Тяжелая закрытая травма черепа и головного мозга

под редакцией профессора В. М. Угрюмова

Техника операций  при вдавленных переломах костей свода черепа

Методика удаления вдавленных отломков костей свода черепа различна. Она зависит от величины и локализации вдавленного перелома,  тяжести сопутствующего ушиба  головного мозга.

Обезболивание также определяется степенью тяжести ушиба головного мозга. При ушибе головного мозга легкой степени и средней тяжести можно ограничиться местной анестезией. У больных с тяжелым ушибом головного мозга местную анестезию сочетают с эндотрахеальным наркозом.

Мягкие покровы головы рассекают линейным или подковообразным, или S-образным разрезом, в зависимости от величины и локализации вдавленного перелома. При небольших вдавленных переломах достаточен линейный разрез. После отсепаровки кожно-апоневротического лоскута  подковообразным  разрезом  рассекают надкостницу и отделяют ее от вдавленных отломков. Разрез надкостницы должен проходить не далее, чем на 0,5—1 см от края вдавленного перелома.

Рядом с вдавленным переломом накладывают одно фрезевое отверстие, которое расширяют кусачками в сторону вдавленных отломков, постепенно удаляя их (рис. 42). Глубоко вдавленные отломки с повреждением твердой мозговой оболочки и мозгового вещества удаляют осторожно, чтобы избежать дополнительного повреждения мозга. Крупные фрагменты кости могут быть приподняты и оставлены на месте. Для  предупреждения  повторного

Рис.  42. Удаление вдавленного перелома костей свода черепа.

вдавления их фиксируют аналогично фиксации трансплантата при пластике дефекта кости.

При локализации вдавленного перелома над верхним продольным или поперечным синусами возможно повреждение стенки синуса с кровотечением из него. При обильном кровотечении летальный исход обычно наступает вскоре после травмы. Если вдавленные костные отломки тампонировали синус, кровотечения может не быть, но оно возникает после удаления отломков.

В связи с возможностью синусного кровотечения удаление вдавленных отломков кости над верхним продольным и поперечным синусами имеет ряд особенностей. В целях обеспечения условий для быстрой остановки кровотечения резекцию больших вдавленных отломков производят не из одного, а из четырех фрезевых отверстий, которые накладывают по обе стороны от вдавленного перелома.   Из   этих  отверстий  кусачками  осторожно  резецируют вдавленный перелом. В последнюю очередь удаляют фрагменты кости, расположенные над синусом.

Возникшее синусное кровотечение должно быть быстро остановлено. Для временной остановки кровотечения отверстие в стенке синуса закрывают пальцем. Окончательную остановку кровотечения осуществляют ушиванием, тампонадой гемостатиче-ской губкой, мышцей или пластикой дефекта синуса по Н. Н. Бурденко.

После окончательной остановки кровотечения проходимость синуса должна быть сохранена. Перевязку синуса производят только в том случае, если другими методами остановить кровотечение не удается. Следует при этом иметь в виду, что перевязка верхнего продольного синуса в задней трети его вызывает значительное нарушение мозгового кровообращения, а перевязка в области confluens sinuum обычно смертельна.

Если по какой-либо причине остановка кровотечения из синуса описанными выше методами невозможна, прибегают к тампонаде марлевыми салфетками или накладывают кровоостанавливающие зажимы, которые оставляют в ране на 7—10 суток. При накладывании зажимов необходимо пытаться сохранить проходимость синуса.

После удаления вдавленных отломков кости и остановки кровотечения следует исключить наличие субдуральной или внутри-мозговой гематомы. По данным Ленинградского нейрохирургического института им. проф. А. Л. Поленова, сочетание вдавленного перелома с внутричерепной гематомой наблюдается у 11% больных с тяжелой черепно-мозговой травмой.

Для ревизии субдурального пространства твердую мозговую оболочку рассекают небольшим разрезом. При показаниях производят пункцию мозга и бокового желудочка.

Если имеется дефект твердой мозговой оболочки, его ушивают. При невозможности ушивания производят пластику дефекта. Небольшие дефекты обычно удается закрыть наружным листком твердой мозговой оболочки, который выкраивают по соседству с дефектом. Большие дефекты закрывают гомо- или аллотрансплан-татом.

При сочетании вдавленного перелома с тяжелым ушибом головного мозга операцию заканчивают декомпрессивнои трепанацией черепа.

При вдавленных переломах по типу часового стекла, который чаще наблюдается у детей, резецированный фрагмент кости используют для пластики образовавшегося дефекта черепа. Вдавленный участок кости резецируют как при костнопластической трепанации черепа, отделяют от надкостницы, переворачивают, укладывают на прежнее место и фиксируют швами.

При пластических операциях, особенно с применением алло-пластических материалов, необходимо проводить тщательный гемостаз и, по возможности, не применять дренажей, так как они способствуют инфицированию раны (Н. Д. Лейбзон, 1960).

После пластики дефекта кости аллотрансплантатами, вследствие реакции тканей на инородное тело, под кожно-апоневротическим лоскутом обычно скапливается транссудат, который периодически аспирируют шприцем. Чаще приходится производить несколько пункций с интервалами в 2—4 дня. В послеоперационном периоде назначают противовоспалительное лечение и препараты, понижающие проницаемость сосудистой стенки.

Несмотря на успешное применение для пластики дефектов костей черепа аллопластических материалов, лучшими материалами следует считать ауто- и гомотрансплантаты (В. Е. Брык, 1959; П. П. Коваленко, 1961; Н. А. Звонков, О. А. Прилучная, 1965; В. В. Вяльцев, 1967; В. В. Вяльцев, А. С. Исмалиева, Н. Д. Лейбзон, 1968). Экспериментальными исследованиями и большим числом клинических наблюдений показано, что, например, замороженные ауто- и гомотрансплантаты не вызывают ни общих, ни местных побочных реакций. Они относительно устойчивы к инфекции. Являясь биостимуляторами, они постепенно перестраиваются, замещаясь новообразованной костью, и принимают структуру окружающей кости.

Использование ауто- и гомотрансплантатов до недавнего времени было ограничено вследствие сложности метода консервации. В последнее время разработано несколько простых методик консервации костной ткани, в том числе и костей свода черепа: консервация бета-пропилактоном, окисью этилена, раствором формалина слабых концентраций (В. И. Савельев, 1968; В. Д. Розва-довский, Н. Д. Литвин, 1969; В. Ф. Парфентьева, В. А. Епифанов, 1970; Н. Д. Литвин, 1970; В. Д. Розвадовский, 1971). Каждый из указанных методов прост в техническом отношении и обладает высокой бактерицидной активностью. Заготовку гомотрансплантатов производят в нестерильных условиях. При консервации формалином слабых концентраций заготовленные трансплантаты хранят в обычном холодильнике при температуре 4-2,  +4°С.

Простота и доступность метода консервации костной ткани позволили изменить некоторые детали хирургической тактики при травме черепа и головного мозга. Наряду с использованием гомотрансплантатов для пластики дефектов костей черепа у больных с последствиями черепно-мозговой травмы, появилась возможность для более широкого применения аутопластики. При необходимости декомпрессивной трепанации черепа следует производить не резекционную, а костнопластическую трепанацию, костный лоскут удаляют, консервируют и в последующем используют для пластики у этого же или у другого больного.