ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ЗА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ И ДОЛЖНОСТНЫЕ ПРЕСТУПЛЕНИЯ, ПРЕДУСМОТРЕННЫЕ УГОЛОВНЫМ КОДЕКСОМ РФ

Причинение смерти по неосторожности

Преступления против жизни и здоровья

Причинение смерти по неосторожности (ст. 109 УК РФ) вменяется врачу или другому медработнику, когда при исполнении им профессиональных обязанностей он проявляет грубую невнимательность, преступную небрежность или легкомыслие, в результате которых причиняется смерть пациента. По отношению к врачу на практике она применяется в случае смерти пациента, когда установлена прямая причинная связь между ее наступлением и действием, а в ряде случаев бездействием врача, что является результатом невежества, грубой профессиональной и трудовой недисциплинированности, невнимательности, самонадеянности или небрежности. Такие преступления возрастают еще и в связи с усложнившимся процессом врачевания, из-за наличия ряда заболеваний у одного больного, внедрения новых инструментальных методов диагностики и лечения, требующих новых знаний, умения и опыта.

При анализе подобных дел важно разграничить причинение вреда вследствие недобросовестности или небрежности от таких причин, как сложность диагностики, отсутствие возможностей адекватного лечения и др. Главная задача следствия и суда при подозрении на неосторожное убийство, решаемая на основе результатов судебно-медицинской экспертизы, заключается в установлении прямой связи непосредственной причины смерти с действием или бездействием медицинского работника. Они могут быть разнообразны - это поздняя госпитализация, недостаточная подготовка и небрежное выполнение медицинских диагностических или лечебных манипуляций, несоблюдение действующих инструкций, небрежное применение лекарственных средств, дефекты организации медицинской помощи и др. Субъектом преступления по статье "Причинение смерти по неосторожности" может быть и средний медперсонал. Нередко недостаточное обследование сочетается с другим дефектом - отказом в госпитализации или преждевременной выпиской.

Об этом свидетельствует следующий пример.

Через улицу перебегала восьмилетняя девочка и была сбита проезжавшей автомашиной. Сотрудник ГАИ доставил ее в больницу, где врач осмотрел девочку, после чего, смазав зеленкой ссадины, не нашел нужным госпитализировать и отпустил домой. Через два часа она вновь поступила уже в тяжелом состоянии, а через 30 мин умерла. При исследовании ее трупа установлено, что смерть наступила от острой кровопотери, источником которой явились поврежденные сосуды почки, были выявлены ушибы диафрагмы, обширные гематомы тазовых мышц, переломы отростков поясничных позвонков, незамеченные и необработанные ссадины и кровоподтеки.

Здесь очевидно небрежное отношение к больной, заключающееся в недостаточной диагностике, вследствие чего имела место поздняя госпитализация и несвоевременная медицинская помощь по жизненным показаниям. Оправдания, что трудно диагностировать подобные повреждения, не могут быть приняты, так как никакого обследования не было, а потому было отказано в госпитализации и не проводилось соответствующее лечение, в данном случае - оперативное.

Причинение смерти по неосторожности может иметь место при небрежном обращении с лекарственными препаратами. Особенно в последнее время, когда появилось огромное количество новых лекарств, в ряде случаев непереносимых отдельными людьми. Поэтому наряду с многочисленной, подчас безответственной рекламой, выходят приказы и инструкции Минздрава, направленные на предупреждение подобных случаев.

Нередко нарушения возникают не в связи с ошибкой в дозе или назначении сочетаний нескольких несовместимых препаратов, а просто из-за невнимательности и даже небрежности медперсонала, не придающего значения правилам хранения и уничтожения препаратов после истечения срока их хранения. Вот некоторые примеры.

Мальчик 10 лет на свалке во дворе сельской больницы нашел красивые коробки с таблетками. Таблетки оказались сладковатыми, и он съел несколько десятков штук. Через несколько дней появились боли в суставах и животе, общая слабость, кровотечение из десен, а позже - выпадение волос головы. Местные врачи установили диагноз: фотодерматоз. Через две недели в связи с ухудшением состояния совершенно лишенный волос мальчик поступил в больницу. Врачами отмечены множественные петехиальные кровоизлияния в кожу, некротический стоматит. Анамнез, клинические данные и результаты анализов крови (лимфопени, гигантский рост незрелых форм крови) позволили установить диагноз: острое отравление миелосаном. Через месяц от начала заболевания мальчик умер. При исследовании трупа, гистологическом исследовании костного мозга выявлено его поражение, что подтверждало диагноз клиницистов. Следствием установлено, что аптека в связи с истечением срока годности лекарства его списала, коробки с препаратом были выброшены на свалку, к которой имелся широкий доступ. Работники аптеки отделались дисциплинарными взысканиями, уголовное дело не было возбуждено, хотя преступление, предусмотренное ст. 109 УК, было очевидным и легко доказуемым. Другой пример показывает, сколь опасно небрежное применение лекарственных веществ.

Демонстрируется случай небрежности, допущенной лицом среднего медицинского персонала, описанный судмедэкспертом А. И. Неуважаемым.

Женщине в кожном отделении больницы при обкалывании промежности по поводу зуда вместо новокаина ввели 30 мл раствора цианистой ртути. Произошло это потому, что оба флакона были рядом и, набрав в шприц первый раз новокаин, в последующем медсестра пользовалась другим флаконом - с цианистой ртутью. После продолжительного лечения больная все-таки умерла от отравления ртутью.

Еще более поучителен другой случай небрежности при использовании лекарства.

Гр-н 3. на работе попал левой рукой в части вращающегося механизма. В больницу доставлен через 10 минут после травмы. Диагностирована размозженная рана мягких тканей кисти и предплечья, перелом шиловидного отростка. Состояние оценено как удовлетворительное, хотя в диагноз внесено: травматический шок 1 ст. Назначена инфузионная терапия, в том числе гепарин в дозе, в 20 раз превышающей терапевтическую. Произведена первичная хирургическая обработка раны. Через 3 часа в связи с резким отеком конечности, напряжением кожи руки произведена операция - вскрытие и дренирование гематом предплечья и кисти. В течение ночи и следующего уmрa, со слов родственников, дежуривших у постели больного, резко нарастал отек конечности. По записям в истории болезни, появились расстройства гемодинамики, учащение пульса, снижение АД. Через 17 часов после первой операции произведена вторая - фас- циотомия с глубокими лампасными разрезами, при этом выявлены большие межмышечные и подфасциальные гематомы. После операции наблюдалось не- коррегируемое всеми средствами падение АД, развитие ДВС-синдрома, кровотечение из ран и желудочное кровотечение. Смерть больного наступила через сутки от момента поступления в больницу и через 4 часа после второй операции.

Эксперт, производивший исследование трупа, сделал вывод, что смерть больного 3. наступила от геморрагического шока, развившегося после второй операции. Экспертная комиссия, которая по постановлению прокуратуры решала вопросы правильности лечения, подтвердила мнение эксперта о причине смерти. Вместе с тем было указано, что причиной нарушения гемодинамики в данном случае явилось введение чрезмерно большого количества гепарина, более чем в 20 раз превышающего терапевтическую дозу. Между введением данного лекарственного препарата и наступлением смерти имеется прямая причинная связь.

Следует отметить, что сама по себе травма, причиненная гр-ну 3., квалифицируется как вред здоровью средней тяжести. Вред здоровью гр-на 3., нанесенный введением чрезмерно большого количества лекарственного препарата (по существу - отравлением) оценивается как тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни. В данном случае эта опасность для жизни реализована.

В этом наблюдении неосторожный характер вины врача заключался в введении больному с неопасной для жизни травмой показанного лекарственного средства, понижающего свертываемость крови, - гепарина, но в дозе, в 20 раз превышающей терапевтическую, что привело к осложнению в виде развития ДВС-синдрома с последующими кровопотерей и геморрагическим шоком.

Интересно, что вопреки распространенному и обоснованному мнению, что неосторожные действия характерны для хирургических специальностей, в этом случае, несмотря на участие хирурга, оно вызвано терапевтическим вмешательством. Невольно вспоминаются слова акад. Б.Е. Вотчала: "Мы живем в век, когда хирургия становится все менее, а терапия все более опасной" . Приведем еще несколько примеров подобного рода.

Гр-н Т. поступил в больницу через 1 час после травмы на улице. Диагностированы два колото-резаных ранения: первое - живота с повреждением желудка и поджелудочной железы, второе - мягких тканей бедра. Оперирован без задержки. Повреждения органов брюшной полости ушиты, установлены дренажи. В послеоперационном периоде с целью проведения инфузионной терапии выполнена катетеризация правой подключичной вены по Сельдингеру. При этом сразу же появились признаки дыхательной недостаточности. Выполнена пункция и катетеризация левой подключичной вены. Явления дыхательной недостаточности заметно усилились. Рентгенологическим исследованием установлен двусторонний пневмоторакс. Реальная помощь не оказана в связи с быстрой смертью больного при явлениях дыхательной недостаточности. При судебно-медицинском исследовании трупа обнаружен двусторонний напряженный пневмоторакс, ателектаз обоих легких, сквозные повреждения обеих подключичных вен, куполов плевры и верхушек обоих легких иглой. Вывод экспертной комиссии: смерть больного Т. наступила от острой дыхательной недостаточности вследствие инъекционных повреждений верхушек обоих легких, что привело к быстрому развитию пневмоторакса. Между медицинскими манипуляциями - двусторонней катетеризацией подключичных вен, причиненными при этом повреждениями плевры и верхушек легких, развитием пневмоторакса и наступлением смерти больного - имеется прямая причинная связь. Повреждения обоих легких при медицинской манипуляции в данном случае объясняются несоблюдением условий подключичной катетеризации. Она проведена не на жесткой плоской поверхности, а на кровати с мягким матрацем, проваливаюшимся в середине. Кроме того, не учтено изменение топографического соотношения органов в связи с давней операцией - резекцией части легкого в связи с туберкулезом. Оценивая тяжесть вреда здоровья причиненных гр. Т. телесных повреждений, эксперты указали: колото-резаное ранение живота с повреждением желудка и поджелудочной железы - тяжкое телесное повреждение (в соответствии с УК РСФСР, действовавшим до 01.01.97) по признаку опасности для жизни. Данное повреждение не имеет прямой причинной связи с наступлением смерти. Рана мягких тканей бедра - повреждение легкое, повлекшее за собой кратковременное расстройство здоровья (менее 3 недель). В соответствии с УК РФ, действующим с 01.01.97, при наличии выявленных недостатков в проведении технической манипуляции инъекционные повреждения верхушек обоих легких следовало бы квалифицировать как тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни.

Гр-ка Б. поступила в хирургическое отделение больницы с термическими ожогами (кипятком) 1-2-3A ст. площадью около 30 - 35% поверхности тела. Состояние тяжелое, ожоговый шок (степень по истории болезни неясна). Врачом-реаниматологом выполнена катетеризация левой подключичной вены. Назначена и проводилась соответствующая терапия. Через 7 часов дежурный врач-реаниматолог отметил тяжелое состояние больной, чувство давления в груди при вдохе. АД = 130/70, Р (пульс) - 116, ЧД (частота дыхания) - 26. На следующее утро зафиксировано крайне тяжелое состояние больной. АД = 70/40, ЧД - 28, ЧСС (частота сердечных сокращений) - 128. Констатирована смерть. При судебно-медицинском исследовании трупа установлено, что причиной смерти явилась патология терапии -повреждение межреберных сосудов и пристеночной плевры при катетеризации подключичной вены с кровотечением в плевральную полость, сдавлением легкого, развитием легочной и сердечной недостаточности.

Выводы экспертов, проводивших экспертизу по постановлению прокуратуры для решения вопросов правильности лечения: диагноз гр-ке Б. при поступлении в хирургическое отделение установлен правильно - термический ожог груди, живота, конечностей. Назначенное лечение было адекватным. При операции катетеризации подключичной вены имело место техническое нарушение: сквозной прокол иглой стенки подключичной вены и одновременно пристеночной плевры в области ее купола, межреберной артерии. Вследствие малого размера повреждения кровотечение в плевральную полость происходило весьма медленно, возможно, что произошло тромбирование точечной ранки. Позже, к утру, под действием вводимых лекарственных средств тромб лизировался, произошло более массивное заполнение плевральной полости кровью и вводимой в сосудистое русло жидкостью. Кровопотеря в сочетании со сдавлением легкого излившейся кровью и вводимой жидкостью явились факторами, приведшими к ухудшению состояния больной Б. Неблагоприятный исход, т. е. смерть гр-ки Б., обусловлен совокупностью двух патологических состояний: телесными повреждениями в виде термических ожогов около 35% поверхности тела, что само по себе является тяжким вредом здоровью по признаку опасности для жизни; патологией терапии - сквозным проколом стенок подключичной вены, купола плевры и межреберной артерии с последующим кровотечением в плевральную полость, острой кровопотерей и сдавлением легкого кровью и излившейся инфузионной жидкостью. Нарушение при производстве подключичной катетеризации квалифицируется как тяжкий вред здоровью, оно своевременно не распознано, в отношении его не предпринималось никаких лечебных мероприятий. Врачи обязаны были своевременно диагностировать осложнение, провести лечебные мероприятия, заключающиеся в удалении крови и жидкости из плевральной полости, устранении источника кровотечения. Отсутствие данных, свидетельствующих об осложнении, может говорить о недостаточности обследования больной при утяжелении ее состояния к утру.

Врачи ЦРБ одного из краев Южного федерального округа РФ привлечены к уголовной ответственности за допущенное нарушение при катетеризации подключичной вены - сквозной прокол иглой вены и купола плевры, следствием чего явился гидроторакс. Суть дела: 25.01 гр-ну Б. при ДТП причинена сочетанная травма груди и живота с переломами левых ребер, разрывом небольших размеров нижней доли левого легкого, ушибом сердца, разрывами селезенки и левого купола диафрагмы, гемотораксом и гемоперитонеумом. Через час после травмы доставлен в ЦРБ, где в 13.00 произведена операция - лапаротомия, спленэк- томия, ушивание разрывов легкого и диафрагмы, дренаж брюшной полости и левой плевральной полости по Бюлау. 25.05 в 15.40 пункция и катетеризация правой подключичной вены. В послеоперационном периоде состояние больного крайне тяжелое. 26.05 в 15.45 наступила смерть при явлениях нарастающей дыхательной и сердечной недостаточности. Судебно-медицинский эксперт, исследовавший труп, пришел к заключению, что смерть наступила... "от механической асфиксии вследствие сдавления правого легкого свободной жидкостью, попавшей в правую плевральную полость через неправильно поставленный подключичный катетер".

Краевое бюро СМЭ провело экспертизу, выводы которой указывают на грубый недостаток при лечении гр-на Б. - прокол подключичной вены сквозного характера через обе стенки и купола плевры. Смерть прямо причинно связана с указанным недостатком медицинской помощи. В судебном заседании подсудимые врачи выразили недоверие экспертам краевого бюро СМЭ, в связи с чем назначена повторная экспертиза в Ростовском бюро СМЭ. Выводы экспертов: 1. При травмах груди с переломами ребер и повреждением внутренних органов постановка катетера в подключичные вены возможна как на стороне повреждения, так и на противоположной стороне (существует мнение, что при односторонней травме органов груди устанавливать катетер следует на стороне повреждения - легче диагностировать возможные осложнения). При катетеризации необходимо проверять правильность постановки катетера, что делается получением крови из вены обратной тракцией поршня шприца, соединенного с катетером. В истории болезни нет записей о проверке правильности установки катетера. Тем не менее о правильности установки подключичного катетера свидетельствуют: стабильность гемодинамики в течение 22 часов с 15.40 25.01, до 13.00 26.01; наличие в плевральных полостях, в перикарде, в брюшной полости трупа гр-на Б. одинаковой по цвету жидкости (красноватой), что свидетельствует о том, что в процессе интенсивной инфузионной терапии после установки катетера донорская кровь в количестве 500 мл была введена в сосудистое русло, а не в плевральную полость; несоответствие размеров дефекта в пристеночной плевре диаметру иглы (соответственно 0,1 и 0,25 см). Эксперты полагают, что при пункции и катетеризации правой подключичной вены произошло ранение правого лимфатического протока или его ветвей с истечением лимфы в правую плевральную полость (3,5 л)... Телесные повреждения такого характера, как полученные гр. Б., всегда приводят к смерти.

В данном случае к смерти привели в совокупности и телесные повреждения, и указанный выше дефект медицинской помощи.

Приведенные случаи свидетельствуют о технической сложности и об опасности для больных такой распространенной операции (манипуляции), как подключичная катетеризация по Сельдингеру.

Приведем случай иного "инъекционного" повреждения при оказании больному медицинской помощи.

Больному Х., 25 лет, в связи с кавернозным туберкулезом нижней доли легкого проведен курс медикаментозной терапии. При рентгенологическом контроле выявлена неэффективность проведенного курса. Назначено наложение пневмо- перитонеума с повторным курсом медикаментозного лечения. Согласие больного получено. При проведении данного вмешательства в процедурном кабинете поликлиники внезапно наступила смерть больного. Поскольку осложнение было очевидным, вскрытие трупа произведено в ванне под водой. Установлено инъекционное повреждение нормально расположенной ветви нижней полой вены и воздушная эмболия - закупорка правой половины сердца воздушным пузырем.

В данном случае предвидеть подобное осложнение обычной манипуляции (наложения пневмоперитонеума) было практически невозможно, но налицо и нарушение правил процедуры в виде излишне глубокого и без должной осторожности введения иглы в брюшную полость.