Тяжелая закрытая травма черепа и головного мозга

под редакцией профессора В. М. Угрюмова

В течение последних 15 лет в Ленинградском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А. Л. Поленова проводилось комплексное изучение закрытой травмы черепа и головного мозга, в том числе различных клинических форм ее. Особое внимание уделялось изучению расстройств дыхания, кровообращения, метаболизма головного мозга, изучались отек и набухание его, придавалось большое значение нарушениям окислительно-восстановительных процессов и развитию гипоксии головного мозга. В соответствии с клиническими формами поражения головного мозга разработана система целенаправленного хирургического и нехирургического лечения.

Закрытая травма черепа и головного мозга рассматривается нами как единая нозологическая форма — это такое повреждение, при котором мягкие покровы головы остаются неповрежденными или нарушение целости их не сопровождается повреждением подлежащих костей черепа. При повреждении костей черепа вне области повреждения мягких покровов головы травма черепа и головного мозга считается также закрытой.

Основанием для такого определения закрытой травмы черепа и головного мозга является отсутствие сообщения полости черепа с внешней средой и отсутствие травматической декомпрессии черепа.

В основу классификационных подразделений при закрытой травме черепа и головного мозга, предложенных ЛНХИ им. проф. А. Л. Поленова, положена проверенная временем классическая классификация Пти (1773), которая предусматривает три основные клинические формы: сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга, сдавление головного мозга. Выделение этих основных клинических форм оказалось удобным как для практического врача, так и при систематизации научных исследований. Наверно, этим объясняется тот факт, что классификация, предложенная Пти, в отличие от многих других классификаций не потеряла своего значения спустя   столь  продолжительное  время,  хотя   она,   как  и   многие другие классификации, включая классификационные подразделения, предложенные ЛНХИ им. проф. А. Л. Поленова, является относительной и условной.

Еще Н. И. Пирогов писал по этому поводу, что эти три болез

ненные состояния вовсе не так различны и вряд ли могут так резко

отличаться друг от друга, как обыкновенно думают. Позднее под

разделение закрытой травмы черепа и головного мозга на упомя

нутые три клинические формы подчеркивал Л. И. Смирнов. Что

касается дифференциальной диагностики сотрясения, ушиба и сдав-

ления головного мозга, то в свое время уже Н. И. Пирогов считал

решающим динамику патологических явлений. Он настаивал на

том, чтобы при обследовании больного обращалось внимание не

столько на выяснение отличительных черт сотрясения, сдавления

или ушиба мозга, сколько на то, прогрессивны явления поражения

мозга или нет. Н. И. Пирогов считал, что именно это в большой мере

должно обусловливать действия врача.

Однако в настоящее время, при всех своих положительных сторонах, классификация Пти потребовала некоторого пересмотра и дополнительных теоретических, в частности современных клинико-физиологических и клинико-морфологических, обоснований с пози-,ций наиболее важных для клинициста закономерностей, характеризующих развитие патологических процессов при повреждениях нервной системы. Одной из таких важнейших закономерностей является то, что травма любого отдела центральной или периферической нервной системы представляет собой сочетание обратимых, главным образом функциональных, изменений и необратимых — некомпенсируемых морфологических изменений.

Показано также, что при травме черепа и головного мозга нередко вовлекается в патологический процесс и спинной мозг (В. М. Угрюмов с соавт., 1960; Т. В. Чайка, 1971; Ю. В. Зотов, 1971). Таким образом, получены новые данные, дополнительно подтверждающие правильность представлений Л. И. Смирнова о травме черепа и головного мозга как о травматической болезни целостного организма.

Представления о травме черепа и головного мозга как о травматической болезни тем более важны потому, что они обязывают к распознаванию не только патологии самого головного мозга, но и возникающей патологии внутренних органов и важнейших физиологических систем, обязывают и к соответствующим лечебным мероприятиям. Присоединяющаяся к травме головного мозга патология внутренних органов, например легких, в виде особенно упорно протекающих пневмоний иногда непосредственно решает прогноз.

Рассматривая основные клинические формы закрытой травмы черепа и головного мозга (сотрясение, ушиб, сдавление) в аспекте вышеупомянутых закономерностей, представляется возможным по-новому подойти к их характеристике. Так, сотрясение головного мозга может быть охарактеризовано как клиническая форма, отличающаяся преобладанием функциональных обратимых изменений, о чем можно судить главным образом по клинической обратимости патологических явлений.

Подтверждением правильности подобного представления является преобладание при сотрясении головного мозга преходящих общемозговых патологических изменений и отсутствие очаговых симптомов, типичных для контузионных очагов. Микросимптомы органического поражения головного мозга при сотрясении его регрессируют в течение первых нескольких суток. Клиническая картина при сотрясении головного мозга характеризуется кратковременной утратой сознания, которая наступает сразу после травмы, преходящими головными болями, тошнотой, рвотой, вестибулярным головокружением и вегетативными расстройствами.

Преходящий характер вегетативных, в частности сердечно-сосудистых, расстройств позволяет отличить сотрясение головного мозга от ушиба базально-диэнцефальных отделов головного мозга, при котором вегетативно-эндокринно-обменные нарушения бывают стойкими и могут продолжаться в течение нескольких недель, месяцев и даже лет. Такой же преходящий характер имеют при сотрясении головного мозга признаки рано наступающего вовлечения в патологический процесс срединных структур, о котором можно судить по данным электроэнцефалографии (Е. И. Фалькова-Ка-лико).

При дифференциации сотрясения и ушиба головного мозга следует учитывать возможное несоответствие неврологических симптомов и тяжести поражения мозга. Экспериментальные исследования  закрытой  травмы  черепа  и  головного  мозга,  проведенные В. Г. Дьячковым, показали, что клинические проявления не всегда соответствуют обнаруженным патогистологическим изменениям головного мозга. Нередко при клинической картине сотрясения головного мозга гистологические исследования выявляли изменения в виде отека и набухания, точечных диапедетических кровоизлияний, дегенеративных изменений отдельных нервных клеток, глпоза. Все это указывало на наличие и при сотрясении головного мозга компенсированных патоморфологических изменений, которые при несоблюдении рационального режима и при отсутствии должного лечения могут явиться предпосылкой для развития осложнений и обязывают к тому, чтобы рассматривать сотрясение головного мозга лишь как относительно легкую травму головного мозга, чреватую опасностями развития тяжелых осложнений.

Приведенные факты не позволяют объяснить иногда наблюдаемое неблагоприятное клиническое течение сотрясения головного мозга лишь ятрогенными причинами. Наличие рентгенологически обнаруживаемого нарушения целости костей черепа и примесь крови в ликворе исключают диагноз сотрясения головного мозга, являясь патогномоничными для его ушиба. Клиническая обратимость патологических явлений при сотрясении мозга исключает показания к хирургическому лечению при этой клинической форме закрытой травмы черепа и головного мозга.

Ушиб головного мозга представляет собой сочетание обратимых функциональных и необратимых, некомпенсированных морфологических изменений, в частности в виде контузионных очагов. При ушибе головного мозга в клинической картине преобладают очаговые симптомы: парезы и параличи конечностей, афатические расстройства, гемианопсия и др.

Потеря сознания может наступать не тотчас после травмы, а через некоторое время после нее, отражая ухудшение состояния больного. Сознание может быть нарушено по типу комы, сопора, сомно-ленции. Как указывалось выше, примесь крови к ликвору и рентгенологически обнаруженное нарушение целости костей черепа — патогномоничны для ушиба головного мозга.

Диагноз «ушиб головного мозга» при поступлении больного в стационар является предварительным. В дальнейшем, по мере обследования больного, этот диагноз должен быть развернут. В развернутом диагнозе ушиба головного мозга должны быть уточнены: 1) преобладание поражения того или иного отдела головного мозга (большие полушария, базально-диэнцефальный, мезенцефа-ло-бульбарный отделы ствола, распространенные полушарно-ство-ловые поражения; 2) степень тяжести ушиба головного мозга — ушиб легкой степени, средней тяжести и тяжелой степени.

Ушиб головного мозга легкой степени — пограничная клиническая форма между сотрясением и ушибом головного мозга. Он характеризуется незначительно выраженными очаговыми симптомами, чаще микросимптомами органического поражения головного мозга, невыравнивающимися в продолжение первых нескольких суток; относительно кратковременным нарушением сознания  (ориентировочно в пределах 1 ч), чаще в виде оглушения; удовлетворительным общим состоянием больного.

Для ушиба головного мозга средней тяжести характерны: выраженные очаговые полушарные симптомы в виде парезов, параличей конечностей, нарушений речи, гемианопсии и др.; более длительные, чем при сотрясении, нарушения сознания (условно в продолжение 1—2 ч); общее сестояние больного средней тяжести.

Ушиб головного мозга тяжелой степени отличают длительное нарушение сознания (сомноленция, сопор, кома); симптомы поражения подкорковых образований, диэнцефальных и мезенцефало-бульбарных отделов ствола с нарушением жизненно важных функций: дыхательной, сердечно-сосудистой, адаптационно-трофической (гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой); непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

При ушибе головного мозга тяжелой степени выделены следующие четыре клинические формы поражения: диэнцефальная, мезеи-цефало-бульбарная, экстрапирамидная и цереброспинальная. Наибольшее значение из них имеют диэнцефальная и мезенцефало-бульбарная формы. Следует подчеркнуть, что в клинике встречаются разнообразные сочетания симптомов и синдромов различных клинических форм, стертые пограничные формы, переход одной клинической формы в другую. При каждой из клинических форм тяжелого ушиба головного мозга должно проводиться комплексное целенаправленное лечение.

Диэнцефальная клиническая форма ушиба головного мозга имеет следующие отличительные особенности: нарушение сознания по типу мерцающего сознания или сопора; катаболические, главным образом со стороны белкового обмена, реакции с увеличением количества остаточного азота в крови, иногда до 120—150 мго/о; гипертермия центрального происхождения с повышением температуры тела до 39—40° и выше; нарушение дыхания — значительное учащение с веретенообразно изменяющейся амплитудой дыхательных движений грудной клетки; прессорные сосудистые реакции с повышением артериального давления; нейродистрофические изменения внутренних органов и кожи. Если развитие диэнцефального синдрома распознано рано, то он может быть успешно купирован посредством нейровегетативной блокады и физического охлажде-ния. Лечение значительно выраженного диэнцефального синдрома представляет большие затруднения.

Для мезенцефало-бульбарной клинической формы поражения головного мозга типичны: нарушение сознания по типу сопора или комы; анаболические реакции; норматермия или даже снижение температуры тела; патологическое периодическое дыхание типа Чейн — Стокса, Биота или терминальное; тенденция к депрессор-ным сосудистым реакциям. Иногда снижение артериального давления наступает после кратковременного повышения его.

При лечении больных с мезенцефало-бульбарной клинической формой тяжелого ушиба головного мозга внимание должно быть обращено в первую очередь на восстановление функций жизненно важных систем—дыхательной, сердечно-сосудистой. Показано применение нейровегетативной блокады и умеренной регионарной— кранио-церебральной и общей гипотермии с использованием нейроплегиков, которые не приводят к снижению артериального давления, а также антигипоксантов типа ГОМК.

Особенности лечения, проводимого при диэнцефальыой и мезен-цефало-бульбарной клинических формах ушиба мозга, являются примером целенаправленного лечения, проводимого с учетом определенной клинической формы закрытой травмы черепа и головного мозга.

При ушибе головного мозга без сдавления хирургическое лечение не показано, за исключением ряда больных с наличием кон-тузионных очагов.

Третья основная клиническая форма поражения головного мозга— «ушиб головного мозга со сдавленней», которая в классификации Пти названа «сдавленней головного мозга». На Пленуме общества нейрохирургов СССР (Саратов, 1970) было высказано мнение, что эту клиническую форму целесообразно называть не «ушибом со сдавленней», а «сдавленней с ушибом».

С самого начала следует подчеркнуть, что речь идет не о терминологической разновидности, а о принципиальном уточнении сущности понятия и его названия. Проведенный еще в 1956 г. анализ клинического течения закрытой травмы черепа и головного мозга у 1880 больных показал, что, как правило, внутричерепные гематомы, обуславливающие диагноз сдавления головного мозга, сочетаются с ушибом его (В. М. Угрюмов, 1958). В дальнейшем это было подтверждено клиническими наблюдениями М. П. Бала-мутовой и патологоанатомическими исследованиями Г. П. Горяч-киной.

Все это послужило основанием для предположения назвать третью клиническую форму закрытой травмы черепа и головного мозга «ушибом со сдавлением». Такое уточнение названия данной клинической формы имеет определенное диагностическое значение, а также и значение прогностическое. Несомненно, что прогноз при внутричерепной гематоме определяется не только объемом гематомы, но и тяжестью сопутствующего ушиба головного мозга. Так, например, при своевременном удалении эпидуральной гематомы небольшого объема, сочетающейся с ушибом головного мозга средней тяжести, послеоперационный прогноз благоприятный, в го время как после удаления эпидуральной гематомы такого же небольшого объема, но сочетающейся с тяжелым ушибом головного мозга, послеоперационный4 прогноз может оказаться весьма серьезным, даже с летальным исходом.

Уточнение названия третьей клинической формы закрытой травмы черепа и головного мозга имеет значение и для правильного понимания тактики целенаправленного лечения при этой клинической форме. Так, уже из названия ее следует, что после опорожнения гематомы хирургическим путем необходимо активное нехирургическое лечение по поводу ушиба головного мозга.

Таковы предположения по поводу классификационных подразделений и целенаправленного лечения закрытой травмы черепа и головного мозга, сделанные за последние годы в ЛНХИ им. проф. А. Л. Поленова.