Общее обезболивание

  

Вся библиотека >>>

Оглавление книги >>>

 


Тяжелая закрытая травма черепа и головного мозга


под редакцией профессора В. М. Угрюмова

 

Глава 13.  ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОЙ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЫ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЕ И РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМЫ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

 

Общее обезболивание

 

К преимуществам современного эндотрахеального наркоза при операциях по поводу повреждений головного мозга относится более широкая возможность компенсации нарушений основных функций организма, предупреждение гипоксии мозга и защита от патологических влияний, обусловленных травмой и оперативным вмешательством.

Из всех видов общего обезболивания все более широкое применение находит эндотрахеальный наркоз с выключением самостоятельного дыхания и автоматической вентиляцией с переменным положительно-отрицательным давлением в течение основных этапов операции.

Применение масочного и внутривенного наркоза ограничено, так как они таят в себе опасность гипоксии и гиперкапнии, приводящих к повышению внутричерепного давления, что весьма нежелательно.

При операциях по поводу тяжелой травмы черепа и головного мозга методом выбора является эндотрахеальный наркоз с полной мышечной релаксацией и применением специальной техники легочной вентиляции.

Главными преимуществами этого вида обезболивания являются: минимальная токсичность; обеспечение полной проходимости дыхательных путей; возможность избежать резких колебаний лик-ворного давления,- возникающих при мышечном напряжении, кашле, судорогах; надежная оксигенация крови и удаление углекислого газа; возможность проведения гипервентиляции на различных уровнях как одного из методов профилактики и лечения отека-набухания головного мозга и снижения внутричерепного давления.

Показаниями к общему обезболиванию являются: тяжелое коматозное состояние с нарушением жизненно важных функций; оперативные вмешательства вблизи срединных структур головного мозга; обширные повреждения, сочетанные с повреждениями других органов и систем; психические нарушения.

При проведении этого вида обезболивания необходимо соблюдать ряд общих требований, обусловленных особенностями больных с травмой черепа и головного мозга. Подготовка больных к операции должна осуществляться по принципу: «чем тяжелее больной, тем легче должна быть премедикация». У очень тяжелых больных она может быть ограничена одним атропином или скополами-ном с целью подавления вагальных рефлексов на сердечно-сосудистую систему в момент введения в наркоз.

Больным, находящимся в сознании, у которых внутричерепная гипертензия выражена нерезко, парасимпатолитики (атропин, ско-поламин) необходимо сочетать с анальгетиками (промедол) и анти-гистаминными средствами   (пипольфен, супрастин, димедрол).

У больных с развивающимся острым диэнцефально-катаболиче-ским синдромом в премедикацию целесообразно включить препараты фенотиазинового ряда (аминазин, пропазин) и центральный М-холинолитик (метамизил).

Вводный наркоз. Одним из ответственных моментов общего обезболивания у тяжелых больных с нарушениями жизненно важных функций является введение в наркоз. При этом следует полностью избегать даже незначительного клинического проявления стадии возбуждения, которая всегда сопровождается повышением ликворного и внутричерепного давления, поэтому применение ингаляционных наркотических веществ с помощью масочного наркоза должно полностью избегаться.

Более спокойного введения в наркоз можно достигнуть с помощью препаратов тиобарбитурового и барбитурового ряда (ти-опентал-натрий, интранаркон, байтинал и др.). При медленном внутривенном введении слабых растворов (1—2%) обычно удается избежать стадии возбуждения и выраженного угнетения сердечнососудистой системы. Угнетение дыхания, почти неизбежное при применении этих препаратов, должно быть компенсировано предварительной оксигенацией.

За 2—3 мин до введения наркотика (обычно тиопентала внутривенно) желательно начать ингаляцию чистым кислородом через маску наркозного аппарата. Этим приемом достигается денитроге-низация легких, т. е. замена нейтрального азота в альвеолах кислородом, что позволяет улучшить условия оксигенации крови в период апноэ. При появлении угнетения дыхания в ходе введения раствора тиопентала проводится вспомогательное дыхание с помощью маски и меха наркозного аппарата, при этом должно быть обращено внимание на обеспечение свободы выдоха.

Тиопентал при обеспечении достаточной оксигенации и полноценном удалении углекислоты несколько понижает внутричерепное давление, но при этом необходимо учитывать, что если при вводном наркозе тиопенталом не удается избегнуть гипоксии и гиперкап-нии, то внутричерепное давление может резко повыситься. Это особенно опасно у больных с повышенным внутричерепным давлением и дислокацией мозга, особенно стволовых его отделов. При резком угнетении дыхания и падении артериального давления иногда хороший эффект можно получить при внутривенном введении 40% раствора глюкозы с витаминами и хлористого кальция. Расслабление жевательной мускулатуры, фиксация глазных яблок, сужение зрачков и отсутствие реакции больного на обращенную к нему речь служат показателем достаточной глубины наркоза. Обычно для наступления наркотического сна необходимо 0,3—0,5 тиопентала-иатрия.

Интубация осуществляется после предварительного внутривенного введения дитилина (листенона, миорелаксина) в дозе 100— 150 мг. После исчезновения мышечной фибрилляции наступает достаточная релаксация. Все это время должна продолжаться вентиляция легких с помощью маски и меха наркозного аппарата чистым кислородом. Сама интубация должна выполняться в течение 20—30 с. Затягивание интубации на более длительный срок опасно из-за возможности развития гипоксии и гиперкапнии. Поэтому при затягивании процедуры интубации свыше 40 с необходимо вновь произвести вентиляцию легких с помощью маски и только после этого можно приступить к повторной интубации.

Существуют две различные точки зрения на необходимость местной поверхностной анестезии гортани, глотки и трахеи путем распыления раствора местного анестетика (дикаин, кокаин, кси-локаин, смесь Гирша и др.) при выполнении интубации. Основанием к применению этого способа являются те соображения, что даже при глубоком наркозе не выключаются рефлекторные влияния с трахеи и гортани, прежде всего на сердечно-сосудистую систему по типу ваго-вагальных рефлексов. По мнению других авторов, при полной кураризации патологическое значение этих рефлекторных влияний в значительной мере уменьшается. В то же время выполнение местной анестезии удлиняет время интубации, может вести к увеличению травматичности интубации, что не безразлично при переломах основания черепа. К тому же поверхностная анестезия развивается только спустя несколько минут после нанесения раствора анестетика на слизистые верхних дыхательных путей и, таким образом, не достигает своей цели в момент самой процедуры интубации, когда рефлекторные влияния с гортани и трахеи особенно выражены. Небезразличной является и токсичность применяемых местных анестетиков, всасываемость которых при переломах основания черепа с нарушением целости слизистой верхних дыхательных путей или придаточных полостей носа может быть резко увеличена.

Вследствие этого" в целях укорочения времени интубации в большинстве случаев приходится ограничиваться смазыванием интубационных трубок 1% дикаиновой или 4% ксилокаиновой мазью и отказаться от выполнения местной поверхностной анестезии путем орошения слизистых.

При оперативных вмешательствах, связанных с необходимостью люмбальной пункции, целесообразно интубацию производить в положении больного на боку. При переломах основания черепа с подвижностью костных отломков и при одновременном повреждении позвоночника в шейном отделе со сдавленней спинного мозга интубация может быть опасной для жизни больного. В этих случаях целесообразно прибегнуть  к предварительной трахеостомии.

При поступлении крови или ликвора в полость рта и носоглотки и возможности аспирации целесообразно использовать интубаци-оииую трубку с надувной манжеткой, что позволяет осуществлять достаточную герметизацию бронхов и легких от верхних дыхательных путей.

После выполнения интубации необходимо сразу начать искусственную вентиляцию легких, используя респиратор в комбинации с универсальным наркозным аппаратом.

Поддержание наркоза. В качестве основного наркотика чаще всего используется закись азота в соотношении с кислородом 2:1 — 3:1. Ввиду того, что в указанных концентрациях закись азота не может вызвать достаточно глубокого наркоза, целесообразно сочетать ее с добавлением небольшого количества фторотана (0,25—1 об. %) в начале анестезии.

У больных без выраженного нарушения центральной регуляции дыхания с- целью потенцирования действия основного наркотика и усиления анальгетического эффекта может быть использовано внутривенное введение 10—20 мг промедола. Использование такого сочетания позволяет получить хороший наркотический эффект при достаточном содержании кислорода в газовой смеси, минимальной послеоперационной депрессии и отсутствии взрывоопасное™ при использовании электроаппаратуры.

При отсутствии противопоказаний (заболевания сердца, печени, шок, сердечно-сосудистая недостаточность) фторотан (нар-котан, флюотан) может быть использован в качестве основного наркотика. Однако возможность гипотонии при применении фторотана и быстрого развития коллап'гоидного состояния при откидывании костного лоскута и вскрытии твердой мозговой оболочки (дислокационные явления) несколько ограничивает применение фторотана в чистом виде. Следует учитывать, что при использовании фторотана применение адреналина и норадреналина опасно, так как при этой комбинации возрастает опасность развития желудочковой фибрилляции.

Таким образом, наиболее широкое применение получила закись азота в чистом виде или чаще в сочетании с другими средствами, особенно закись азота в сочетании с небольшими количествами фторотана. Другие наркотики (эфир, трилен, хлороформ) при этих операциях также могут использоваться, но находят более ограниченное применение из-за отрицательного влияния на организм. К неблагоприятным сторонам влияния эфира относится почти неизбежная стадия возбуждения при введении в наркоз и при выведении из него, частые рвоты, усиление секреции слюнных и бронхиальных желез, тахикардия (усиливающаяся при кровопотере), депрессия и замедленное пробуждение в послеоперационном периоде. Значительным препятствием для применения эфира являются его огнеопасность и взрывоопасность в смеси с кислородом, требующие применения соответствующих мер предосторожности: заземление наркозного аппарата, употребление соединительных шлангов из антистатической резины, увлажнение газовой смеси, закрытый контур наркотизации или применение полуоткрытого контура с выведением выдыхаемой смеси из операционной.

При использовании трилена необходимо помнить, что его нельзя применять в закрытой системе (образование фосгена при реакции с натронной известью). К недостаткам трилена относится также возможность развития тахипноэ с резким учащением числа дыхательных движений, опасность развития сердечных аритмий (особенно при применении адреналина и норадреналина). Трилен в основном применяется при использовании полуоткрытого контура наркотизации.

Дискуссия, развернувшаяся в последние годы вокруг использования хлороформа в качестве наркотического вещества, показала, что он может быть применен опытным анестезиологом при наличии специального испарителя — хлоротека и при обязательном учете ряда его общеизвестных отрицательных свойств. Однако необходимо отметить, что хлороформ не нашел сколько-нибудь широкого применения в нейрохирургии.

При операциях по поводу тяжелой травмы черепа и головного мозга наркоз лучше поддерживать на первом уровне хирургической стадии. Анальгетический наркоз по Артузио во время костного этапа операций на головном мозге мало применим, хотя в некоторых случаях может использоваться во время манипуляции на веществе мозга.

Широкое применение при общем обезболивании во время операции на черепе и головном мозге получили мышечные релаксанты. Благодаря применению мышечных релаксантов стало возможным осуществлять полноценную искусственную вентиляцию легких, значительно снизить расход наркотического вещества, а также надежно предупреждать возникновение судорог, мышечного напряжения, кашля, которые могут вести к повышению внутричерепного и венозного давления.

 

Мышечная релаксация должна поддерживаться в течение всей операции фракционным введением внутривенно через систему для переливания крови релаксантов деполяризующего (дитилин и его аналоги) и недеполяризующего действия (d-тубокурарин, па-рамион, диплацин, ремиолан и др.). При отсутствии недеполяри-зующих релаксантов и при кратковременных вмешательствах, продолжающихся менее 30—40 мин, можно фракционно применять в течение всей операции деполяризующие релаксанты. При более длительных операциях использование одних деполяризующих релаксантов нецелесообразно, так как введение больших доз этих релаксантов (более 1,0) ведет к накоплению продуктов распада, в том числе сукцинилмонохолина, обладающего курареподобным действием.

Для производства интубации, как правило, приходится прибегать к введению деполяризующего релаксанта (дитилин, листенон и аналоги) в дозе 120—140 мг, что позволяет быстро достигнуть необходимой степени мышечного расслабления, при которой полностью будут исключены кашель или мышечное напряжение при введении интубационной трубки в трахею.

Искусственная вентиляция легких. У больных с травмой центральной нервной системы нередко отмечаются выраженные нарушения функции дыхания, что может явиться причиной гипоксии и гиперкапнии с последующим усилением процессов отека-набухания головного мозга.

Искусственная вентиляция легких имеет ряд преимуществ перед сохранением самостоятельного дыхания больного во время операции: 1) создание полноценной легочной вентиляции; 2) исключение резких колебаний внутричерепного, ликворного и венозного давления; 3) предупреждение возникновения гипоксии и гиперкапнии; 4) возможность применения умеренной дозированной гипервентиляции в целях снижения внутричерепного давления и предупреждения отека мозга.

Особое внимание должно быть уделено технике легочной вентиляции. Может быть использована как ручная вентиляция мехом (но не мешком!) наркозного аппарата, так и автоматическая вентиляция под переменным положительно-отрицательным давлением. Автоматическая легочная вентиляция имеет несомненные преимущества перед ручной, так как не только высвобождает руку анестезиолога, но позволяет строго выдерживать параметры вентиляции (давление на вдохе и на выдохе, соотношение времени вдоха и выдоха, дыхательный и минутный объем дыхания).

209

Давление на вдохе в положении на спине не должно превышать 8—10 мм рт. ст., а в положении на боку—10—12 мм рт. ст. Разряжение на выдохе обычно составляет 3—4 мм рт. ст. Соотношение продолжительности вдоха; к выдоху от 1 : 1,5 до 1:2. Однако ввиду частых при черепно-мозговой травме нарушений проходимости дыхательных путей и наличия легочных осложнений параметры вентиляции должны подбираться анестезиологом индивидуально у каждого больного.

 

Наиболее целесообразна при операциях на головном мозге умеренная дозированная гипервентиляция (150—120% от должных величин). Для расчета необходимых величин легочной вентиляции можно пользоваться таблицами Энгстрема—Герцога, Редфорда или Добкина.

Волюметрическое определение фактического минутного объема дыхания у пострадавшего всегда желательно, так как величина вентиляции и поглощения кислорода у больных с тяжелой травмой черепа и головного мозга может значительно отклоняться от должных величин, как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения. Для контроля легочной вентиляции в ходе операции всегда желательно поэтапное определение показателей кислотно-щелочного равновесия крови на аппарате микро-Аструп и определение содержания углекислоты в альвеолярном воздухе.

Нельзя пренебрегать в ходе обезболивания и обычными клиническими признаками (пульс, артериальное давление, окраска кожных покровов и видимых слизистых), которые могут свидетельствовать о гипоксии и гиперкапнии.

Может быть использован любой контур наркотизации (закрытый, полузакрытый и полуоткрытый), но при этом должно быть выполнено основное требование — полноценная оксигенация и надежное удаление углекислоты.

Присоединительные трубки и клапаны должны создавать минимальное сопротивление дыханию при переводе больного с искусственной вентиляции на самостоятельное дыхание в конце операции. Мертвое пространство переходных трубок и тройников должно быть по возможности уменьшено.

Дезинтубация проводится по окончании операции и восстановлении эффективного самостоятельного дыхания. Дезинтубации должно предшествовать тщательное щадящее отсасывание слюны и слизи из верхних дыхательных путей, при этом необходимо избегать грубого раздражения слизистой трахеи и глотки, вызывающего резкую кашлевую реакцию. При отсутствии сознания и недостаточно эффективном дыхании интубационная трубка должна быть оставлена в трахее до восстановления сознания и улучшения дыхания (обязателен волюметрический контроль). Если имеется остаточная кураризация, то ее необходимо ликвидировать внутривенным введением прозерина 0,05% 3—4 мл с предварительным (за 5 мин) введением 0,3—0,5 мл 0,1% раствора атропина.

Контроль за глубиной наркоза и состоянием больного проводится в течение всей операции и полученные данные фиксируются в карте обезболивания через каждые 10—15 мин. Отмечаются пульс, артериальное, венозное давление, величина зрачков, ЭКГ, количество выведенного ликвора, величина легочной вентиляции, содержание СО2 в выдыхаемом воздухе, показатели кислотно-щелочного равновесия крови.

Простой колориметрический способ определения кровопотери (И. И. Сагайдак, I960) оказался полезным и легко применимым при операциях на черепе и головном мозге. При больших кровопотерях определение количества потерянной крови позволяет провести адекватное кровезамещение. Своевременное и полное воспол: нение кровопотери консервированной кровью является необходимым условием проведения всех больших операций на черепе и головном мозге, сопровождающихся кровопотерей свыше 300 мл крови.

 

Следующая глава >>>