Гормонотерапия

При назначении гормонотерапии требуется соблюдение определенных условий и строгого учета противопоказаний. Основой гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия являются: 1) местное действие, направленное на торможение и подавление процессов пролиферацции эндометрия, приводящее к атрофическим изменениям в нем, имеющим, однако, обратимый характер; 2) центральное действие — подавление выделения гонадотропных гормонов гипофизом, прекращение циклических их выбросов в репродуктивном возрасте и снижение уровня выделения в пременопаузальном и постменопаузальном возрасте, приводящее к торможению стероидогенеза в яичниках. Процесс этот в репродуктивном возрасте также имеет обратимый характер. Центральное действие наиболее выражено у комбинированных эстроген-гестагенных препаратов, местное — у гестагенов. Несмотря на то что андрогены являются активными антиэстрогенами, тестостерон слабо подавляет митотическую активность и патологические митозы в клетках эндометрия. Кроме того, возможен его метаболизм в эстрогены в тканях патологически измененного эндометрия. Исключение составляет даназол (данол) — производное тестостерона, активный антигонадотропин, блокирующий рецепторы эстрогенов в тканях половых органов и яичников. Однако до сих пор область его применения ограничивалась эндометриозом.

В периоде полового созревания гиперплазия эндометрия наблюдается у девушек, страдающих ювенильными маточными кровотечениями. Гормонотерапия в пубертатном возрасте проводится комбинированными эстроген-гестагенными препаратами с 5-го до 25-й день цикла в течение 3—4 мес. После отмены этих препаратов выделение гонадотропных гормонов усиливается (феномен «отдачи»), что способствует процессу овуляции. Методом выбора является стимуляция овуляции кломифеном (клостильбе- гитом). С целью профилактики рецидивов гиперплазии эндометрия в этом возрасте хорошо зарекомендовали себя методы электростимуляции рецепторов шейки матки и акупунктуры [Давыдов С. Н., 1977; ЖаркинН. Ф., Жаркин Н. А., 1988].

Гормонотерапия гиперплазии эндометрия у женщин репродуктивного возраста проводится с использованием эстроген-гестагенных препаратов (нон-овлон, овулен, ановлар, бисекурин и др.) или гестагенов (норколут, 17-ОПК и др.). Длительность применения гормональных препаратов устанавливается в зависимости от характера гиперпластического процесса. При железисто-кистозной гиперплазии эстроген-гестагенные препараты применяют в циклическом режиме (с 5-го до 25-й день цикла) в течение 3— 4 мес, при рецидивирующей гиперплазии — 6—8 мес (в том же режиме).

При рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазии 17-ОПК назначают в течение 3 мес на 14-й, 17-й, 21-й дни менструального цикла, затем в течение 3 мес на 17—21-й день цикла и еще в течение трех менструальных циклов — на 21-й день цикла.

При атипической гиперплазии эндометрия (аденоматоз, аденоматозные полипы) применение эстроген-гестагенных препаратов не показано. Под влиянием эстрогенного компонента препарата в начале лечения происходит гиперплазия стромы базаль- ного слоя, что нежелательно при аденоматозе. После применения эстроген-гестагенных препаратов полного отторжения функционального слоя слизистой оболочки не происходит, его более полная десквамация наблюдается после терапии гестагенами [Бох- ман Я. В. и др., 1978].

При атипической гиперплазии применяют гестагены. 17-ОПК используют в непрерывном режиме 3 раза в неделю по 500 мг в течение 2 мес; затем — 2 мес по 500 мг 2 раза в неделю и еще 2 мес по 250 мг 2 раза в неделю. Норколут применяют с 5-го по 25-й день менструального цикла по 5—10 мг в течение 6—8 мес, затем с 16-го по 25-й день цикла в течение 3 мес.

У женщин молодого возраста (до 35 лет) возможно применение кломифена (клостильбегита) с целью регуляции гонадотропной функции гипофиза и стимуляции овуляции. Препарат применяют по обычной схеме по 50 мг с 5-го по 9-й день менструального цикла в течение 3—4 мес, комбинируя его с введением 125 мг 17-ОПК на 17-й и 21-й день цикла. Возникновение стимулированной овуляции нередко переходит в циклический процесс. Если беременность наступает и развивается нормально, то она обычно предупреждает рецидив гиперплазии эндометрия длительное время после родов.

Контроль за результатами лечения осуществляется путем биопсии эндометрия (не аспирации) и последующего гистологического исследования. При диагностическом выскабливании удаляют всю слизистую оболочку (включая область дна матки и ее трубных углов).

При рецидивирующей железистой (железисто-кистозной) гиперплазии через 6 мес, при атипической гиперплазии через 3 мес от начала лечения производят контрольное гистологическое исследование эндометрия.

При гиперплазии, связанной с поликистозом яичников, первым этапом лечения является клиновидная резекция гонад. Особенно показана эта операция при рецидивирующей гиперплазии, настораживающей в отношении предрака эндометрия. При недостаточном клиническом эффекте резекции яичников (контроль — биопсия и гистологическое исследование эндометрия) проводят гормонотерапию согласно установкам, принятым в отношении разных видов гиперпластических процессов эндометрия.

У больных пременопаузального возраста выбор метода гормонотерапии гиперпластических процессов осложняется в связи с частотой сопутствующих заболеваний. Применять в этом возрасте эстроген-гестагенные препараты нежелательно, учитывая прежде всего усиление процессов гемокоагуляции под их влиянием. Эстроген-гестагенные препараты противопоказаны при ожирении, артериальной гипертензии, ишемической болезни миокарда, заболеваниях печени, варикозном расширении вен, перенесенных в прошлом тромбофлебитах и эмболии.

Применение гестагенных препаратов не имеет столь строгих ограничений; они противопоказаны при заболеваниях печени и венозной системы. Гормонотерапия при указанных заболеваниях, сопутствующих гиперпластическим процессам в эндометрии у женщин пременопаузального возраста, имеет альтернативу — хирургические методы лечения (ампутация или экстирпация матки).

Хирургические методы предпочтительны при рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазии, развившейся на фоне заболеваний желез внутренней секреции (диабет, предиабет и др.), ожирения, гипертонической болезни, заболеваний печени и вен. Хирургическое лечение показано при предраке (аденоматоз, аде- номатозные полипы) эндометрия, особенно при сочетании указанной патологии эндометрия с аденомиозом и миомой матки, патологическими процессами в яичниках.

Гормонотерапия допускается при сочетании железистой гиперплазии с миомой матки небольших размеров и единичными очагами эндометриоза матки.

Применимы следующие схемы лечения. При рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазии больным в возрасте до 48 лет назначаются 17-ОПК на 14-й, 17-й и 21-й дни цикла по 250 мг в течение 6 мес после выскабливания слизистой оболочки тела матки. Применяют также норколут по 5—10 мг в день с 16-го по 25-й день (курсовая доза 150—300 мг) после выскабливания матки и далее в том же режиме в течение 6 мес. Больным старше 48 лет с рецидивирующей железистой (железисто-кистозной) гиперплазией эндометрия рекомендуется применение 17-ОПК в непрерывном режиме в течение 3—4 мес по 250 мг в неделю. Через 6 мес от начала лечения производят контрольное удаление слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием.

При атипической гиперплазии эндометрия (аденоматоз, аде- номатозные полипы) 17-ОПК применяют в непрерывном режиме по 500 мг 3 раза в неделю в течение 3 мес, затем по 500 мг 2 раза в неделю в течение 3 мес и еще по 250 мг 2 раза в неделю в течение 3 мес. Гистологическое (контрольное) исследование удаленного эндометрия проводят через 3 мес от начала лечения.

В последние годы для лечения и профилактики гиперпластических процессов эндометрия с успехом применяют метод криоде- струкции патологически разросшейся слизистой оболочки [Гри- щенко В. И., Запорожан В. Н., 1980, 1985; Вихляева Е. М. и др., 1987, и др.].

После криодеструкции отторгается гиперплазированный функциональный слой; сосуды диаметром более 2 мм некрозу не подвергаются; улучшается состояние рецепторного аппарата клеток. После криохирургии, особенно в сочетании с приемом гестагенов, наступает стойкая менопауза.  

Гиперпластические процессы в эндометрии в постменопау- зальном периоде наблюдаются сравнительно редко. Клиническим их проявлением служат кровянистые выделения, как правило, весьма умеренные. Причиной их возникновения чаще всего являются гормонально-активные структуры в яичниках (текаматоз, очаговая стромальная гиперплазия). До начала лечения проводят тщательное исследование больной для выявления яичниковой патологии. При отсутствии опухолей яичников может быть рекомендовано лечение 17-ОПК по 125 мг 2 раза в неделю в течение 6—8 мес с последующим исследованием эндометрия (аспирация — цитологическое исследование, при подозрении на гиперплазию— биопсия эндометрия и гистологическое исследование).

При атипической гиперплазии (предрак) предпочтительно хирургическое лечение; при наличии противопоказаний к операции допустимо длительное применение 17-ОПК — по 125—250 мг 2 раза в неделю в течение 10—12 мес.

Возможно применение криохирургической деструкции гипер- плазированного эндометрия с последующим назначением лечения норколутом (по 5 мг в непрерывном режиме в течение 3 мес) или 17-ОПК (по 125 мг 2 раза в неделю в течение 3 мес).

На основании анализа большого клинического материала Ю. Ю. Табакман и И. А. Васильева (1987) выдвинули аргументированную гипотезу о механизмах возникновения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в постменопаузе. После наступления менопаузы в половых органах происходят закономерные атрофические процессы, при этом биологические барьеры, препятствующие проникновению инфекционного агента в полость матки, нарушаются. В результате вполне возможным является возникновение хронического эндометрита, особенно у женщин, страдавших длительными или хроническими воспалительными процессами половых органов. Дальнейшее развитие инфекции в полости матки, по мнению авторов, может проходить двумя путями. Первый путь — деструктивный гнойный воспалительный процесс, при этом нередко развивается пиометра; второй — длительно текущий продуктивный воспалительный процесс с дегене- ративно-пролиферативными изменениями, нарушениями процессов митоза в клетках эндометрия.

Авторы предполагают возможность следующих этапов развития гиперпластических процессов в постменопаузе на фоне атро- фических процессов эндометрия: 1) атрофия эндометрия; 2) хронический атрофический эндометрит с очаговой пролиферацией железистого эпителия; 3) выраженные пролиферативные изменения с образованием микрополипов. И наконец, возможно образование полипов эндометрия железисто-фиброзного характера. Подтверждением этой гипотезы явились данные гистероскопии, гистерографии и гистологического исследования соскобов эндометрия. Исходя из этой гипотезы патогенеза гиперпластических процессов, авторы предлагают проводить противовоспалительное лечение больным в постменопаузальном периоде: внутриматоч- ные инстилляции димексида, диметилсульфоксида, химотрипсина, лидазы, гидрокортизона. Рекомендуется заместительная циклическая терапия малыми дозами препаратов яичниковых гормонов. К этой терапии следует относиться чрезвычайно осторожно, проводя через 2 нед и через 3 мес после окончания лечения цитологический анализ аспирата из матки.

Полипы эндометрия представляют собой очаговую гиперплазию эндометрия; часто они возникают из гиперплазированного базального слоя эндометрия. Принято выделять следующие формы полипов эндометрия: 1) железистые, происходящие из базального слоя; состоят из стромы и желез, просвет которых может быть расширен (железисто-кистозный полип); 2) железисто- фиброзные полипы, состоящие из соединительнотканной стромы и ограниченного количества желез; 3) фиброзные полипы — соединительнотканные образования, которые нередко коллагенизи- рованы; желез очень мало или они отсутствуют. У женщин репродуктивного возраста полипы обычно имеют железистое строение.

При интенсивной пролиферации желез полипы приобретают характер аденоматозных. В полипах иногда возникают расстройства кровообращения, кровоизлияния, некротические и воспалительные процессы. Фиброзные полипы встречаются значительно реже, преимущественно у женщин пожилого возраста.

Термин «полипоз эндометрия» считается необоснованным. При железистой гиперплазии, характеризующейся образованием полиповидных выростов, лучше использовать термин «полиповид- ная железистая гиперплазия» [Бохман Я. В., 1974; Железное Б. И., 1977]. Вопрос о малигнизации полипов эндометрия однозначно не решен. Железистые и железисто-фиброзные полипы чрезвычайно редко подвергаются озлокачествлению, но могут служить благоприятным фоном для развития рака эндометрия [Бохман Я. В., 1985].