ПРАВО В МЕДИЦИНЕ

О НЕОБОСНОВАННОСТИ ОБВИНЕНИЯ И О ПРАВОВОЙ ЗАЩИТЕ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Взаимоотношения врача и пациента зависят не только от выполнения прав последнего, они должны строиться на принципах терпимости, с соблюдением прав и основных свобод каждой из сторон.

О правах и защите граждан и пациентов в области охраны здоровья написано много десятков страниц - в Конституции РФ, в Гражданском и Уголовном кодексах, в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан, в Федеральных законах: "О медицинском страховании", "О психической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", "О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека", "О дополнительных мерах по охране материнства и детства", "О государственной судебно-медицинской деятельности в РФ" и др.

С таким объемом прав (хотя и защита их несовершенна) может сравниться только то, что написано об обязанностях и ответственности врача и других медработников. Им посвящены десятки статей в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан, в Уголовном и Гражданском, Трудовом и Административном кодексах, во многих федеральных законах.

Что же касается прав медицинского работника, его социальной и особенно правовой защиты, актуальность которой повышается с каждым днем, то здесь мало что законодательно определено. Статья 63 Основ законодательств, содержание которой не занимает и одной страницы, хотя и включает ряд положений о социальной защите врача, но в большинстве своем они лишь декларированы. Уже много лет на рассмотрении в Государственной Думе находится проект важного федерального закона о социально-правовой защите медицинских работников и страховании профессиональной ответственности. Его принятие и реализация обезопасили бы врача.

Между тем министр здравоохранения РФ Ю.Л. Шевченко отметил, что здравоохранение - это сфера национальной безопасности государства и врачи, которые борются с внутренней опасностью - болезнью человека, должны получать за свой труд, как военнослужащие или представители других силовых структур.

Н.В. Мазин и В.Х. Битеев считают, что профессия врача, наряду с профессиями военнослужащих и судей, относится к "статусным специальностям", которые объединяет особая значимость для государства, большая ответственность, необходимость принесения клятвы перед началом деятельности, обязательность высокой квалификации для доступа к профессиональной деятельности, особый правовой статус и порядок судопроизводства по делам о профессиональной ответственности, отсутствие прав на забастовку . Однако, подчеркивают авторы, в отличие от статуса судьи, который определяется государственным законом, врач не имеет такой защиты и социальных льгот (зарплата, пенсия, жилплощадь, телефон и др.), а те, что прописаны в законе, как правило, не выполняются. Скудные бюджетные средства и программа ОМС не только не способны обеспечить развитие медицины, но и недостаточны для обеспечения жизни врачей. Зарплата их менее 30 долл. - ниже средней зарплаты в России.

В связи с этим появилась необходимость в защите медицинских работников профсоюзами, которые не выполняют этой функции. Этот пробел, в целом пока безуспешно, пытаются осуществить новые общественные организации, например недавно созданная в Москве региональная "Организация общественной защиты интересов медицинских работников".

Профессия врача является самой трудной, ибо врача окружают страдания, горести и утраты. В последние годы к ним присоединились необходимость бдительности и настороженности в фиксировании своего поведения, а в случаях жалоб - переживания, связанные с правовой защитой своих действий. Врачу надо платить "за вредность" - он должен получать так, чтобы не подрабатывать и не ждать дополнительной оплаты от пациента.

Создавшееся положение, конечно, отражается на качестве медицинской помощи, но еще более актуальной становится не социальная, а правовая защита врача.

Из клинической и судебно-медицинской экспертной практики известны многочисленные случаи, когда неблагоприятный исход различных патологических состояний в значительной степени обусловлен неправильным отношением больных к себе и своей болезни, невыполнением назначений и рекомендаций врача, отказом от лечения, несвоевременностью обращения к специалистам, другими словами, - виной самих пациентов.

В новых условиях, когда в суды стало поступать значительно большее количество гражданских исков с требованием возмещения физического и морального вреда, участились случаи заведомо ложных обвинений врачей и других лиц медицинского персонала в якобы неправильном лечении, которое, по мнению истцов, находится в прямой причинной связи с наступившими последствиями. При этом истцы указывают на наличие дефектов медицинской помощи и скрывают факты своего неправильного отношения к себе, своим близким, к болезни, к назначениям врача. Цель подобных обращений становится понятной, когда видишь астрономические исковые суммы, требуемые с медицинских учреждений.

Мы приводим несколько наблюдений - судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам, в которых истцы, по нашему мнению, заведомо ложно обвиняли медицинские учреждения в наступивших неблагоприятных исходах.

Гр-н К., 25 лет, обратился в районную поликлинику 07.01.99 с жалобами на повышение температуры, кашель, насморк, общее недомогание. В результате обследования установлен диагноз: ОРЗ - и назначено медикаментозное лечение. В течение последующих дней (09.01 - 13.01) он неоднократно вызывал на дом бригады скорой помощи, врачам которых предъявлял те же жалобы. В картах вызова скорой помощи постоянно отмечалось невыполнение больным назначения врачей: отказ от приема назначенных лекарств, несоблюдение постельного режима.

11.01 гр-н К. обратился в поликлинику к участковому врачу с жалобами на присоединившуюся боль в левом глазу. Был установлен диагноз: острый конъюнктивит, больной направлен к офтальмологу, кабинет которого находился на одном этаже с терапевтом. Однако больной к офтальмологу не пошел, а продолжал вызывать скорую помощь на дом.

11, 12, 13.01 врачи скорой помощи фиксировали общее удовлетворительное состояние больного и каждый раз рекомендовали обратиться к офтальмологу. Больной, однако, на прием к специалисту не ходил.

14.01 больного на дому осмотрели участковый терапевт, офтальмолог, установлен диагноз: острый эндофтальмит. В этот же день он был госпитализирован в глазное отделение, где диагностирована флегмона орбиты. Назначена и проводилась интенсивная медикаментозная противовоспалительная терапия. 14.01 произведена компьютерная рентгенография черепа, выявлено наличие острого этмоидита (воспаления решетчатого лабиринта). 18.01 установлен диагноз - тромбоз кавернозного синуса. Больной переведен в Областную клиническую больницу, где проводилось оперативное и медикаментозное лечение, ликвидированы опасные для жизни явления. Удалось купировать явления трофического кератита.

28.02.99 больной выписан. Заключительный диагноз: тромбоз кавернозного синуса, левосторонний гнойный этмоидит, флегмона левой орбиты. Исходом заболевания стала частичная атрофия зрительного нерва, помутнение роговицы, практически полная слепота левого глаза, в связи с чем гр-н К. признан инвалидом II группы.

В исковом заявлении гр-н К. указал, что он считает врачей поликлиники, станции скорой помощи и глазного отделения райбольницы виновными в несвоевременной диагностике, несвоевременной госпитализации, неправильном хирургическом лечении, что, по его мнению, предопределило его инвалидность, в связи с чем потребовал возместить причиненный ему врачами физический и моральный вред в 800 000 руб.

В выводах экспертов в соответствии с поставленными вопросами указано: прямых медицинских показаний к госпитализации гр-на К. 11, 12 и 13.01 не имелось, а рекомендации обратиться к офтальмологу им игнорировались. В этот период времени врачами райполиклиники и врачами станции СП ему обоснованно установлен диагноз: ОРЗ, при этом клинические проявления заболевания, соответствующие общему удовлетворительному состоянию больного, не требовали его лечения в условиях стационара. Что же касается присоединившегося 11.01 января заболевания левого глаза, то в указанный период времени объективные данные обоснованно укладывались в диагноз: острый конъюнктивит, лечение которого также не требует госпитализации. В указанный период времени работниками скорой помощи при неоднократных посещениях больного гр- на К. на дому и врачами поликлиники давались рекомендации о необходимости обращения к врачу-офтальмологу, однако эти рекомендации больным не выполнены. При обследовании гр-на К. 14.01 врачами поликлиники - невропатологом и офтальмологом - были обнаружены симптомы острого левостороннего эн- дофтальмита, что явилось показанием к незамедлительной госпитализации в специализированное учреждение - в глазное отделение райбольницы, которая в этот же день и была осуществлена... Медикаментозное лечение по поводу ОРЗ в поликлинике назначено правильно, доказательством этого вывода, в частности, является выздоровление больного гр-на К. от этого заболевания... Характер воспалительного заболевания гр-на К. и быстрота распространения процесса не позволяют предположить его полного выздоровления даже в случае начала полноценного противовоспалительного лечения на сутки-другие раньше, чем оно действительно проводилось, т. е. с 14.01. Более того, часты случаи, когда быстрое развитие флегмоны орбиты и ее осложнений приводит к более тяжелым последствиям - гнойному поражению головного мозга и его оболочек и нередко к смерти больного. В глазном отделении горбольницы с 14.01 больному К. при правильно установленном диагнозе - флегмона орбиты - проводилась противовоспалительная терапия, а также хирургическое лечение. Проведенная терапия, однако, не привела к положительному результату. РКТ 14.01 выявлено наличие острого этмоидита, больной своевременно консультирован ЛОР- специалистами... Правильно и своевременно установлен диагноз грозного осложнения флегмоны - тромбоз кавернозного синуса, и своевременно осуществлен перевод больного в ОКБ (неврологическое отделение, офтальмологический центр). Проведенное оперативное и медикаментозное лечение привело к положительному результату - сохранена жизнь больного.

Эксперты полагают, что лечение больного гр-на К. в райполиклинике в период с 7 по 14.01 проводилось принципиально правильно, и считают необходимым отметить, что развитие грозного осложнения - тромбоза кавернозного синуса - предотвратить медицинскими мерами зачастую невозможно... Заболевание глаза у гр-на К. - острая флегмона орбиты - является, как правило, следствием воспалительных процессов в придаточных пазухах носа, чаще всего - в задних отделах решетчатого лабиринта (острый этмоидит), которые нередко развиваются (или переходят в острую форму из хронической) на фоне ОРЗ. Данное присоединившееся инфекционно-воспалительное заболевание возникло у гр-на К. на фоне ОРЗ, что может свидетельствовать об определенном снижении иммунного статуса больного. Существенную роль в формировании осложнений сыграло (вопреки рекомендациям врачей) несвоевременное обращение больного к офтальмологу, невыполнение назначений врачей, на что указывают данные карт вызова бригад СП... Исходом заболевания левого глаза гр-на К. является утрата зрения левого глаза, что и явилось основанием для установления II группы инвалидности.

Это наблюдение показывает, как невыполнение больным острым респираторным заболеванием назначений врача, отказ от приема прописанных врачом лекарств и несоблюдение постельного режима, зафиксированные в медицинских документах, привели к осложнению болезни левого глаза. После установления участковым врачом диагноза острого конъюнктивита больной был направлен к окулисту, однако проигнорировал эту рекомендацию и в течение 3 дней вызывал врачей скорой медицинской помощи, которые повторяли ему рекомендацию обратиться к врачу-офтальмологу. Только на 4-й день, когда болезнь зашла далеко, он был помещен в стационар. Воспалительное заболевание глаза быстро распространилось. Многоплановое, включая оперативное, лечение было правильным и сохранило жизнь больного, но лишило его зрения на левый глаз. Это явилось основанием больному подать жалобу на врачей поликлиники, врачей скорой помощи, рекомендации которых он неоднократно игнорировал, а также врачей стационара в связи с несвоевременным и неправильным, по его мнению, лечением и потребовать возмещения причиненного врачами вреда здоровью и компенсации морального вреда. Судебно-медицинская экспертная комиссия, мнение которой оценено судом, признала жалобу необоснованной. Но хотелось бы отметить, что никакой врач не может вылечить больного без его участия, и если предъявлять претензии, то скорее в адрес пациента врачам, которые вначале попусту тратили время, а после госпитализации вынуждены были расходовать значительные средства и силы только потому, что больной безответственно относился к собственному здоровью. Так что компенсацию за моральный ущерб надо было бы получить врачам с такого больного, но таких законодательных положений нет.

Гр-ка А., 20 лет, живущая в небольшом селе, заявила членам семьи и родственникам о своей беременности. Фельдшер местной женской консультации неоднократно приходила к ней на дом и предлагала немедленно стать на учет по беременности, установить за ней надлежащее врачебное и акушерское наблюдение. В декабре 1998 г. гр-ка А. пришла в женскую консультацию, где заявила врачу и акушерке, что она в октябре провела ультразвуковое исследование, по данным которого у нее имеется беременность 6 - 7 недель. При этом заявила, что результат УЗИ ею сдан в администрацию предприятия, где она работает, якобы для перевода на легкий труд. Женщина взята на учет, проведены общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование мазков на трихомониаз, гонорею. Патологии не выявлено. Гр-ке А. предложено провести УЗИ-исследование в ЦРБ. В течение всего периода наблюдения регистрировалось постепенное увеличение матки, нарастание массы тела. В январе гр-ка А. заявила об ощущении шевеления плода. Акушеркой при осмотрах отмечено выслушиваемое сердцебиение плода. При каждом посещении А. предлагалось провести УЗИ, от которого она категорически отказывалась. С февраля 1999 г. врачом отмечается прекращение увеличения матки, в связи с чем ставятся предположительные диагнозы неразвивающейся беременности, гипотрофии плода, настоятельного проведения УЗИ. При осмотре врачом в марте 1999 г. в индивидуальной карте беременной записано, что на следующий осмотр явка с результатом УЗИ обязательна, фиксируется отсутствие прослушиваемого сердцебиения плода при настойчивых указаниях женщины об ощущениях его шевеления. Однако на следующий осмотр в конце марта женщина не явилась, при посещении ее на дому акушеркой она заявила об отказе от медицинского наблюдения, так как у нее "все в порядке". На дом к ней выезжал главный акушер-гинеколог района, которому удалось убедить женщину провести УЗИ. Результатом УЗИ, проведенного в конце марта, выявлено отсутствие беременности. Результат обследования в ЦРБ - склерокистоз яичников, гиперандрогения, бесплодие. Больная направлена в НИИ акушерства и педиатрии, куда поступила 11.05.99. При обследовании гр-ки А. в институте в мае 1999 г. выявлены заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП), - уреаплазмоз, микоплазмоз - и установлен диагноз: гипофункция яичников воспалительного генеза, гиперандрогенния, эн- доцервицит, микоплазмоз, уреаплазмоз. Выписана в конце мая с отрицательными после лечения результатами исследования на ЗППЗ. В сентябре 1999 г. гр-ка А. вновь поступила в НИИ акушерства и педиатрии для продолжения курса терапии в связи со склерокистозом яичников. По результатам ДНК- диагностики инфекций от 02.09.99 и других обследований установлен клинический диагноз: обострение хронического двустороннего аднексита, ЗППП, эндо- цирвицит, кольпит. 21.09.99 после завершения курса противоспалительной терапии выписана для амбулаторного лечения. Даны рекомендации по лечению и контролю излеченности.

Гр-кой А. подан иск в районный суд, в котором она высказывает убеждение, что ей неправильно диагностирована беременность, а поскольку роды не состоялись, у нее начались конфликты в семье, что причинило моральный вред. Кроме того, считает она, ей неправильно установили диагноз беременности, а наличие инфекции не диагностировано, в результате заболевания перешли в более тяжелую форму, вследствие чего наступило бесплодие. Она считает виновниками развившегося бесплодия врачей и требует компенсации физического и морального вреда. Изучив материалы дела и медицинские документы на имя гр-ки, эксперты в соответствии с поставленными вопросами пришли к следующим выводам: "Беременность, по поводу которой она обратилась с 01.12.98 по 15.03.99, оказалась мнимой... С учетом срока супружеской жизни гр-ки А., указанных в медицинской документации способов контрацепции, периода патологического состояния ее - отсутствия менструаций с июля 1998 г. по май - июнь 1999 г., эксперты полагают, что говорить о ее бесплодии как установленном факте - преждевременно... установленный диагноз бесплодия следует считать предположительным... При обследовании гр-ки А. установлено, что она перенесла воспалительные заболевания, передающиеся половым путем: уреаплазмоз, гарднереллез, гонорею. Кроме того, у нее выявлены эндокринные нарушения, обусловившие гипофункцию яичников. Эксперты обращают внимание, что никаких медицинских оснований для утверждения, что из-за несвоевременной диагностики ЗППП произошел переход этих заболеваний в более тяжелую форму и именно этим обстоятельством обусловлено бесплодие гр-ки А., не имеется... Отмечают, что женщина в период наблюдения в консультации не предъявляла каких-либо жалоб, а также постоянно отказывалась от обследования и госпитализации для уточнения диагноза беременности... В лечебном деле исключительно важное значение имеет фактор взаимодействия врача и больного. При отсутствии жалоб на какие-либо болезненные проявления врач не имеет оснований для назначения тех или иных исследований, в то же время проведение всем обращающимся женщинам полного исследования на ЗППП действующими официальными документами, регламентирующими работу женских консультаций, - не предусмотрено... Анализ медицинских документов и материалов дела позволяет экспертам сделать вывод, что в данном случае имела место "мнимая беременность" гр-ки А. Указание на перенесенную в 1995 г. черепно-мозговую травму с сотрясением головного мозга, очевидные гормональные нарушения, предположение о бесплодии смешанного генеза - в своей совокупности могли явиться благодатным фоном для развития у гр-ки А. синдрома "мнимой беременности" со всеми сопутствующими таковой симптоматики (отсутствие менструации, тошнота, ощущение шевеления плода, прибавка массы, увеличение объема живота и др.). Экспертный анализ "мнимой беременности" гр-ки А. дает основание считать, что в данном случае имел место не столько обман женщиной медицинских работников, наблюдавших за ней в период с 01.12.98 по 15.03.99 (напомним о ложном указании на УЗИ- исследование в октябре 1998 г. и диагностировании беременности 6 - 7 недель, упорном отказе от УЗИ в течение всего периода наблюдения, неправильном указании на шевеление плода, тошноту и др.), сколько самообман ее, объясняемый причинами, зависящими от особенностей ее организма в целом. Эксперты полагают, что "в создавшихся условиях, когда женщина назвала положительный результат УЗИ в октябре, другие признаки развивающейся беременности, ошибочный диагноз беременности является объяснимым. Причем более раннее УЗИ-исследование позволяло бы установить правильный диагноз гораздо раньше, практически при первом же исследовании... Преднамеренно переполненный мочевой пузырь при пальпации может создавать ошибочное впечатление увеличения матки, если при этом факт переполнения мочевого пузыря пациенткой скрывается... "

Из этого наблюдения можно полагать, что гр-ка А. сознательно вводила в заблуждение медиков, как и своих близких, упорно отказываясь от обследования. Настойчивость районных медиков позволила установить истину. Вмешательство врачей, начиная с местного главного акушера-гинеколога и кончая специалистами НИИ акушерства и педиатрии, установивших перенесенные женщиной воспалительные заболевания и эндокринные нарушения, не позволили им перейти в более тяжелую форму, а бесплодие следует считать предположительным. И в этом периоде, вместо того чтобы помочь медикам в установлении диагноза беременности и выявления патологии, сама пациентка приложила все усилия (отказ от обследования и обманы), чтобы ввести в заблуждение врачей, а все их многоэтапные обследования и лечение оценила своеобразно, предъявив им иск.

Этот пример мы приводим подробно, чтобы любой специалист убедился в истинном положении, в развитии событий, в последствиях медицинской помощи и в причинах возникшего дефекта медицинской помощи. Он еще интересен тем, что показывает распространение сведений о правах пациентов до сельского населения.

Особенность своевременного медицинского обслуживания заключается в договорном характере взаимоотношений медучреждения и пациента, а также в том, что помимо государственных учреждений им занимается частная система здравоохранения. На следующем примере видно значение соблюдения требований договора с обеих сторон.

Гр-ка В. обратилась в частную медицинскую организацию с просьбой о проведении ей косметических операций, направленных на реконструкцию век и лица в целом - блефаропластики, лифтинга лица. Между пациенткой и медицинской организацией был заключен договор о проведении указанных медицинских вмешательств, при этом в договоре особым пунктом отмечено, что пациент обязуется: "...выполнять все медицинские предписания фирмы индивидуально для пациента как до операции, так и на весь послеоперационный и реабилитационный периоды. Фирма освобождается от имущественной ответственности... при несоблюдении пациентом рекомендаций фирмы по мероприятиям послеоперационного и реабилитационного периодов, что повлияло на непланируемый исход проведенного фирмой лечения..." Как следует из медицинских документов, гр-ке В., после соответствующего обследования в соответствии с договором проведены операции блефаропластики верхних и нижних век обоих глаз, лифтинг лица. После суточного пребывания в стационаре гр-ка В. отпущена домой, она должна была ежедневно являться для наблюдения и обработки операционных ран, перевязок. В индивидуальной карте пациента отмечено, что гр- ка В. в послеоперационном периоде в стационаре, в период ежедневных посещений мед. учреждения, вела себя агрессивно по отношению к мед. персоналу, не выполняла назначений врачей, т. е. нарушала правила договора. Кроме того, она самовольно применяла различные косметические средства для достижения косметического эффекта: перекись водорода 6% якобы для отбеливания; крем "Автозагар" для придания коже естественного цвета. В медицинской документации подробно изложены явления на лице гр-ки В., свидетельствующие о появлении у нее химических ожогов, лечении врачами учреждения этих ожогов, результате лечения - появлении плоских обширных рубцов, участков гипер- и гипопигментации.

Гр-ка В. подала иск в суд, в котором указывается ее неудовлетворенность результатами операции, обосновывается размер исковой суммы по возмещению физического и морального вреда. Назначенная судом экспертиза проведена с обследованием гр-ки В., видеосъемкой ее лица. В выводах, в соответствии с вопросами суда, экспертами указано: "При обследовании гр-ки В. в процессе проведения данной экспертизы установлено, что на лице у нее имеются следы следующих повреждений: слабо заметные послеоперационные рубцы в околоушных и в заушных областях - результат заживления первичным натяжением операционных ран (судя по данным медицинской документации), косметических операций в ноябре 2000 г.; обширные участки прерывистых плоских рубцов в левой и правой височно-щечно-скуловой областях, распространяющихся на прилежащие области нижних челюстей, шеи, - результат химического ожога данных областей лица. В области волосистой части головы в височных зонах и за ушными раковинами в пределах рубцов волосы отсутствуют (имеются участки очагового облысения). По данным медицинских документов установлено, что химические ожоги возникли непосредственно после проведения косметических операций в ноябре 2000 г. Доказательством именно химических ожогов явились следующие объективные признаки: характер рубцов свидетельствовал об атрофии кожи и подкожной клетчатки, подтверждая воздействие не только поверхностное, но и более глубокое резорбтивное действие; отсутствие роста волос в пределах рубцовых зон свидетельствует о поражении волосяных фолликулов, расположенных ниже базального слоя дермы; очажки гипо- и гиперпигментации в пределах указанных участков - результат действия химического агента, воздействующего на обмен пигмента в коже и нарушающего процесс естественного образования и исчезновения пигмента. Эксперты отметили, что участки послеожоговых рубцов, алопеции (облысения) и гипо- и гиперпигментации не являются результатом оперативных вмешательств или применения медицинскими работниками каких-либо методов ведения пациентки в послеоперационном периоде. По данным мед. документации, эти изменения кожи лица - результат непоказанного применения больной каких-либо веществ, вызвавших химические ожоги и нарушения пигментного обмена... Вопрос о наличии обезображивания - вне пределов компетенции судебно-медицинских экспертов, решается судом... Имеющиеся на лице гр-ки В. участки рубцово- измененной кожи не являются и не могут являться свидетельством каких-либо хирургических разрезов кожи, удаления избыточного жира, подтяжки, т. е. смещения участков кожи при операциях, а являются результатом химического ожога данных областей лица и нарушения обмена пигмента. Следовательно, между проведенными операциями и изменяющимися последствиями причинной связи не имеется. Судя по медицинской документации, в послеоперационный период гр-кой В. вне рекомендаций врача использовались противопоказанные медицинские и косметические препараты... именно между этими действиями и возникновением на лице участков химических ожогов, очажков гипо- и гиперпигментации, участков алопеции имеется прямая причинная связь. Технически операция проведена правильно, так как достигнуты основные цели операции - устранены избытки кожи, подкожного жира, осуществлено сглаживание морщин, и эффект проведенных оперативных вмешательств является очевидным... Эксперты полагают, что при лечении гр-ки В. необходимым условием было участие психиатра, возможно использование психотерапевтических методик лечения с целью коррекции ее отношения к лечебным воздействиям, назначениями и рекомендациями врачей... "

В этом наблюдении убедительно показана роль судебно-медицинской экспертизы при доказательстве вины пациента (нарушение требования договора) в неблагоприятном исходе косметической операции. И хотя эксперты полагают, что участие психиатра возможно изменило бы отношение пациента к лечебным воздействиям, но юридически вина пациентки безусловно доказана, так как ею нарушены принципиальные условия договора о строгом выполнении медицинских нарушений, при которых фирма освобождается от имущественной ответственности.

Гр-ка З., 36 лет, обратилась в диагностический центр с жалобой на бесплодие, при этом скрыла наличие у нее заболеваний, которыми она страдала в течение многих лет: эндометриоза, персистирующего хронического гепатита после перенесенного гепатита А. Ей было назначено лечение в соответствии с установленным диагнозом - хронический двусторонний аднексит. От предложенного диагностического выскабливания матки отказалась. Через 2 недели от начала противовоспалительного лечения гр-ка З. заявила о резком осложнении со стороны печени и начала стационарное лечение в другом медицинском учреждении. Там, по результатам анализов (повышенный уровень билирубина, повышение трансаминаз), увеличение печени (2 п.п. из-под реберной дуги) и по данным предъявленного больной анамнеза (отсутствие заболевания печени, назначенное противовоспалительное лечение) был установлен предположительный диагноз: лекарственный гепатит.

Гр-ка З. подала гражданский иск в суд с требованием возмещения физического и морального вреда. По ее мнению, из-за назначения ей лекарственной терапии произошли болезненные изменения печени, потребовавшие длительного и дорогостоящего лечения. На разрешение экспертов судом был поставлен ряд вопросов, главным из которых был вопрос о наличии прямой причинное связи между назначенной медикаментозной терапией и заболеванием печени. При поступлении дела экспертами затребованы медицинские документы за весь период жизни гр-ки З. Судом при этом выяснено, что гр-ка З. - жена военнослужащего, переехала с семьей на жительство по последнему адресу два года назад, детей не имеет. Судом затребованы медицинские документы по прежним адресам проживания гр-ки З. Поскольку она является женой военнослужащего и подлежала медицинскому наблюдению в гарнизонных поликлиниках, оттуда пришли медицинские документы гр-ки З., в которых указано ее лечение по поводу эндометриоза и вызванного им бесплодия в течение многих лет, а также заболевания гепатитом А и персистирующим хроническим гепатитом. В выводах экспертами указано на эти обстоятельства, также сделан вывод, что выбор назначенных в связи с аднекситом медицинских препаратов, дозировка и схема их применения не могут вызвать гепатотоксический эффект. Вероятно, что у гр-ки З. имело место обычное для нее обострение хронического персистирую- щего гепатита, который может объясняться многими причинами. Указано выше, что при назначении лечения гр-ка З. скрыла факт наличия у нее ряда заболеваний, которые могут ограничивать применение некоторых лекарств.

В этом наблюдении гр-ка З. скрыла имеющиеся у нее много лет хроническое заболевание гепатитом и бесплодие, пытаясь взвалить на врачей, которые ее добросовестно и долго лечили, за болезнь печени, которая якобы возникла из-за медикаментозной терапии. Она требовала большую сумму за физический и моральный вред, причиненный ей врачами. Однако в затребованных судом медицинских документах четко приводятся многочисленные признаки и диагноз хронического гепатита за много лет до этого. Кстати, этот пример, как и другие, показывает важное юридическое значение медицинской документации.

Платные медицинские услуги чаще всего имеют место при оказании стоматологической помощи. Очевидно, поэтому чаще всего встречаются исковые требования пациентов. Мы уже останавливались на них в разделе о гражданской ответственности врачей, когда причиной неблагоприятного исхода были врачебные дефекты. Следующее наблюдение показывает, как пациент умышленно предъявляет врачу необоснованный иск на крупную сумму за полученное в пьяной драке повреждение и последний вынужден искать защиты в суде.

Гр-н У., 44 лет, обратился в районную стоматологическую поликлинику 22.02.99. В результате обследования установлен диагноз: периодонтит 6-го зуба нижней челюсти справа, разрушение коронки. Было предложено удаление корней зуба, на что больной дал согласие. В 09.30 в этот же день под местной анестезией лидокаином произведена экстракция зуба. Кровотечение остановлено через несколько минут. В записи отражено, что операция прошла без технических скольжений и осложнений, назначена явка для осмотра 23.02. В 19.40 в этот же день гр-н У. распивал алкогольные напитки возле пивного ларька. Принял участие в драке. По показаниям очевидцев, ему нанесен удар в область нижней части лица, после чего он упал. Был доставлен в райотдел милиции, откуда направлен в травмопункт в связи с наличием повреждений на лице. Врач-травматолог зафиксировал обширную болезненную припухлость в области угла челюсти справа, назначил рентгенологическое исследование. На рентгенограмме нижней челюсти - перелом ее горизонтальной ветви в области 5-го зуба без заметного смещения отломков. На следующий день больной У. явился к врачу-стоматологу и заявил, что тот якобы сломал ему челюсть при удалении зуба вчера. Больной потребовал у врача крупную сумму денег за причиненный ущерб, пригрозив, что при отказе подаст заявление в милицию. В тот же день в 16 часов заявления в милицию принесли одновременно два гражданина - больной У. и врач, которая написала заявление о факте вымогательства. По делу была назначена судебно-медицинская экспертиза, на разрешение которой поставлен вопрос: определить механизм возникновения перелома нижней челюсти у гр-на У. в 09.30. Экспертам представлена рентгенограмма нижней челюсти больного У., выполненная 22.02.99 в 21.40. Исследование рентгенограммы позволило экспертам сделать однозначный вывод: "На представленной рентгенограмме имеется неполный перелом горизонтальной ветви нижней челюсти справа между 4-м и 5-м зубами с наличием треугольного фрагмента, основанием обращенным вниз, от его вершины вверх идет тонкая трещина, не доходя до основания альвеолярных отростков. Перелом данного вида является характерным для деформации-изгиба нижней челюсти с местом приложения силы снизу. Возникновение этого перелома при удалении 6-го зуба исключается".

Судебно-медицинской экспертизой получены доказательства перелома ветви нижней челюсти справа на уровне 4-го зуба по локализации и механизму, не соответствующему манипуляции, связанной с удалением зуба. Было доказано, что такой перелом возник от удара в челюсть в направлении снизу-вверх, что исключено возникновением перелома, полученного при удалении 6-го зуба. Иск судом был отклонен.

Проведение экспертизы по гражданским искам, на которых подробно мы остановились в соответствующем разделе, которые нередко являются заведомо ложными, направленными на получение от медицинских учреждений крупных денежных сумм, как нельзя лучше демонстрирует значение медицинской документации, ее правильного и тщательного ведения. Во всех приведенных случаях и многих других только надлежащим образом оформленные медицинские документы позволили экспертам сделать научно обоснованные выводы, отвергнуть заведомо необоснованные претензии истцов. Мы не комментируем нравственную сторону такого рода "врачебных дел". Она очевидна. Но мы обращаем внимание медицинской общественности на появление такого рода дел, на необходимость воспитания у медицинских работников чувства профессиональной настороженности. Вместе с тем мы еще раз обращаем внимание на юридическую беззащитность врача.