается, формируясь в мочевой пузырь. Нижняя часть мочевого пузыря образуется из верхнего отдела мочеполового синуса. Протоки метанефроса, из которых формируются мочеточники, впадают в нижнюю часть мочевого пузыря, образующуюся из мочеполового синуса [Карлсон Б., 1983].

Отверстие мочеполового синуса превращается в преддверие влагалища, а синус дает начало мочеиспускательному каналу (передняя часть) и влагалищу (задняя часть). У плода женского пола формирование входа во влагалище нарушается при условии внутриутробной гиперандрогении (врожденный адреногениталь- ный синдром). В этом случае происходит персистенция урогени- тального синуса, его нижний отдел не разделяется перегородкой и образует единую трубку.

Мочевыводящая система и половые органы женщины тесно связаны общностью иннервации, крово- и лимфообращения. Дно мочевого пузыря тесно прилегает к шейке матки и к верхнему отделу влагалища, между ними находится рыхлая соединительная ткань, пронизанная кровеносными сосудами. Кровь из мочевого пузыря и внутренних половых органов собирается в венозные сплетения малого таза. Артериальная сеть матки и мочевого пузыря также тесно связана; одна из артерий мочевого пузыря ответвляется от маточной артерии. Вегетативная иннервация половых органов и мочевыводящей системы происходит из общих нервных сплетений таза.

На общность эмбриогенеза указывает частота пороков развития мочевыделительной системы у женщин с аномалиями развития матки и влагалища. Так, по данным Е. М. Демидовой (1974), пороки развития почек и мочеточников почти всегда развиваются на стороне порока развития матки. Мочеиспускательный канал, мочевой пузырь и мочеточники являются орга- нами-мишенями воздействия половых стероидов. При дефиците эстрогенов происходят атрофические изменения в эпителии слизистой оболочки названных органов. Под влиянием плацентарных гестагенов и эстрогенов во время беременности наблюдаются угнетение перистальтики, атония и расширение мочеточников, что является причиной возникновения такого частого осложнения беременности, как пиелонефрит [Шехтман М. М., Бархато- ва Т. П., 1982]. Под влиянием гормонов яичников в эпителии мочепузырного треугольника (треугольника Льето) происходят изменения, сходные с циклическими процессами в эпителии слизистой оболочки влагалища. Это позволило использовать уроци- тограммы структуры клеток осадка мочи для определения функции яичников в тех случаях, когда невозможно выполнить кольпоцитологическое исследование.

При воспалительных заболеваниях половых органов частота вовлечения в патологический процесс органов мочевыделитель- ной системы, по данным Д. В. Кана (1986), составляет 35%; другие авторы полагают, что частота их достигает 60 %.

Заболевания мочеиспускательного канала. Частота уретрита объясняется анатомическими и структурными особенностями женской уретры. Длина уретры варьирует от 25 до 40 мм, ширина составляет 8 мм. В слизистой оболочке уретры находятся многочисленные крипты, лакуны, в которых задерживаются бактериальная флора, простейшие и другие инфекционные агенты.