ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН РФ

Отказ больного от медицинского вмешательства

Медицинское вмешательство - это любое обследование или иное действие, имеющее профилактическую, диагностическую или лечебную направленность, выполняемое врачом или другим медицинским работником. Добровольное согласие означает, что не имело места давление на больного в какой-либо форме, а также возможность отозвать свое согласие в любое время.

Важным условием получения согласия на вмешательство, а также оформление отказа от него является информация с учетом компетентности больного.

 При этом имеются в виду не медицинские знания, а способность понять разъяснения врача и принять свое решение, умение расценивать свое состояние и степень риска предлагаемого врачом вмешательства и альтернативной помощи, способность делать выбор и сознавать последствия принятого решения.

Исключение составляют случаи, когда состояние больного не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно. Получение согласия необходимо даже во время операции, когда предварительная информация не предусмотрела расширения дополнительного действия хирурга, - например, требуется не ушивание перфорированной матки, а ее удаление или непредвиденная необходимость ампутации конечности.

В таких случаях стоит даже отложить второй этап вмешательства при отсутствии опасности для жизни. В таких случаях решение принимает консилиум, а при невозможности его собрать - лечащий или дежурный врач с последующим уведомлением должностного лица.

В отношении лиц, не достигших 15-летнего возраста, или недееспособных согласие дают их законные представители после их информирования в соответствии со ст. 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан врачом.

Важно, что прежде чем получить согласие больного, врач должен проинформировать больного о необходимости, цели, вариантах вмешательства. Причем сделать это надо в доступной для конкретного гражданина форме. Полученное (устное) согласие отмечается в виде записи в истории болезни, как важном юридическом документе, информации о предлагаемых диагностических и лечебных манипуляциях. Закон не запрещает получать согласие в виде расписки пациента. Это более надежно, но это может отрицательно действовать на его психику и поэтому требует предварительной подготовки.

Необходимым условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. Однако не указано, как его фиксировать. Некоторые ЛПУ разработали и применяют расписки, в которых указаны диагноз, прогноз, варианты медицинского вмешательства, объем, риск и даже состав хирургической бригады.

А. В. Ащев и Н. Л. Ащева считают, что предложить текст расписки-заявления лечащий врач должен после адаптации больного к больничной обстановке, снятия стрессовой ситуации и установления психологического контакта . Они подчеркивают, что факт подписания больным заявления не должен быть формальностью, поскольку он несет не только юридическую, но и этическую нагрузку. Текст заявления некоторое время находится у больного для осмысления, консультаций, а после подписания вклеивается в историю болезни. Процесс подписания этого документа должен не отгораживать пациента от врача, а способствовать формированию взаимоотношений партнерства и взаимной ответственности.

Любому гражданину или его законному представителю ст. 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан предоставляет право отказаться от медицинского вмешательства или его прекратить. Исключение составляют случаи, перечисленные при анализе ст. 34. Эта статья входит в противоречие со ст. 45 "Запрещение эвтаназии", на чем мы подробно остановимся при ее анализе.

При отказе больного от медицинского вмешательства лечащий врач должен в доступной для него форме разъяснить все возможные последствия, что подробно излагается в истории болезни и обязательно подписывается гражданином или его законным представителем и лечащим врачом (либо зав. отделением), или отдельно заполняется особая форма. Это касается и законного представителя, в том числе родителей лица, не достигшего 15 лет, а также недееспособного гражданина. В этих случаях при наличии основания ЛПУ может обратиться в суд для защиты интересов таких пациентов.

В зависимости от вида оказания медицинской помощи информация может иметь свои особенности. А.П. Зильбер приводит 4 пункта обязательной информации больного при гемотрансфузии: 1) достоинства метода, 2) возможные опасности, 3) последствия отказа, 4) альтернативные методы .

Особенно остро вопрос об отказе от вмешательства как юридически, так и этически стоит при использовании интенсивной терапии и реанимации. Актуальность этого вопроса повышается с развитием этого раздела медицины, позволяя продлить процесс умирания и нанося вред больному в надежде положительно использовать это время. Следует отметить, что в безнадежном случае отказ от лечения не означает отказа от медицинской помощи умирающему, обеспечив ему достойную смерть.

Сложность взаимоотношений с больным отделений реанимации и интенсивной терапии заключается в нарушении принципа автономности больного, так как обычно такие больные не в состоянии получить и понять информацию о своем состоянии и самостоятельно принимать решение. Если такого больного приравнять к недееспособному (так как конкретно о пациенте, не способном выразить свою волю, в ст. 33 ничего не сказано), решение может принимать законный представитель, в то время как в Великобритании родственники не имеют право решать за больного. О прекращении лечения (например, при нарушении трех и более систем, когда смерть является неизбежной, несмотря на лечение, которое иногда лишь усугубляет состояние) надо принимать решение, очевидно, врачу (хотя об этом закон молчит), но это входит в противоречие со ст. 45 о запрещении эвтаназии.

Настоящий врач должен принимать решение во благо больного, даже подвергаясь риску навлечь на себя санкции со стороны пациента при неблагоприятном исходе. Он должен помнить, что ст. 41 "Обоснованный риск" и ст. 39 "Крайняя необходимость" УК РФ его поддерживают (более подробно на этом мы остановимся ниже). Вместе с тем в соответствии со строгим соблюдением требований ст. 34 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан медицинская помощь, так же как и освидетельствование и госпитализация без согласия граждан или их законных представителей, может оказываться в отношении лиц, страдающих опасными для окружающих заболеваниями, в том числе при тяжелых психических расстройствах, или лиц, совершивших общественно опасные деяния. В таких случаях решение принимает врач или консилиум либо (в отношении госпитализации) суд. О порядке освидетельствования и госпитализации в случаях тяжелых психических заболеваний без согласия граждан указано в Законе РФ от 02.07.92 № 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании) (с изм. от 21.07.92), а при необходимости проведения противоэпидемических мероприятий - в санитарном законодательстве. Пребывание в больничном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по которым проведена госпитализация без согласия гражданина.

Однако врачу иногда приходится выбирать из двух зол меньшее, т. е., нарушая закон, оказывать помощь без согласия гражданина, если его жизни угрожает опасность. Это, прежде всего, касается хирургов, акушеров-гинекологов, реаниматоров, врачей "скорой помощи". В таких обстоятельствах применение врачом противоправных действий исключает преступность в соответствии со ст. 39 УК РФ "Крайняя необходимость", в которой предусмотрено, что если опасность не могла быть устранена другими средствами и не превышена, то причинение вреда не является преступным (т. е. медицинское вмешательство без согласия больного).

Как и в предыдущих случаях, целесообразно либо сделать соответствующую запись в истории болезни, либо заполнить специальную форму-расписку.