Туберкулез влагалища и вульвы

Туберкулез влагалища и вульвы наблюдается очень редко, имеют место единичные наблюдения о язвенной и милиарно-язвенной формах туберкулеза указанных локализаций.

Диагностика туберкулеза половых органов

Распознавание туберкулеза нередко является сложным в связи с недостаточностью признаков, характерных для этого заболевания и частотой малосимптомного течения. Для установления диагноза используют следующие методы.

1.         Подробно собранный анамнез. Подозрение на туберкулез половых органов возникает при следующих данных: 1) высокий индекс инфекционных заболеваний, перенесенных в детском и пубертатном возрасте (в том числе плеврит, пневмония, бронхоаденит); 2) контакты с больными туберкулезом; 3) наличие остаточных специфических изменений или их последствий в легких, костно-суставной системе и других органах; 4) возникновение воспалительных процессов в придатках матки в пубертатном или молодом возрасте, до начала половой жизни; 5) первичная аменорея при наличии двустороннего сальпингоофорита у больной молодого возраста [Абурел Е., Петреску В., 1975].

2.         Бимануальное исследование. Гинекологическое исследование не дает отчетливых данных, указывающих на туберкулезный характер заболевания. При продуктивной форме процесса изменения могут быть значительными (увеличение придатков, особенно при образовании туберкулом, ограничение подвижности), при невыраженной болевой реакции, особенно при отсутствии острого начала заболевания. Однако при преобладании микроочаговых форм туберкулеза гинекологическое исследование чаще бывает малорезультативным.

3.         Туберкулиновые пробы. Наиболее информативной является проба Коха, усовершенствованная в последние годы. Пробу Коха (подкожное введение туберкулина) проводят только в стационаре в связи с необходимостью тщательного контроля за реакцией организма. Учитывают общую, местную и очаговую реакцию; особо важное значение имеет реакция в пораженном органе (очаговая), с ее помощью определяю? локализацию очага туберкулеза.

Методика туберкулиновой пробы: под кожу (или под слизистую оболочку цервикального канала) вводят 20 ТЕ (туберкулиновых единиц). При отрицательной общей и очаговой реакции через 7 дней повторяют пробу с 50 ТЕ; при отрицательном ответе через 7 дней вводят 100 ТЕ. В день введения туберкулина производят анализ крови и повторяют его через 24, 48 и 72 ч.

Общая реакция характеризуется повышением температуры тела более чем на 0,5 °С, учащением пульса (более 100 в 1 мин), повышением палочкоядерных лейкоцитов (не менее чем на 3%), уменьшением или увеличением содержания лимфоцитов (не менее чем на 10%), повышением количества моноцитов (не менее чем на 4%), ускорением СОЭ (не менее чем на 4 мм/ч).

Общая реакция на введение туберкулина возникает при любой локализации туберкулеза, очаговая — помогает топической диагностике. Очаговая реакция характеризуется появлением или усилением боли внизу живота, экссудативными проявлениями в области придатков матки (появление пастозности, усиление болезненности). При выраженной реакции возникает напряжение мышц живота. Очаговая реакция продолжается несколько часов (иногда до 2 сут). Проба Коха противопоказана при активном (остром и подостром) экстрагенитальном туберкулезе, диабете, заболеваниях паренхиматозных органов.

4.         Посевы отделяемого половых путей на микобактерии туберкулеза — не менее трех исследований.

5.         Гистеросальпингография.

Признаками, характерными для туберкулеза на гистеросаль- пингограмме, являются: удлинение и расширение цервикального канала и истмуса; синехии, деформация, частичная или полная облитерация полости матки, ригидность труб, дивертикулооб- разные расширения их в ампулярном отделе, негомогенные тени в дистальных отделах маточных труб [Колачевская Е. Н., 1985].

Диганоз туберкулеза половых органов становится особенно убедительным при наличии признаков поражения маточных труб.

Рентгенологические данные при туберкулезе маточных труб бывают неоднородны и зависят от степени распространения, возникновения склеротических процессов. В зависимости от этого отмечаются следующие рентгенологические особенности маточных труб: неровность контуров, закрытых и утолщенных в ампу- лярном отделе; ригидность (отсутствие перистальтики); четкооб- разность контуров за счет стриктур; наличие кистообразных расширений; наличие гидросальпинксов с дивертикулообразными контурами; кальцинация.

Обзорные рентгенограммы показывают патологические тени в малом тазу (кальцинаты, очаги казеоза и др.), последующая гистерограмма уточняет локализацию этих очагов.

6.         Лапароскопия помогает выявить туберкулез придатков матки, если нет выраженного спаечного процесса, затрудняющего обзор органов малого таза. При этом методе исследования выявляются признаки текущего или перенесенного воспалительного процесса.

Туберкулезный характер воспалительного заболевания выявляется при обнаружении специфических для данного заболевания бугорков на висцеральной брюшине, покрывающей придатки и матку, а также очагов инкапсулированного казеоза.

7.         Диагностическое выскабливание матки с гистологическим и микробиологическим исследованием материала производят за 2—3 дня до менструации, в период активного развития туберкулезных бугорков. Часть биоптата подвергают гистологическому исследованию, другую часть используют для посева на питательную среду, оптимальную для развития микобактерий туберкулеза.

Гистологический метод не всегда дает достоверные результаты, в частности при поражении маточных труб и отсутствии туберкулезных изменений в эндометрии. Более надежным является метод посева и последующего бактериоскопического обнаружения микобактерий. В случае противопоказаний к диагностическому выскабливанию матки используют цитологический метод. Материал для исследования получают путем аспирации из матки преимущественно во второй фазе менструального цикла. При туберкулезном поражении матки в мазках среди лейкоцитов, лимфоцитов и эритроцитов находят гигантские клетки (клетки Лангханса), которые считают характерными для туберкулезного процесса. Отсутствие гигантских клеток не означает отсутствие туберкулезного процесса.

8.         Посевы менструальной крови необходимо производить не менее 3 раз в течение одной менструации. Для выявления микобактерий туберкулеза применяют также бактериоскопическое и бактериологическое исследование секрета шейки матки, язвенных поверхностей, экссудата, полученного путем пункции заднего свода.

9.         Рентгенологическое исследование легких, по показаниям — желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей.

10. Посевы мочи на микобактерии туберкулеза (мочу берут только с помощью катетера).

На основании данных обследования Е. Н. Колачевская (1985) выделяет три клинические формы туберкулеза гениталий. Первая форма: анатомические изменения в придатках матки при бимануальном исследовании незначительны, туберкулезная интоксикация наблюдается не более чем у 10% больных. Боль непостоянная и неинтенсивная, нарушения менструального цикла беспокоят половину больных. При гистеросальпингографии маточные трубы могут сохранять проходимость, если процесс носит характер перисальпингита, или имеют характерные для туберкулеза ригидность, сегментированность с дивертикулами или расширениями в ампулярном отделе.

Вторая форма: выраженные анатомические изменения в придатках матки (у 17—18% больных воспалительный процесс характеризуется большей распространенностью и выраженностью). При бимануальном исследовании определяются увеличенные придатки, маточные трубы и яичники представляют собой единое тубоовариальное образование. Сопутствующее воспаление брюшины носит экссудативный характер. При этой форме у половины больных имеется выраженная интоксикация и выраженный болевой синдром, у 60 % отмечаются изменения менструального цикла. >

Третья форма: у 18—21 % пациенток наблюдаются туберку- лемы (казеозные очаги), локализующиеся в придатках матки и свидетельствующие о давности заболевания. Туберкулемы могут достигать таких размеров, что нарушают функцию соседних органов. При бимануальном исследовании определяются выраженные изменения в придатках, обычно опухолевидного характера. Клиническая симптоматика зависит от наличия или отсутствия активного туберкулезного воспаления вокруг туберкулемы и от ее размеров. Казеозные очаги требуют оперативного удаления, поскольку являются депо микобактерий туберкулеза и постоянной угрозой обострения процесса.