Журнал «Твоё здоровье»

Издательство Знание 3/89

НАШ СЕМИНАР

Занятие ведет кандидат медицинских наук врач-психотерапевт Александр Моисеевич ПОЛЕЕВ

Начнем с того, что к нам по Телефону Доверия обращаются люди по самому широкому кругу вопросов: от выбора профессии и призвания, конфликта с близкими людьми и даже производственного — до крайних состояний. Мы ориентированы на весь широкий круг того, что беспокоит человека, за исключением, конечно, материальных проблем. Это широкий круг психологических проблем личности.

На Западе же некоторые Телефоны Доверия подают себя как линии помощи самоубийцам, и они просят не загружать линию, когда к ним обращаются не «по делу». А к ним в таких случаях и не обращаются, потому что, если, например, французский Телефон Доверия подает себя как SOS-служба (так он называется), то понятно, что обращаться стоит, только если SOS. Или же когда Телефон Доверия в Лос-Анджелесе подает себя как центр предупреждения самоубийств — горячая линия, понятно, что тот, у кого еще нет мысли о самоубийстве, -туда не позвонит.

Мы считаем, что профилактику самоубийств и вообще пограничных расстройств, психотравм можно и нужно начинать гораздо раньше. Поэтому (и надо сказать, в этом огромная заслуга прежде всего профессора А. Г. Амбрумовой) у нас Телефон Доверия— для всех нуждающихся, и мы можем работать с людьми, у которых проблемы лишь только возникли.

Возьмем случай из практики: звонила женщина, у которой дочь допоздна засиживается в гостях у молодого человека. Это' женщина сильная, самостоятельная. Но тем не менее мы с ней 3,5 часа говорили (это из моей практики) по телефону о том, как ей лучше вести себя в этой ситуации. Дочь, которую она вырастила одна, без мужа (развелись давно), оставалась до 3—4 часов ночи с молодым человеком, родители которого всячески это приветствовали. У молодого  человека   был   физический  дефект.

Собственно говоря, мою собеседницу в основном смущало, как родители парня всячески, говорила она, роскошными ужинами, подарками, видеомагнитофоном, приваживают ее дочь. Ей это казалось нечестной игрой: не столько он своей любовью, как они таким раскладом оказывали психологическое давление на 20-летнюю девушку. Она даже оставалась ночевать (в отдельной комнате).

В этой ситуации, конечно, не было ничего суицидального, но тем не менее и в таких ситуациях мы оказываем помощь...

—        Потому   что    по    каким-то    словам

собеседницы   вы   поняли,   что   она   психи

чески травмирована? Поэтому?

—        Да,    безусловно.    Но    психические

травмы   не   возникают   на   ровном   месте,

хотя  бывает,   что   и   валятся,   как  кирпич

на голову.

—        Можно   ли    считать,    что    собесед

ница  ваша  находилась  в  состоянии  меж

ду здоровьем и болезнью?

—        Могу     сказать,     что     психическая

травма   может   произойти   и   у   абсолют

но   здорового   человека,   привести   его   в

состояние   между   здоровьем   и   болезнью.

Что касается самого сложного, высшего создания природы — психики, то здесь уместна мысль, которую высказал один величайший физик нашего столетия. Однажды, когда его спросили, чем он в конце концов занимается — физикой или химией,. он сказал, что выделение это условно, так удобнее учить школьников и студентов, а в природе нет физики и химии, в природе есть явления, природа «междисциплинарна».

Так можно сказать и о многих психических состояниях. Мы часто не знаем, чего в - них больше, здоровой реакции человека с определенными установками на то или иное событие в его жизни или жизни близких или уже болезненного процесса. Иногда мы твердо можем сказать, что это болезнь. А есть огромная область психических состояний, в которых причудливо перемешаны реакции здоровые и уже болезненные, разделение которых очень условно, как и вообще условны во многих случаях понятия «здоровый» и «больной».

В нашей службе социально-психологической помощи, которую создала и которой руководит профессор А. Амбрумова, мы ведь кладем в стационар и практически здоровых людей, даем им бюллетень не только на одну, но и на 3 недели, и на месяц, и это люди не больные, у них нет психоза, но тем не менее им нужен бюллетень по конкретным причинам. А в другом случае, почти в таком, же, и в подобной, а может быть, и более тяжелой ситуации ни в коем случае нельзя давать бюллетень. Допустим, такой пациент может взять отпуск за свой счет, но чаще всего ему лучше в коллективе: его нельза изолировать.

Есть люди, которым ни в коем случае нельзя показывать, что они больны, потому что они уходят в болезнь, это им во вред. У них может быть больше, чем акцентуация, психопатия, и тем не менее больничный лист давать вредно.

Александр   Элмар.    Из   серии    «Тропикализм». 1986. Бумага, тушь. 30x21

Ответ на психотравму у них еще только развивается, а они уже дают настоящие болезненные состояния: так сами, себя воспринимают.  Многое зависит от психологической установки.

—        Существует   ли   какая-то   градация

состояний,   вызванных   психической   трав

мой?

—        Конечно.   Самые   легкие   состояния

(условно,   конечно)—это  так   называемые

непатологические    ситуационные    реакции

(или в другой системе, скажем англо-аме

риканской, они называются кризисными со

стояниями).   По типам,  по видам,  по дли

тельности они глубоко разработаны профес

сором А. Амбрумовой. Следующими за ни

ми идут акцентуированные реакции, гораздо

более тяжелые, уже с какими-то соматиче

скими проявлениями.

Приведу один пример, наиболее распространенный. Знакомая каждому человеку реакция душевной боли, когда после пеихо-травмирующего события у него не просто плохое настроение, подавленность, снижение поведенческой активности, но и ощущение боли в области сердца, которая никак не проявляется на электрокардиограмме, не выявляется какими-то другими методами. Это психалгия — психическая боль. Я бы психалгию представил так. Это максимально выраженное состояние обиды. Ведь обычное состояние обиды свойственно всем людям, а вот такое состояние обиды, которое уже проявляется в соматических ощущениях (телесных), это уже следующая стадия.

Итак, первое состояние мы назвали непатологической ситуационной реакцией, второе — психалгией. Третье — это реактивное состояние, то есть в ответ на внешний фактор. Это уже болезненное состояние, чаще всего реактивная депрессия, хотя в принципе может быть и реактивное возбуждение. Но правда, оговорим, что в наше время болезненные состояния претерпевают видоизменения (специальное название даже придумано— «сегодняшняя болезнь»), то есть болезнь выглядит не так, как она выглядела хотя бы столетие назад. Если в ответ на измену мужа в те времена, скорее, наблюдались какие-то состояния возбуждения, крика, повышенной двигательной активности, то теперь это больше проявляется реактивными депрессиями.

—        Это    болезнь,    затрагивающая    со

циальную сторону жизни человека?

—        Диагноз     «реактивная     депрессия»

предполагает бюллетень, врачебное наблю

дение и врачебную помощь. Что касается

госпитализации (изоляции), то это зависит

от того, какая существует возможность пси

хологической поддержки у данной личности.

Представьте себе:  у двух людей  неприятности на работе, скажем незаслуженная обида в профессиональной среде. Но у одного человека дружная, поддерживающая семья, и ему есть смысл дать больничный лист, чтобы он на работу не ходил и не усиливал этого состояния. Тогда надо назначить лечение и оставить дома, где домашняя среда является для него системой поддержки. А другой человек — одинокий, ему бы, наверное, лучше в такой стационар, как наш. К сожалению, их очень мало. Это уже по-настоящему болезненное состояние.

И кроме того, должен сказать, что абсолютное большинство людей все-таки реагируют на психотравмирующее воздействие либо непатологическими ситуационными реакциями, либо акцентуированными реакциями. До реактивных депрессий доходят все-таки немногие...

—        И все же есть ли еще более тяжелые

реакции?

—        Нет. Третье — это уже самое тяжелое

состояние. Они ведь тоже внутри себя об

ладают   разной   степенью    выраженности.

Я видел реактивные депрессии, когда энер

гичный и деятельный прежде человек неде

лями лежит  в  постели,  глядя  в  потолок,

осмысливая все, что с ним произошло, погру

женный в свои мысли, у него даже физи

ческая слабость, запоры. Он может сходить

в магазин, погулять по улице, но ограни

чивает контакты, у  него снижение  интел

лектуальной деятельности, сужение сферы

интересов,  падение  аппетита  и  множество

других проявлений.

Нет, пожалуй, ни одного термина, вмещающего в себя так много в наше время, как термин депрессия, которым, к сожалению, очень широко наши пациенты пользуются. Приходит человек и говорит, что у него депрессия, тогда как у него просто пониженное настроение, что, к счастью, еще не депрессия и даже не психалгия. Депрессия обязательно включает в себя сниженное настроение, но кроме того, она предполагает еще множество симптомов. Поэтому на практике, когда к психотерапевту приходят и говорят: «Доктор, у меня депрессия»,— он отвечает: «Знаете, ярлык я сам приклею, а вы расскажите, что чувствуете». И как правило, к счастью, оказывается, что классической депрессии там и нет.

В огромной сфере депрессий есть и реактивные состояния, то есть возникшие после психотравмирующего события, а есть и настоящие душевные заболевания, которые ни в коем случае не являются реакцией на какое-то событие. Ведь есть депрессия как самостоятельное заболевание, если хотите, биологически обусловленное, например, нарушением нейромеднаторного обмена. В такой депрессии пациент, тоже, .можно сказать, лежит в депрессивном ступоре, но может быть и так, что он выполняет даже свою профессиональную работ)', пусть не на том уровне, на каком он выполнял ее раньше, но тем не менее у него имеется целый спектр депрессивных переживаний и проявлений.

—        В каких состояниях человек должен

обращаться к психотерапевту, а в каких —

к психиатру?

—        И   в   нашей   стране,   и   в   мировой

психиатрии   уже  давно   идет   спор   о   том,

можно ли быть просто психотерапевтом. Вот

человек, скажем,  по специальности невро

патолог,  его  интересует пограничная  пси

хиатрия:   неврозы,   реактивные   состояния,

личностные проблемы и невротические со

стояния.  Он  хочет  уйти   из   неврологии   и

прийти  в  сферу  психики.   Как  ему  быть?

Достаточно пройти 4-месячные курсы психо

терапии и  сделаться психотерапевтом или

ему нужно сначала пройти специализацию

по  психиатрии,  а  потом  уже  становиться

психотерапевтом?

И профессор Амбрумова, и мы с коллегами .глубоко убеждены в том, что психотерапевт прежде всего должен быть квалифицированным психиатром. Почему? Потому что многие душевные заболевания начинаются с состояний, похожих на пограничную психиатрию. II если не знать так называемых душевных болезней, психопатологии, то можно годами психотерапевтически пытаться помочь пациенту— с самыми добрыми намерениями, а ему на самом деле необходимо медикаментозное лечение, причем срочно.

Конечно, психотерапия тоже (скажем, активирующая) на каком-то этапе после медикаментозного лечения должна быть и главным методом лечения, но прежде всего необходимо определенное, точное медикаментозное лечение. А врач, не прошедший такой школы, не знающий душевных болезней, их не видит. Ведь каждый видят только то, что знает. Мой старый учитель говорил, что, для того чтобы выявить, надо сначала знать, какие симптомы при том или другом состоянии бывают, и знать весь перечень симптомов. Вот два врача смотрят одного и того же пациента, и я уверяю, что тот, который назвал лишь 6 симптомов, вообще не знает оставшихся 32, поэтому он их не увидел.

Настоящий психотерапевт, с нашей точки зрения, прошел школу так называемой малой психиатрии, занимающейся пограничными состояниями, и знаком с психиатрией большой. Он вовремя увидит в человеке, у которого вроде бы чисто личностная проблема, больного. И он не будет его лечить, потому что лечить душевное заболевание должен специалист. Но он его направит к нему, убедит, настроит. В своей практике мы видели тысячи случаев, когда психотерапевты, как мы говорим, из невропатологов, не прошедшие школы большой психиатрии, очень долго пытаются помочь больным, которым давно показано медикаментозное лечение.

А сейчас эта проблема получила особое звучание, неожиданное, поскольку большое распространение получила групповая психотерапия. Ведут группу чаще всего психологи. Должен вам сказать, что группы квалифицированные психологи ведут, как правило, хорошо. Но никакой психолог, даже семи пядей во лбу, не клиницист-диагност и не отличит эндогенной (внутренней) депрессии. Бывает, психологи обращаются к нам: «Слушай, приди ко.мне на группу, у меня есть один человек, ну никак не могу понять его проблем. Я уж с ним отдельно беседовал и дома у него был, но не пойму его проблемы». Приходишь, даже не спрашивая ничего, видишь, что это психически больной человек. Он уже больной, а его, что называется, в упор не видят. И вот это особенно тяжело. Каждому заболеванию, каждому состоянию нужен свой врач, а самый замечательный психолог, который прекрасно ведет группу, не поможет по-настоящему  больному  психически   человеку.

—        Нет ли опасности в том, что у специа

листа из большой психиатрии в руках меч,

разрубающий любые узлы,— медикаментоз

ное лечение? Есть ли перспективы немеди

каментозного лечения пограничных состоя

ний? Может быть, в мировой практике есть

какие-то пути, которые у нас стоило бы раз

вивать?

—        Выскажу только свое мнение практи

ческого врача, считая, что есть более знаю

щие специалисты, к мнению которых стоит

несомненно прислушаться в большей степе

ни,   чем   к   моему.   Еще   Парацельс   ска

зал,  что упование на  единый метод есть

признак некомпетентности и шарлатанства.

Отменять медикаментозную терапию, кото

рая   спасла   здоровье   и   жизнь   миллио

нам    больных,— это    некомпетентность    и

шарлатанство.   А   вот   дополнить   другими

методами — это, конечно, задача, которая

уже поставлена в мировой психиатрии.

Но во-первых, арсенал медикаментозных средств расширился необыкновенно, появляются с каждым годом новые лекарства, которые позволяют убрать, устранить патологические симптомы, не нарушая работоспособность. Лекарства, безвредные для организма при длительном применении.

Наша предубежденность но отношению к лекарствам — это проявление недостаточной, к сожалению, медицинской и даже общей культуры населения. 1*Аы часто в своей практике сталкиваемся с боязнью лекарств. «Ах, доктор, как же я буду пить три таблетки в день, ведь они мне разрушат печень»,— говорит пациент. Я вас уверяю, что котлета, съеденная в столовой, не известно на чем поджаренная, гораздо вреднее, чем эти три таблетки. И мы видим пациентов, которые уже 20—25 лет на поддерживающей медикаментозной терапии успешно работают, становятся матерями и отцами, защищают диссертации. Я знаю пациентов, которые принимают поддерживающую психотропную терапию в дозах б—8 таблеток, но тем не менее антибиотики, например, не принимают по тем же предубеждениям, мол, разрушат здоровье. За всю свою практическую работу я не видел человека, которому бы навредили лекарства, но видел людей, которым лекарства не помогли.

К сожалению, надо четко отдавать себе отчет, что есть формы заболеваний душевных,  перед которыми  мы  бессильны  пока.

—        Говоря  о  культуре  потребления  ле

карств,  можно заметить крен и  в другую

сторону, когда человек все время прибегает

к лекарствам, хватается за таблетки уже

даже без назначения врача только потому,

что в свое время это ему помогало...

—        Психотерапевты часто сталкиваются

с таким отношением к лекарствам людей, у

которых есть, скажем, проблема или внут

ренний конфликт или отсутствуют какие-то

социальные навыки — то, что мешает в жиз

ни или вызывает фрустрацию. Обычно имен

но такие люди часто считают,  что самое

главное — найти такое сочетание таблеток,

скажем полтаблетки феназепама, полторы

таблетки   элениума   и   четверть   таблетки

радедорма,   которое   улучшит   их   состоя

ние.

Здесь ситуация обратная. Основное при лечении психогенных расстройств, психогенного напряжения, личностных проблем— это, конечно, психологическая и психотерапевтическая помощь. А что касается лекарств, то один выдающийся психотерапевт сказал, что лекарства прокладывают дорогу психотерапии. Дело в том-, что психотерапия — это работа над собой, над своими установками, взглядами, поведением. И если тебя уже от твоих проблем зашкаливает и ты "не можешь работать, то, конечно, тебе надо помочь на первом этапе таблеткой, а затем (и параллельно) переходить к психотерапии, но ни в коем случае не подменять психологическую помощь таблеткой.

С другой стороны, в последнее время стала модной «психологическая таблетка», которая называется аутотренингом. Появилось расхожее мнение, что аутотренинг решает жизненные и психологические проблемы. Если они связаны с трудностью сосредоточения, с неумением расслабиться, отдыхать и только ограничиваются этим, конечно, аутотренинг — это ваш метод. Но если есть более глубокие внутренние проблемы, глубокие дисгармонии в вашей личности и вы упорно занимаетесь аутотренингом, чтобы вовремя отключиться, то аутотренинг — это не тот метод, который для вас должен быть главным. Конечно, чем бы ни занимались психотерапевты с пациентом, как бы ему ни помогали, необходимы занятия аутотренингом. Аутогенная тренировка, безусловно, нужна всем, но думать, что это панацея, нельзя.

—        И все же где начинается и где кон

чается пограничное состояние?

—        Это  напоминает  мне  вопрос  о  том,

сколько ангелов может вместиться на кон

чике иглы, о чем серьезно спорили средне

вековые богословы. Поэтому отвечу на него

только   в   определенной   степени,   условно.

Пограничное   состояние   начинается   там,

где кончается  гармоничная личность.  По

граничное состояние начинается даже при

псйхалгии, а где оно кончается? Там, где

начинается   большая   психиатрия.   На   по

роге большой психиатрии, где уже болез

ненных  механизмов  намного  больше,   чем

здоровых реакций.

Подготовила к публикации И. Медведева