Тяжелая закрытая травма черепа и головного мозга

под редакцией профессора В. М. Угрюмова

Формы патологического дыхания

Патологическое дыхание проявляется в нарушениях ритма, частоты, амплитуды дыхательных движений грудной клетки и диафрагмы, формы дыхательного цикла. Нередко, при изменении какого-нибудь одного показателя, например амплитуды, одновременно изменяются и другие — ритм, частота. Развивается сложная форма нарушения дыхания — периодическое дыхание.

Первые попытки выделения определенных форм нарушения дыхания предприняты в начале прошлого столетия и относятся к периодическому дыханию. В 1816 г. английский врач Cheyne описал своеобразное расстройство ритма дыхания у больного с кровоизлиянием в головной мозг. Это дыхание характеризуется периодически наступающими задержками на выдохе, длительностью от нескольких секунд до одной минуты. Диспноическая фаза, примерно такой же продолжительности, как и апноическая фаза, отличается от нормального дыхания постепенным увеличением с последующим уменьшением амплитуды дыхательных движений грудной клетки и диафрагмы. Спустя 38 лет соотечественник Cheyne, Stokes (1854) дал более подробную характеристику этой формы нарушения дыхания, которая и была названа их именами.

В 1876 г. Biot наблюдал дыхание, которое также характеризовалось чередованием диспноической и апноической фаз, но без закономерных явлений постепенного увеличения и уменьшения амплитуды дыхания, что характерно для дыхания Чейн — Стокса

В 1896 г. Stern у больных с травмой черепа и головного мозга наблюдал дыхание с периодическими более глубокими вдохами, которое в настоящее время многими физиологами и клиницистами выделено в отдельную форму периодического дыхания (Haldane, Priestley, 1937; П. Н. Веселкин, 1938; В. А. Иеговский, 1959; В. М. Угрюмов, Ю. В. Зотов, 1963). Периодические, более глубокие вдохи могут повторяться с различной частотой: через каждые две, полторы, одну минуту, а также через одно, два, три и более обычных-дыхательных движений. Форму нарушения дыхания, когда периодические, более глубокие вдохи повторяются через каждое обычное дыхательное движение, Hofbauer (1925) по аналогии с пульсом: назвал альтернирующим дыханием.

В начале нашего столетия многими исследователями описывается ряд новых форм нарушения дыхания. В 1909 г. Hofbauer описывает волнообразное дыхание у больных с декомпенсацией сердечно-сосудистой деятельности, отличительной чертой которого является чередование периодов дыхания с большой и малой амплитудой. При ухудшении состояния больных волнообразное дыхание переходило в дыхание Чейн — Стокса.

В 1928 г. Uhlenbruck выделил новую форму патологического дыхания — «альтернирующее чейн-стоксово» дыхание, которое отличается от типичного дыхания Чейн — Стокса тем, что между двумя диспноическими периодами наблюдается один глубокий судорожный вдох. Альтернирующее чейн-стоксово дыхание является очень редкой формой патологического дыхания. Я. М. Бритван (1937), описывая наблюдаемую им аналогичную форму дыхания у собак, развившуюся под влиянием возбуждения, отмечал, что его случай является первым в эксперименте на животном и вторым в литературе.

Я- М. Бритван считает необходимым выделить между дыханием Чейн — Стокса и волнообразным дыханием промежуточную форму— «неполный Чейн — Стоке», при котором, как и при дыхании Чейн — Стокса, наблюдаются периодические увеличения и уменьшения амплитуды дыхания, но отсутствует полное апноэ благодаря наличию в апноической фазе очень мелких дыхательных движений.

Нарушение формы дыхательного цикла одним из первых описал Kussmaul в 1874 г. у больных с диабетической комой, которое отличается от нормального дыхания сильным и шумным вдохом с участием вспомогательных мышц и небольшой паузой между каждой дыхательной фазой.

В начале 20-х годов нашего столетия британский физиолог Lumsden (1923, 1924), изучая анатомию и физиологию дыхательного центра, подробно описал форму и патогенез апнейстического дыхания и дыхания типа гаспинг. Апнейстическое дыхание возникало после пересечения ствола мозга на 1—2 мм выше striae acusti-сае. Оно характеризовалось длительными задержками на вдохе. В эксперименте на животных и у больных с апнейстическим дыханием на высоте апнейзиса мы нередко наблюдали дополнительные судорожные дыхания — от одного до нескольких.

Пересечение ствола мозга тотчас ниже striae acusticae приводило к дыханию типа гаспинг, с короткими и сильными вдохом и выдохом, различной частоты. Последние три типа дыхания относятся к терминальному дыханию.

В. М. Угрюмов и Ю. В. Зотов (1960, 1962, 1967) в клинике и в эксперименте на животных с травмой черепа и головного мозга выделили своеобразное «упорядоченное» дыхание. Оно характеризуется одинаковой продолжительностью вдоха и выдоха, равномерной амплитудой, отсутствием дыхательных пауз, частотой от 12—14 до 20—24 дыханий в 1 мин.

При оценке частоты дыхания следует различать учащение его и одышку. Одышка — это затруднение дыхания. Оно может быть при частом и редком дыхании. Нарушение синхронности фаз дыхательного цикла грудной клетки и диафрагмы — парадоксальное дыхание — обычно является следствием одышки.

Первую систематизацию периодического дыхания по его формам провел Я. М. Бритван (1937, 1939). Он разделил нарушение ритма дыхания на две группы: 1) изменение отдельной дыхательной фазы и 2) изменение группы дыхательных фаз (периодическое расстройство ритма). Но периодическое дыхание может быть и без нарушения ритма, например волнообразное дыхание или дыхание с периодическими, более глубокими вдохами.

Мы считаем, что в клинике наиболее целесообразно разделение многочисленных форм нарушения дыхания на 4 группы: 1)  периодическое дыхание; 2) нарушение форм дыхательного цикла; 3) нарушение симметрии и синхронности дыхательных движений грудной клетки и диафрагмы, 4) нарушение частоты дыхания (рис. 1, 2). Как видно из изложения, в основе этой классификации лежит патогенез нарушения дыхания.

 3,        Нарушение симметрии и синхронности дыхательных движений грудной клетки

и диафрагмы:

а)         асимметрия  амплитуды дыхательных  движений  правой и  левой  половин

грудной клетки;

б)         парадоксальное дыхание.

4.         Нарушение частоты дыхания:

а)         частое дыхание;

б)         редкое дыхание.

Наряду с диагностикой уже развившейся патологии внешнего дыхания, не менее важной проблемой является выявление самых ранних и скрытых форм нарушения внешнего дыхания. Это особенно важно для целей профилактики возможного нарушения дыхания в предоперационном и послеоперационном периодах. Однако 1если диагностика уже развившегося нарушения дыхания достаточно разработана, то выявление скрытых форм представляет значительные трудности. Из физиологических тестов и проб многими физиологами и клиницистами рекомендуются пробы с произвольными    задержками    дыхания    на    вдохе    и    выдохе,    проба с сопротивлением дыханию в различных фазах его, дозированная гипервентиляция, проба с дыханием кислородом и ряд других.

Нормальное время произвольной задержки дыхания у здоровых нетренированных людей на вдохе 55—60 с, на выдохе — 30— 40 с. Длительность задержки дыхания, как отмечает А. Н. Крестовников (1939), является функциональным показателем устойчивости дыхательного центра к повышению парциального давления углекислоты и падению парциального давления кислорода в крови. Проба с сопротивлением дыханию в конечном итоге дает те же сведения. Наибольшую ценность эти пробы приобретают при одновременной регистрации дыхания и насыщения артериальной крови кислородом. Главным является стереотипность проведения их.

Следует подчеркнуть, что указанные пробы ни в какой мере не решают проблемы выявления начальных, скрытых форм нарушения дыхания. Результат пробы с произвольной задержкой дыхания и с сопротивлением дыханию зависит от многих превходящих причин, таких как дисциплинированность, воля больного, его положение во время исследования, температура окружающего воздуха и пр.

Различные методики объективизации указанных проб не получили широкого распространения. Мы нередко наблюдали прекращение задержки дыхания больным при минимальном изменении газового состава крови или до его изменения и, наоборот, у многих больных с явным нарушением дыхания продолжительность произвольной задержки дыхания была нормальной.

Таким образом, использование лишь различных физиологических тестов для выявления начальных и скрытых форм нарушения дыхания недостаточно. Необходим клинико-физиологический анализ динамики всей картины заболевания.