8.1.2. Трубное и перитонеальное бесплодие

Трубное бесплодие обусловлено анатомо-функциональными нарушениями маточных труб. Трубное бесплодие составляет 30—74 % [Побединский Н. М., 1975; Давыдов С. Н., 1977; Пеппе- рел Дж., 1983]. Причиной перитонеального бесплодия является спаечный процесс в малом тазу при проходимости одной или обеих маточных труб. В структуре женского бесплодия частота перитонеальных форм варьирует в широких пределах — от 9,2 до 34% [Волобуев А. И. и др., 1982; Тульчиева Г. В., 1988; Мое- lock F. et al., 1984].

Физиология маточных труб. Маточные трубы имеют сложную нейрогормональную регуляцию, направленную на обеспечение транспортной функции в системе репродукции. Физиологические процессы, происходящие в маточных трубах, обеспечивают прием сперматозоидов и яйцеклетки, питание и транспорт гамет и эмбриона. Слишком быстрое или медленное перемещение эмбриона может отразиться на его дальнейшем развитии. Каждый из 3 анатомических отделов маточных труб находится под особым нейрогормональным контролем.

Важными механизмами в приеме яйцеклетки и перемещении гамет являются сокращение фимбрий и мышц, движение ресничек и ток жидкости. В эксперименте установлено, что в пред- овуляторные дни по мере увеличения концентрации Ег увеличивается восходящий ток жидкости через трубно-маточный и ова- риальный концы труб. Во время овуляции он имеет обратное направление.

А. И. Волобуев (1985), используя методику внутрибрюшин- ного введения радиоактивного золота, изучал нисходящий изопе- ристальтический ток жидкости, по маточным трубам и его гормональную регуляцию. Изоперистальтический ток жидкости по маточным трубам автор обнаружил в периовуляторные дни цикла и лютеиновую фазу. Наиболее часто ток выявляется на 3-й и 4-й день после овуляции, когда открывается трубно-маточный сфинктер и оплодотворенная яйцеклетка проникает в полость матки. Зависимость между характером тока жидкости в маточных трубах и концентрацией половых гормонов в перитонеальной жидкости выявить не удалось.

В то же время перитонеальная жидкость попадает в просвет трубы в незначительном количестве, и проникновение радионуклида из перитонеальной жидкости в маточную трубу, а затем во влагалище во время радиоизотопного исследования отражает работу реснитчатого аппарата ампулярного отдела трубы и тока самой трубной жидкости. Основу жидкости в маточной трубе составляет секрет и транссудат самой трубы, а не перитонеаль- ная жидкость. Очевидно, проникающее в просвет трубы небольшое количество перитонеальной жидкости меньше воздействует на стероидные рецепторы маточной трубы, чем циркулирующая в ее тканях кровь. Возможно перитонеальная жидкость является гормональным депо, необходимым в большей степени для обменных процессов в самих яичниках, нежели для транспортной функции маточных труб.

Скорость изоперистальтического тока жидкости в маточных трубах в большей степени зависит от соотношения половых гормонов в течение менструального цикла, чем от абсолютной величины концентрации гормонов в крови. Таким образом, нисходящий ток жидкости находится под сложным гормональным влиянием, механизм которого изменяется в зависимости от дня менструального цикла. Это в свою очередь связано с тем, что в формировании тока жидкости внутриматочной трубы принимает участие ряд физиологических механизмов, важнейшими из которых являются движение микроворсин реснитчатого эпителия слизистой оболочки маточной трубы, сокращения ее мышечного слоя, функциональная интеграция ампулярно-истмического и трубно- маточного соединений трубы.

Во время овуляторной и преовуляторной фаз, когда гладкая мускулатура маточных труб находится под доминирующим влиянием эстрогенов, в перешейке трубы образуется блок, препятствующий попаданию незрелой оплодотворенной яйцеклетки в неподготовленный эндометрий. В предовуляторный пик секреции эстрогенов общий тонус маточной трубы достигает максимума, она почти не расслабляется. В фолликулярной фазе цикла тонус трубно-маточного отдела снижен, а истмико-ампулярного отдела трубы повыщен. В начале второй фазы цикла отмечается повышение тонуса истмико-ампулярного сфинктера трубы. Это способствует тому, что яйцеклетка в течение 24 ч находится в истми- ко-ампулярном отделе, где происходят ранние стадии ее созревания. Оплодотворенная яйцеклетка находится внутри маточной трубы в течение 2—3 дней.

Принято выделять 2 основные формы трубного бесплодия: нарушение функции маточных труб и органические поражения маточных труб. К функциональным расстройствам относится нарушение сократительной активности маточных труб: гипертонус, гипотонус, дискоординация. Органические поражения маточных труб включают непроходимость, спайки, перекрут, стерилизацию и пр.

Нарушение функ и маточных труб. К нарушению функции маточных труб приводят многочисленные причины: хронический психологический стресс по поводу бесплодия, нарушение синтеза половых гормонов и особенно их соотношения, простагландинов, нарушение глюкокортикоидной функции коры надпочечников и симпатико-адреналовой системы, увеличение метаболитов простациклина и тромбоксана А2 [Победин- ский Н. М. и др., 1983; Волобуев А. И. и др., 1985; Drake Н. et al., 1981]. По данным А. И. Волобуева и В. Г. Орловой (1985). выраженные нарушения сократительной активности маточных труб отмечаются на фоне гиперандрогении, причем при субклинической форме надпочечниковой гиперандрогении они выражены больше, чем при смешанной яичниково-надпочечниковой гиперандрогении. Доказательством этому является тот факт, что у 54 % женщин трубная беременность наступает на фоне различных гормональных дисфункций, причем у 40 % из них установлена надпочечниковая гиперандрогения (Теодорика 3., 1982).

Безусловно, воспалительные процессы в маточных трубах и в области малого таза отражаются на функциональной активности маточных труб.

Органические поражения маточных труб сопровождаются их непроходимостью. Причинами могут быть: воспалительные заболевания половых органов, пельвио- или общий перитонит, аппендицит с последующей аппендэктомией (см. главу 6); оперативные вмешательства на внутренних половых органах (миомэктомия, резекция яичников, перевязка маточных труб и др.); послеродовые осложнения — воспалительные и травматические; полипы, эндометриоз маточных труб и другие формы наружного эндометриоза (см. главу 7); аппендэктомия.

B.Mueller и соавт. (1986) обследовали 279 женщин с трубным бесплодием и 957 фертильных женщин с аппендэктомией в анамнезе. Они не выявили увеличения частоты трубного бесплодия после неосложненной аппендэктомии, однако после пер- форативного аппендицита трубное бесплодие развивается в 3— 5 раз чаще, чем у женщин без аппендицита.

Перитонеальная форма бесплодия развивается как следствие воспалительных заболеваний в половых органах, после оперативных вмешательств на половых органах, органах малого таза и брюшной полости. Установлена прямая зависимость степени распространенности спаечного процесса в малом тазу от количества проведенных гидротубаций, а также роль масляных растворов, используемых при ГСГ [Туйчева Г. В., 1988].

Диагностика трубного бесплодия. Прежде всего имеет значение анамнез: указания на хронические воспалительные заболевания половых и других органов и систем (хронический тонзиллит, колит, пиелонефрит, аппендицит), особенности течения послеабортных, послеродовых, послеоперационных периодов; наличие синдрома тазовых болей, боли при половом сношении, альгодисменорея; характер предшествующей контрацепции и длительность ее применения; частота половых сношений, смена партнеров, воспалительные заболевания у партнеров, характер белей.

Среди методов специального исследования применяют бактериологическое, кольпоскопию, гистеросальпингографию, рентге- нокимографию, кимографическую пертубацию, радиоизотопное сканирование, лапароскопию, микробиопсию маточных труб и др.