НАРУШЕНИЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РФ ОБ ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН КАК ПРИЗНАК НЕНАДЛЕЖАЩЕГО ВРАЧЕВАНИЯ

Поводы для возбуждения дел против медработников

Участившиеся в последние годы конфликты между медиками и пациентами связаны не только с объективными трудностями, увеличением отодвинутых на второй план этико-деонтологических недостатков, но все больше с незнанием или недооценкой юридических основ деятельности врача, прав граждан в области охраны здоровья. В настоящее время принято столько новых законодательных актов в области охраны здоровья, что создана предпосылка для формирования медицинского права и разработки медицинского кодекса. Вместе с тем для правового регулирования работы лечебных учреждений и работников здравоохранения необходимо осуществить всесторонние меры по воспитанию правосознания и распространению правовых знаний врача. Это делается в соответствии с Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в РФ, одобренной специальным Постановлением Правительства РФ , в котором приоритетное значение придается совершенствованию правового регулирования деятельности в сфере здравоохранения.

Большинство поводов для возбуждения гражданских и уголовных дел против медработников связано с ненадлежащим врачеванием. Интересно отметить, что, по данным Американской медицинской ассоциации, каждый год в больницах США от небрежности и врачебных ошибок умирает 180 тыс. человек. У нас такой статистики нет, но мы не отстаем от них в этом показателе. Впервые в 1997 г. УК РФ вводит понятие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей в связи с причинением вреда здоровью, имея в виду и специальный субъект преступления - медицинского работника. Официальный Комментарий к УК РФ (1998) под этим определением понимает деяние, полностью или частично не отвечающее официальным требованиям, предписаниям, правилам. На этом основании мы считаем, что под ненадлежащим врачеванием следует понимать действия или бездействие медицинского работника, не отвечающие общепризнанным требованиям современной медицинской науки и практики, установленным нормами медицинской этики и медицинского права, а также официальным инструкциям и правилам. Ненадлежащее врачевание не означает наличия или отсутствия неправомерных действий со стороны медицинского работника и характеризуется любыми дефектами в его профессиональной деятельности.

Ю.Д. Сергеев еще в 1988 г. в своей монографии выделяет в профессиональной деятельности врачей организационные, диагностические, лечебно-тактические недостатки, а также дефекты в хирургической, акушерско-гинекологической, педиатрической практике, при оказании скорой и неотложной медицинской помощи.

В последнее десятилетие в связи с реальным созданием правовой базы в области охраны здоровья граждан и формированием медицинского права актуальность приобрели недостатки, связанные с нарушением правовых норм. Допускаемые организаторами здравоохранения, лечащими врачами и другими медицинскими работниками, они мало известны широкому кругу медиков и связаны с недостаточным знанием или несоблюдением ими основных положений федерального законодательства о здравоохранении, приказов Минздрава России, включающих правила, инструкции по специальностям, официальные документы территориального органа управления, регламентирующие деятельность медицинских работников. Есть основания полагать, что эта группа недостатков со временем станет основной причиной возникновения конфликтов со все более грамотным в правовом отношении пациентом. Наиболее важны из них те положения, которые обеспечивают соблюдение принципа автономности пациента, ограждение его от медицинской агрессии и, как это ни парадоксально, тем самым защиту врача от возможных правонарушений. Эти дефекты медицинской деятельности наиболее часто в той или иной степени связаны с соблюдением конституционного права гражданина на предоставление ему достоверной информации о факторах, влияющих на его здоровье (ст. 42), обеспечение каждого возможностью знакомиться с документами и материалами, затрагивающими его права, и нераспространение сведений о его частной жизни без личного согласия (ст. Конституции РФ). Сложившиеся с начала 90-х гг. требования об информации пациента создали основу для радикального изменения традиционных взаимоотношений врача и больного, существующих со времен Гиппократа. Они вошли в противоречие с современными правами человека и должны из патерналистских стать партнерскими. За редким исключением, эти изменения медицинской этики не только не внедряются, но даже остаются незамеченными практикующими врачами. Причины такого консерватизма понятны и неудивительны, но их затяжной характер входит в противоречие не только с подписанными Россией международными документами, но и с законами РФ. И чем дальше это будет заходить, тем в большей степени для выправления положения придется прибегать к администрированию, т. е. действовать по формуле: "Чтобы выправить - нужно перегнуть". Между тем, новый взгляд на информацию в области охраны здоровья находится в соответствии с международными актами. Так, в декларациях ООН (1994), Всемирной медицинской ассоциации (1995), в резолюции Европейского совещания ВОЗ (1994), в Конвенции по биоэтике (1996), принятой Советом Европы, а также в Этическом кодекса российского врача, разработанном Ассоциацией врачей России (1994), особое внимание уделяется неукоснительному соблюдению прав пациента на информацию. Право пациента, его законного представителя в доступной его желанию, записано в ст. 30, 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.06.93 № 5487 (в ред. 02.12.00). Информирование пациента распространяется также на сведения о его правах и обязанностях, которые врач должен хорошо знать. Информация, распространяемая в доступной форме, является обязательным условием получения согласия на медицинское вмешательство (ст. 32) или отказа от него (ст. 33), оно предшествует искусственному оплодотворению и медицинской стерилизации (ст. 35, 37), трансплантации органов и тканей от живых доноров (Закон "О трансплантации органов и тканей человека"). Отказ в предоставлении информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни и здоровья людей, или разглашение тайны усыновления - признак уголовного преступления по ст. 237 и 155 УК РФ.

Особое значение имеет информация, составляющая врачебную тайну. Гарантия конфиденциальности передаваемых в этом случае сведений столь серьезна, что упомянута в Указе Президента РФ от 06.03.97 № 188 "Об утверждении Перечня сведений конфиденциального характера" первой среди сведений, связанных с профессиональной деятельностью. Порядок и адресность передачи сведений, составляющих врачебную тайну, с согласия больного, перечень информации, разглашение которой допускается без его согласия, изложены в ст. 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.

Обязательность информации в области охраны здоровья предусмотрена также в Гражданском и Семейном кодексах РФ, в Федеральных законах "Об охране окружающей природной среды", "О психиатрической помощи и гарантиях при ее оказании", "О трансплантации органов и тканей", "О защите прав потребителей".

Однако предоставление информации в соответствии с законом потребует со стороны медицинского работника более углубленного умения делать это дозировано и деликатно с использованием знаний медицинской психологии и выбором в каждом конкретном случае своей модели информации: интерпретационной, когда врач, находясь в тесном контакте с пациентом, выступает в качестве советчика; информационной, при которой врач без эмоций, как эксперт подводит больного к правильному выбору; совещательной, когда врач как друг и учитель на основе доверия, диалога добивается согласия с его мнением; или патерналистской, при которой врач настойчиво выступает как опекун или диктатор при минимальной автономии больного, что оправдано лишь при необходимости оказания неотложной помощи. На этом мы уже останавливались.

И все-таки "нам не дано предугадать, как наше слово отзовется". Чтобы предвидеть, нанесет ли информация вред или будет способствовать излечению, нужно знать не только болезнь, но и больного как хранителя ключей к способностям излечить себя. Более того, в некоторых ситуациях надо знать и его отношения с окружающими его близкими людьми. С этой точки зрения наиболее эффективным являются возможности семейного врача.

Таким образом, процесс информации, являясь мостом во взаимоотношениях врача и больного, строится на двух опорах - правовой и этической, и не может быть устойчивым при отсутствии одного из них.