Гистероскопия

Широкое внедрение в клиническую практику гистероскопии относится к середине 70-х годов. Этому способствовало совершенствование конструкции гистероскопа, а главное — использование стекловолоконной оптики. В 1983 г. опубликована монография «Эндоскопические методы исследования в гинекологии» под ред. Г. М. Савельевой, в которой представлена полная характеристика аппаратуры и методики выполнения гистероскопии.

Основным достоинством метода является возможность выявления внутриматочной патологии.

Современные гистероскопы дают увеличение в 5 раз. Применяют газовую и жидкостную гистероскопию (ГС). При газовой ГС осмотр полости матки производится в газовой среде (углекислый газ). При использовании газа необходим специальный адаптер для герметизации шейки, однако при эрозиях шейки, ее гипертрофии, разрывах и деформациях наложение адаптера невозможно. Кроме того, использование газовой среды препятствует осуществлению контроля за качеством диагностического выскабливания, удалению полипа, «откручиванию» миоматозного узла на ножке вследствие опасности газовой эмболии через поврежденные стенки сосудов.

Для жидкостной ГС используют различные растворы: поли- глюкин, реополиглюкин, чаще всего изотонический раствор натрия хлорида. Большим преимуществом жидкостной ГС является возможность контрольного осмотра после диагностического выскабливания эндометрия. Наряду с этим промывание стенок матки улучшает видимость и позволяет применять метод даже при весьма интенсивных маточных кровотечениях. Расширение цервикального канала при промывании (применение расширителей Гегара до № 8—9) гарантирует свободный отток промывной жидкости и предупреждает попадание кусочков эндометрия в брюшную полость, что особенно важно при наличии злокачественных процессов. Преимущество этого метода состоит также и в том, что он может быть выполнен при любой деформации и эрозии шейки матки.

Показания к проведению гистероскопии:

1) маточные кровотечения у женщин любого возраста циклического и ациклического характера, клиническая картина которых и данные анамнеза позволяют заподозрить внутрима- точную патологию: например, миому матки с субмукозным расположением узла, полипы, аденомиоз и рак эндометрия, а также инородное тело в полости матки (обрывки ВМК). Особо следует отметить необходимость ГС у женщин, у которых после лечебно-диагностического выскабливания, произведенного по поводу маточного кровотечения, продолжаются кровянистые выделения. По данным ГС установлено, что при выскабливании слизистой оболочки тела матки полное удаление эндометрия отмечается лишь в 40—35 % наблюдений; при полипах эндометрия или выраженной гиперплазии его (полиповидная форма желези- сто-кистозной гиперплазии) у 80 % больных при контрольной ГС обнаруживаются остатки полипов или измененного эндометрия, которые и являются причиной продолжающегося кровотечения;

2)        контроль за терапией гиперпластических процессов эндометрия. Выявление гистероскопической картины атрофического эндометрия в сочетании с другими данными исследования (цитологическая картина аспирата эндометрия, радиоизотопное исследование эндометрия) позволяет считать терапию успешной и в ряде наблюдений отказаться от диагностического выскабливания;

3)        подозрение на внутриматочные синехии, порок развития матки (например, внутриматочная перегородка).

Противопоказаниями к плановой гистероскопии являются: соматические заболевания (тромбофлебит острый, пиелонефрит, пневмония, грипп, ангина и др.); тяжелое состояние женщины при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, печени, почек; острые воспалительные заболевания половых органов, обнаружение во влагалищных мазках трихомонад, грибка молочницы, большого количества лейкоцитов (III—IV степень чистоты влагалища).

Осложнения при гистероскопии. Обострение хронического воспалительного процесса встречается довольно редко. Так, по данным Г. М. Савельевой (1983), это осложнение наблюдалось у 3 женщин из 3000, которым проводилась ГС.

Основной контингент больных, которым проводится процедура, — женщины пременопаузального возраста; показанием к ее выполнению являются маточные кровотечения. Как правило, частота воспалительных процессов в этом возрасте невелика. Возможными, но также редкими осложнениями являются нарушения кровообращения и некротические изменения в миома- тозных интрамурально расположенных узлах.

К числу осложнений относится перфорация матки. Перфорация происходит, как правило, при зондировании или расширении цервикального канала у женщин старшей возрастной группы (после 55—60 лет). На перфорацию указывает .такой симптом, как отсутствие обратного тока жидкости при использовании жидкостной гистероскопии.

Попадание газа через маточные трубы в брюшную полость при проведении газовой гистероскопии — явление нередкое, так же как и попадание раствора при использовании жидкостной гистероскопии. Собственно, это не является осложнением и лишь изредка сопровождается явлениями раздражения брюшины.

Перечисленные осложнения при гистероскопии составляют десятые доли процента, т. е. встречаются реже, чем при выскабливании матки.

В последние годы разработаны гистероскопы, дающие значительное .увеличение— до 150 раз. С их помощью выполняют так называемую контактную гистероскопию, позволяющую разглядеть тонкое строение эндометрия, что повышает диагностическую ценность метода, особенно в выявлении гиперпластических и злокачественных процессов эндометрия.

В настоящее время по мере усовершенствования технических возможностей гистероскопия не является исключительно диагностической процедурой. Во время ее выполнения можно производить ряд хирургических манипуляций: выскабливание эндометрия с удалением полипа или криодеструкцией его ложа, удаление небольших миоматозных узлов, расположенных субму- козно и имеющих ножку, рассечение синехий, рассечение внутри- маточной перегородки, удаление внутриматочных контрацептивов или их частей с утерянной нитью. Для производства этих манипуляций выпускаются специальные гистероскопы с набором хирургических инструментов. С помощью специальных инструментов проводится такая манипуляция, как канализация трубных углов маточных труб при их окклюзии.