ПРЕДИСЛОВИЕ 

Политические и социальные процессы, происходящие в России, обнажили серьезные недостатки нашего здравоохранения. Статистические показатели, скрывавшиеся или искажавшиеся в советский период, заставили переосмыслить прошедшее. Появившаяся в последнее десятилетие информированность граждан и уважение к международным документам в области охраны здоровья создали предпосылки для принятия отечественных законов.

Все это привело к созданию нового положения в практической медицине, когда ответственность врача, как и любого медицинского работника, резко повысилась и принципиально изменилась. Процесс повышения ответственности только начался, он продолжает нарастать и вызывает необходимость не только довести это обстоятельство до сведения самих его участников, но и заставить их задуматься, поразмыслить над изменившимся положением врача и его устаревшим патерналистским мышлением, над его взаимоотношениями с больными. Они должны быть приемлемыми для обеих сторон, построенными на прочном доверии и совести, основанными на взаимном участии в общем деле, - как мост не может функционировать, если укреплена лишь одна его опора. Это значит, что, с одной стороны, должны соблюдаться свобода личности и права пациента, получателя полной информации и принимающего участие в основных решениях относительно своего лечения, с другой - должны быть полное доверие и уважение пациента к профессиональным и нравственным качествам врача, делающего все во благо больного. Наступило время менять прежние укоренившиеся взаимоотношения врача и больного, - что делается слишком медленно, но вовсе не означает перечеркивания основных постулатов медицинской науки и практики.

Внедрение в отечественную медицину коммерческих отношений привело к многократным случаям коррупции в этой сфере услуг. Не секрет, что встречаются случаи взяток за установление инвалидности, за освобождение от призыва в армию, за выдачу листка нетрудоспособности, за сокрытие нарушений предпринимателями санитарно-эпидемиологических правил. Немало и злоупотреблений служебным положением отдельных чиновников от медицины, а также правонарушений в системе ОМС (обязательного медицинского страхования), на фармацевтическом рынке лекарств, при обороте наркотических и сильнодействующих веществ.

Признавая, что коммерциализация медицинских учреждений создала условия для многочисленных злоупотреблений, и резко осуждая их, министр здравоохранения РФ Ю.Л. Шевченко сообщает, что при федеральном бюджете 19 млрд. руб. (за 2000 г.) правонарушения составили 3,3 млн. руб., т. е. 12 тысячных процента; из 600 тыс. врачей и около 3 млн. медсестер под следствием находятся 500 медицинских работников .

Эта непривычная для медиков проблема, вообще говоря, не является новой для нашего общества и поэтому не представляет особой сложности. Однако именно экономические отношения привели к возникновению новой для нашей страны ситуации, порождающей и новые этико-деонтологические и правовые проблемы между медицинскими учреждениями и гражданами.

Неизбежная коммерциализация медицинских учреждений и медицинской помощи приводит к положению, когда пациент становится потребителем медицинских услуг, как и иных, но врач при такой сделке не может и никогда не должен вставать на уровень взаимоотношений слесаря, плотника или торговца со своим клиентом. Это вносит некоторые изменения в медицинскую деонтологию, на которых мы и остановимся.

По большому счету в будущем, как оптимистично прогнозировал еще четверть века назад Андре Моруа, "медицинская наука станет еще точнее, ее оснащение приумножится, но рядом с ней, как и сегодня, будет стоять, сохранит свое место в медицине врач классического типа - тот, чьим призванием останется человеческое общение с пациентом. И, как прежде, он будет утешать страдальцев и ободрять павших духом, завтра, как и сегодня, человек в медицинском халате будет спасать жизнь страждущему. И жизнь врача останется такой же, как и сегодня, - трудной, тревожной, героической и возвышенной" .

Мы все еще находимся на перепутье: от авторитарной системы государственного здравоохранения, при которой врач, представитель самой гуманной, благородной и бескорыстной профессии, всегда прав, - к положению, при котором заболевший гражданин получает право на любую информацию о своем здоровье и принимает участие в выборе методов диагностики, лечения и реабилитации. Доминирующая и сегодня в ряде отраслей медицины государственная система начинает уступать частным ЛПУ; возникли договорные отношения между медицинским работником и пациентом, что сказывается в изменениях этико-деонтологических принципов, когда у врача "все тише музыка души, все громче музыка атаки", и, что самое важное, юридических аспектов медицинской деятельности. Последнее обстоятельство требует знаний врачом правовых основ своей деятельности, что отчасти регламентировано официальными нормативными документами - от постановлений Правительства РФ до ведомственных приказов Минздрава России. Необходимость таких знаний понимают как врачи (98,4% при опросе отметили необходимость владения полным набором правовых знаний), так и пациенты (88%) .

Поэтому основная часть книги посвящена изложению и разъяснению юридических основ деятельности медицинских работников.

Диагностика и лечение с годами не становятся проще. Напротив, они усложняются в связи с влиянием вредных экологических факторов, аллергических проявлений, наследственных и иных факторов, множества болезней у одного больного, особенно старше 60 лет, частоты хронических инфекций, применения множества легко доступных и не всегда безвредных лекарств, искажающих и маскирующих традиционную известную врачам картину болезни. Поэтому ошибки врачей возможны и, более того, неизбежны. Но кроме этих объективных факторов есть немало субъективных, зависящих от медицинского работника как источника вреда, которым также уделено внимание в книге.

Все это приводит к дефектам диагностики и лечения, причиняющим вред здоровью и даже к смерти пациентов. Эти последствия дефектов медицинской помощи известны, но о них не принято говорить, они умалчиваются, а потому усугубляются и отрицательно влияют на отношение населения к людям в белых халатах. Следует признать, что публикации о таких случаях скорее являются исключением из правил.

Между тем общество должно знать о возможности неблагоприятных последствий оказания медицинской помощи. Кроме того, существуют обстоятельства, исключающие вину врача даже при тяжких последствиях оказания медицинской помощи. Во всем этом трудно разобраться, особенно непосвященным в области медицины и лично заинтересованным людям, а потому иногда появляются необоснованные жалобы. А в отдельных случаях, пока еще немногочисленных, иски к медицинским работникам предъявляются необоснованно умышленно, чтобы заработать на неблагоприятных, с точки зрения больного, последствиях.

Таким образом, с одной стороны, врач при некоторых обстоятельствах становится источником вреда здоровью, и пациенту надо искать пути доказательства этого, а также добиваться возмещения понесенного материального и морального вреда. С другой стороны, и сам врач подчас нуждается в правовой защите. С этой точки зрения обе стороны должны хорошо владеть юридическими основами своего положения. Это и побудило авторов создать книгу и подробно остановиться на особенностях уголовного и гражданского законодательства, используемого при расследовании или судебном разбирательстве дел, возбуждаемых против медицинских работников при подозрении на профессиональные правонарушения. Разбираются все статьи соответствующих кодексов и наблюдения из медицинской практики, основанные на анализе комиссионных экспертиз. Поэтому отнюдь не лишними являются сведения о порядке расследования и судебного разбирательства дел по подозрениям в отношении медицинских работников в профессиональных правонарушениях, об особенностях досудебных ведомственных проверок и судебно- медицинской экспертизы по "врачебным делам". Уделено внимание важным, но недостаточно разработанным в юридической практике обстоятельствам, исключающим уголовную ответственность медицинского работника при наличии его вины в неблагоприятном исходе, а также правовой защите медицинских работников при необоснованных обвинениях в профессиональных правонарушениях, общим вопросам профилактики дефектов медицинской помощи.

Книга предназначена прежде всего практикующим врачам и другим медицинским работникам, а также пациентам и всем заинтересованным в медицине людям. В основу ее легли некоторые положения и раздумья, приведенные в двух предыдущих книгах, написанных известным судебным медиком проф. В.И. Акоповым. Первая из них - "Врач и больной. Мораль, право, проблемы", изданная в Ростове-на- Дону еще в 1994 г., - показала важность двух принципов взаимоотношений врача и больного: морали и права. В ней показано, как нарушение одного из них порождает проблемы не только между участниками лечебного процесса, но и перед медициной в целом. Вторая - "Медицинское право в вопросах и ответах" (Москва, 2000) - посвящена рассмотрению сложившихся к тому времени юридических аспектов медицинской деятельности, изложенных в различных отраслях права, приобретавших все большее значение в медицинской практике, но не получивших должной известности среди самих медиков.

Между тем законодательство в области охраны здоровья граждан с каждым годом разрастается вширь и вглубь, становится известным нынешним и потенциальным пациентам, которые все чаще замечают ущемление их прав и не прощают врачам причинения вреда их здоровью. Поэтому один из разделов новой книги посвящен разным аспектам основ законодательства в области охраны здоровья, его проблемам, возникающим в медицине при использовании на практике.

Для читателя представит интерес и лучшее восприятие написанного необычное обилие (более 100) разнообразных примеров дефектов медицинской помощи. Они взяты из материалов проведенных судебно-медицинских экспертиз с участием высококвалифицированных специалистов, в том числе авторов.

Учитывая предназначенность книги разным читателям, авторы включили в нее словарь наиболее часто встречающихся в тексте юридических и медицинских терминов, употребляемых при расследовании и экспертизе врачебных дел, список условных сокращений, а также список основных источников и монографической литературы по теме. Ссылки на остальные нормативные документы и источники специальной литературы даются по тексту.

Книга адресована медицинским работникам, особенно врачам всех специальностей, юристам (следователям, судьям, прокурорам, адвокатам), интересующимся подобными делами. Она весьма полезна студентам медицинских и юридических учебных заведений. Может быть использована как учебное или справочное пособие, поскольку подобной литературы недостаточно. Безусловно, представляет интерес для пациентов и для читателей как потенциальных пользователей медицинских услуг.

Представитель Минздрава России в Южном федеральном округе, ректор Ростовского государственного медицинского университета,

проф. В.Н. Чернышов