Лечение туберкулеза половых органов

Лечение туберкулеза половых органов в основном проводят в специализированных учреждениях — стационарах, противотуберкулезном диспансере, санатории. Однако акушер-гинеколог должен знать принципы и методы его лечения, так как нередко принимает участие в распознавании и лечении этого заболевания, особенно оценке посттуберкулезных изменений (рубцово-спаеч- ные процессы, нарушения менструальной функции и др.), в том числе в санаторно-курортных учреждениях.

Лечение комплексное: 1) химиотерапия; 2) гигиено-диетичес- кий режим, полноценное питание с введением витаминов; 3) симптоматическое лечение; 4) хирургические вмешательства по показаниям (редко); 5) использование природных лечебных факторов.

Ведущим звеном комплекса лечебных мероприятий является химиотерапия, которую следует начинать как можно раньше (желательно в самом начале заболевания). Регресс в очаге поражения наступает тем скорее, чем раньше начато лечение. Химиотерапия заключается в использовании антибактериальных препаратов, оказывающих бактериостатическое и бактерицидное действие на микобактерии туберкулеза.

Важным условием является сочетание (комбинированное) применение антибактериальных препаратов. Использование одного препарата нецелесообразно в связи с тем, что возбудитель становится резистентным к нему скорее, чем достигается лечебный эффект.

Успех лечения зависит также от правильной дозировки препаратов. Малые дозы недостаточно эффективны и представляют риск появления лекарственно-устойчивых микобактерий туберкулеза. Химиопрепараты оказывают в основном бактериостатическое действие, бактерицидный эффект достигается лишь при длительном применении.

При комбинированной химиотерапии приходится менять комплексы противотуберкулезных препаратов, в зависимости от степени их переносимости и с учетом результатов лечения. К числу основных средств антибактериальной терапии туберкулеза относятся производные ГИНК (гидразид изоникотиновой кислоты), которые считают препаратами первого ряда: тубазид (разовая доза 0,3—0,6 г, суточная 0,6—0,9 г), фтивазид (разовая доза 0,5—1 г, суточная 1—2 г), метазид, салюзид и др. (разовая доза 0,5—1,5 г, суточная 1 —1,5 г). К препаратам первого ряда относятся стрептомицин (разовая и суточная доза 0,5—1 г), ПАСК (разовая доза 4—15 г, суточная 8—15 г) и другие препараты.

На первом этапе лечения назначают препараты ГИНК (тубазид или фтивазид и др.) в сочетании'с ПАСК или стрептомицином. Эффективным является сочетание препарата ГИНК, стрептомицина (или его аналогов: канамицина, биомицина) и ПАСК [Колачевская Е. Н., 1985]. Общая продолжительность первого этапа лечения 12—24 мес, в зависимости от характера процесса и остаточных явлений к концу основного курса лечения.

Если после первого этапа (основного курса) лечения воспалительный процесс в матке и ее придатках полностью разрешился, остаточные явления носят абациллярный характер, температура устойчиво нормальная, общее состояние значительно улучшилось, то переходят ко второму этапу лечения.

На втором этапе назначают одноразовый прием антибактериальных препаратов через день, 2 раза в неделю или ежедневно весной и осенью. На этом этапе применяют препараты группы ГИНК (тубазид 0,9 г/сут, фтиваизд 1—2 г/сут, метазид 1,5 г/сут) в сочетании с антибактериальным препаратом второго порядка тибоном (0,1 г/сут).

Если в течение 2 лет признаки обострения процесса не появляются, прием антибактериальных препаратов прекращают, женщина поступает под наблюдение в порядке диспансеризации.

Лечение антибактериальными препаратами проводят с одновременным назначением витаминов (С, группы В), так как длительное применение противотуберкулезных средств вызывает дефицит витаминов. Однако лечение антибактериальными препаратами не гарантирует от рецидивов заболевания, частота которых достигает 42% после трехмесячного лечения и 12% — после лечения в течение до 2 лет.

Дж. Гонзалес и соавт. (1988) считают целесообразным применять комбинацию рифампицина и этамбутола с добавлением изониазида. Доза рифампицина 450—600 мг и этамбутол по 15 мг/кг раз в сутки в течение 3 мес, после чего применяют только рифампицин в той же дозе и изониазид по 300 мг в день в течение года. Контролем эффективности терапии является биопсия эндометрия через 6 мес после начала лечения, культуральные исследования менструальной крови каждые 3 мес в течение всего времени лечения. По окончании лечения производят гистеро- сальпингографию.

Хотя применение химиотерапии в большинстве случаев позволяет добиться клинического излечения, процессы заживления туберкулезного воспаления характеризуются неполноценностью репаративных реакций ткани. Восстановления тканевых структур не происходит, развивается фиброз, приводящий к выраженному спаечному процессу в области придатков. Развивающаяся фиброзная ткань, кроме того, препятствует проникновению антибактериальных препаратов в очаги туберкулеза, снижая тем самым эффект терапии.

Экспериментальными исследованиям М. Chvapil и соавт. (1974), В.З.Горкина, Н. А. Елистратовой (1979) показано, что предупреждением и ограничением развития соединительной ткани является подавление перекисного окисления липидов в воспалительных очагах с помощью антиоксидантов. К наиболее изученным антиоксидантам относится а-токоферола ацетат (витамин Е), который обладает свойством увеличивать стабильность клеточных мембран, подавляет воспалительную реакцию, уменьшает число фибробластов, задерживает их накопление. К антиоксидантам относится и тиосульфат натрия, также обладающий противовоспалительным действием. Установлено снижение уровня токоферола в сыворотке больных туберкулезом половых органов, причем у женщин с выраженными фиброзными изменениями содержание токоферола было достоверно ниже. Эти данные позволили авторам включить в комплексную терапию анти- оксиданты, применение которых заметно повысило эффективность лечения [Колачевская Е. Н. и др., 1987].

Современные средства и методы лечения способствовали значительному уменьшению показаний к хирургическому лечению туберкулеза половых органов.

Оперативному лечению подлежат женщины со следующими формами туберкулеза: 1) казеозное поражение придатков матки, пиосальпинкс (и пиоварий), тубоовариальные воспалительные образования с плотной фиброзной капсулой (препятствие для поступления в очаг антибактериальных средств); 2) наличие свищей; 3) активный процесс в случае неэффективности консервативной терапии; 4) неактивный процесс со значительными рубцово-спаечными изменениями, нарушающими функции тазовых органов; 5) туберкулез половых органов в сочетании с гинекологическими заболеваниями, требующими оперативного вмешательства (опухоли яичников и матки, эндометриоз и др.). До операции и в послеоперационном периоде проводится противотуберкулезное (по показаниям) и общеукрепляющее лечение.

После затихания всех признаков туберкулеза в абациллярной стадии можно применить физиотерапию: синусоидальные модулированные токи, при отсутствии обострения — амплипульстера- пию, далее — фонофорез гидрокортизона [Стругацкий В. М., 1980].

При остаточных процессах (рубцы, спайки, органосклероз, смещение тазовых органов и др.) больную можно направить на курорт для грязелечения. Оно проводится по строго митигиро- ванной методике (температура грязевых «трусов» 28—32 °С, влагалищных тампонов 36—38°С).

В процессе лечения антибактериальными препаратами и другими средствами возникает потребность в симптоматической терапии (болеутоляющие, снотворные, атианемические и другие средства). В ряде случаев возникает необходимость корригировать нарушения менструальной функции, если они не исчезают в результате комплексной терапии туберкулеза.

По окончании курса лечения возможно полное восстановление трудоспособности. Однако работа не должна быть связана с риском переохлаждения и перегревания, переутомления, чрезмерным воздействием солнечных лучей. Необходимо выполнять правила общественной и личной гигиены, гигиену половой жизни.