Уточнение показаний к хирургическому лечению сдавления головного мозга вследствие отека и набухания его

  

Вся библиотека >>>

Оглавление книги >>>

 


Тяжелая закрытая травма черепа и головного мозга


под редакцией профессора В. М. Угрюмова

 

Глава 12.  ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОЙ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЫ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

 

Уточнение показаний к хирургическому лечению сдавления головного мозга вследствие отека и набухания его

 

Хирургическое лечение отека головного мозга показано лишь в случаях значительной выраженности его при нарушении жизненно важных функций и неэффективности медикаментозного лечения.

Основной и наиболее трудной задачей является дифференциация первичного поражения головного мозга (особенно ствола его) от вторичного вследствие отека. Ведущими критериями в дифференциальном диагнозе, при оценке данных клинического неврологического исследования, служат время появления и быстрота развития общемозговых, очаговых полушарных и стволовых симптомов.

Первичные симптомы поражения ствола мозга возникают сразу после травмы, а вторичные — через различные промежутки времени после нее. Но этот так называемый светлый промежуток наблюдается и у больных с внутричерепной гематомой при относительно легком ушибе мозга.

 

Дифференциация бурно развивающегося отека мозга от внутричерепной гематомы на основании данных неврологического исследования чрезвычайно трудна. Проявление очаговых полушарных симптомов в виде нарастающего моно- или гемипареза, односторонних клонических или клонотонических судорог свидетельствует о большей вероятности гематомы. Это предположение становится более достоверным при одновременном развитии анизокории, асимметрии вегетативных функций: артериального давления, амплитуды дыхательных движений грудной клетки и др. (Ю. В. Зотов, 1961; Е. Я. Щербакова, 1962; Е. А. Бова, 1963).

При отеке головного мозга на первый план обычно выступает нарастание общемозговых и стволовых симптомов. Очаговые полу-шарные симптомы могут быть обусловлены локальным отеком мозга в области контузионного очага.

Для суждения о величине внутричерепного давления производят люмбальную пункцию с измерением давления спинномозговой жидкости. При этом следует иметь в виду, что давление спинномозговой жидкости при поясничном проколе не всегда равно внутричерепному давлению. Основной причиной этого несоответствия является блок ликворных пространств, чаще на уровне тенториального или большого затылочного отверстий, обусловленный вклинением в них, соответственно, гиппокамповых извилин или миндаликов мозжечка. Состояние проходимости ликворных пространств уточняют проведением ликвородинамических проб. Ввиду того, что эти пробы вызывают венозный застой и повышение внутричерепного давления, не следует вызывать значительное повышение давления спинномозговой жидкости, как это делается при проведении ликвородинамических проб у больных с травмой позвоночника и спинного мозга.

Диагноз отека в ряде случаев может быть уточнен лишь с помощью диагностических операций. При отсутствии выраженных стволовых нарушений производят артериографию или пневмоэнцефа-лографию (без выведения или с выведением небольшого количества ликвора). У больных с выраженными стволовыми симптомами, нарушениями дыхания и сердечно-сосудистой деятельности диагностической операцией выбора является наложение фрезевых отверстий с последующим решением вопроса о необходимости декомпрессивной трепанации черепа.

Необходимо подчеркнуть, что применение таких мощных дегид-ратационных средств, как гипертонический раствор маннитола, сор-битола, мочевины, проведение нейровегетативной блокады, общей и кранио-церебральной гипотермии позволяет во многих случаях эффективно предупреждать развитие и лечить отек и набухание головного мозга. При своевременном и правильном проведении медикаментозного лечения необходимость в декомпрессивный трепанации черепа значительно уменьшается.

О частоте развития отека и набухания головного мозга при тяжелой травме говорить трудно, так как он, по-видимому, возникает у большинства больных. Процент больных с отеком, подлежащим хирургическому лечению, сравнительно небольшой. В Ленинградском

нейрохирургическом институте им. проф. А. Л. Поленова из 296 больных с тяжелой закрытой травмой черепа и головного мозга по поводу отека и набухания головного мозга оперировано 20 больных (6,7%,). У большинства из них до операции подозревалась внутричерепная гематома.

 

Следующая глава >>>