9.1. ВНУТРИМАТОЧНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Внутриматочная контрацепция — это контрацепция с помощью устройств, введенных в матку.

Механизм действия внутриматочных контрацептивов (ВМК). Полагают, что ВМК в основном действуют на матку: вызывают изменение ее сократительной активности, асептическое воспаление и увеличение количества макрофагов, изменение активности ферментативных процессов в эндометрии, ускорение перистальтики маточных труб и пр. [Антипова Н. Б., 1976; Железное Б. И. и др., 1976; Мануйлова И. А., 1983; Rowe Р., 1976].

Под влиянием этих процессов возможно нарушение миграции сперматозоидов, ускоренное попадание в матку и гибель оплодотворенной яйцеклетки, а также абортивное влияние ВМК.

Выявление у 19 % женщин с ВМК во второй фазе цикла Р-субъединицы ХГ позволило A. Beling и соавт. (1976) заключить, что ВМК нарушают имплантацию и развитие беременности, но не влияют на оплодотворение и образование бластоцисты. Это положение требует доказательства на большом клиническом материале.

Типы ВМК. Существуют два типа ВМК — нейтральные и медикаментозные. Основным представителем нейтрального типа

ВМК является петля Липпса. Медикаментозные ВМК содержат включения меди, золота, серебра, прогестагенов и других препаратов. Добавление их к ВМК преследует основную цель — повысить эффективность ВМК и уменьшить их отрицательное влияние на организм.

Любой медикаментозный ВМК может оказывать контрацептивное действие следующим образом: 1) тормозить овуляцию путем блокады гонадотропинов; 2) подавлять функцию яичников через гонадотропный блок и путем местного влияния; 3) изменять передвижение по маточной трубе оплодотворенной и неоплодотворенной яйцеклетки; 4) влиять на эндометрий, предупреждая или нарушая имплантацию; 5) нарушать миграцию спермы, оказывая сперматотоксический эффект [Rowe Р., 1976].

Формы ВМК самые разнообразные: «петля», «зонтик», «7», «Т» и др. ( 9.45). Важным условием для применения ВМК являются возраст женщины (желательно старше 30 лет), беременности и роды в прошлом, регулярный менструальный цикл либо некоторая тенденция к задержкам менструации.

Методика введения и извлечения ВМК. ВМК вводят с 4-го по 8-й день менструального цикла после аборта; после родов — предпочтительно спустя 2—3 мес. Имеются сообщения и о введении ВМК в послеродовом периоде.

Методика введения проста, выполнима в амбулаторных асептических условиях. Повторный осмотр проводят через 7—

10        дней, контрольное наблюдение — каждые 3 мес. Рекомендуется извлекать ВМК через 3—4 года потягиванием за нити. Если нити обрываются, то ВМК удаляют в стационаре инструментально после расширения цервикального канала расширителями Гегара до № 4—5 под контролем гистероскопа.

Противопоказания к введению. ВМК. Абсолютные: беременность; острые и подострые воспалительные процессы. Относительные: аномалии развития матки; гиперпластические процессы в половых органах; мено- и метроррагии; хронические воспалительные процессы половых органов; анемия и заболевания крови; тяжелые экстрагенитальные заболевания воспалительной этиологии.

Осложнения. 1. Боль и экспульсия ВМК встречаются у 4—15 % женщин, у нерожавших этот показатель может увеличиваться до 32 % [Kaufman Е., 1986]. При применении медикаментозных ВМК наблюдается более низкая частота экспульсии и удаления ВМК из-за болей.

2. Частота кровотечений на фоне ВМК колеблется от 2 до

11        %. Частота анемии, по данным разных авторов, различная либо анемии не наблюдаются вовсе. Однако A. Kivijarvi и соавт. (1986) сообщили, что спустя 1 год анемия независимо от вида ВМК наблюдалась у 10 % женщин, из них у 20 % — железо- дефицитная. Ибупрофен и другие ингибиторы синтеза простагландинов, применяемые в дни менструации, уменьшают крово- потерю на фоне ВМК [YMkorkala L., 1986]. На фоне ВМК с прогестероном кровопотери во время менструации также уменьшается. Серьезным недостатком метода является необходимость удаления ВМК каждые 12 мес.

3.         Острые воспалительные процессы либо обострение хронических процессов матки и ее придатков составляют от 1,5—7 до 10 % у нерожавших женщин [Kaufman Е., 1986]. При изучении бактериальной колонизации ВМК, удаленных у 152 женщин, установлено, что в 29 % наблюдений ВМК оказались стерильными. У женщин с воспалением и кровотечением инфицирование ВМК выше, чем в остальных группах. У них преимущественно были выделены (3-гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк и кишечная палочка в сочетании с некоторыми анаэробами [Wolf A., Krierger D., 1986].

4.         Перфорация матки, частота которой составляет от 0,04 до

1,2 %, в значительной степени зависит от формы ВМК, техники введения, положения и анатомических особенностей матки. Предложена следующая классификация перфорации матки:

I           степень — ВМК частично располагается в мышце матки;

II         — ВМК полностью находится в мышце матки; III — полная перфорация матки с частичным или полным выходом ВМК в брюшную полость. Клиническая картина перфорации матки характеризуется острой болью внизу живота, отсутствием «усиков» во влагалище. Диагностике помогают применение УЗ-ска- нирования, гистероскопия, биконтрастная гинекография, лапароскопия. При I степени перфорации матки рекомендуется удаление ВМК вагинальным путем; при II и III степени — лапаротомия.

5.         К осложнениям относится гиперпролактинемии, выявленная после введения ВМК у 30 % женщин с исходной нормо- пролактинемией [Pria S., Laureti Е, 1983]. Эти результаты требуют подтверждения на большом клиническом материале.

6.         Внематочная беременность. Данные о ее частоте разноречивы. Некоторые авторы не связывают наступление внематочной беременности с наличием ВМК (от 0,7 до 4 %). Все же отмечается связь между длительностью применения ВМК и риском возникновения внематочной беременности [Vessey et al., 1974; Jain A., 1976].

Возможно, уменьшение зоны мерцательного эпителия труб, наблюдаемой у женщин с ВМК, может замедлять транспорт яйцеклетки [Wollen А., 1974].

Восстановление фертильности после удаления ВМК при планировании беременности L. Randis и соавт. (1985) наблюдали у 94,3 % женщин. Эти же авторы установили средний интервал времени между удалением ВМК и наступлением беременности — 5,4 мес; у 55,9 % женщин беременность наступила в течение первых 3 мес после удаления ВМК. Возраст женщин во время удаления ВМК был единственным статистически значимым фактором, оказывавшим влияние на частоту наступления беременности. Беременность чаще наступала у женщин моложе 30 лет. Результаты исследования показали, что применение ВМК не оказывает влияния на последующую фертильность после их удаления.