Судебная психиатрия

Ступор. Реактивный психогенный ступор

Реактивный (психогенный) ступор — полная обездвиженность и мутизм. Если психомоторная заторможенность не достигает степени ступора, то говорят о преступорозном состоянии.

В отечественной литературе психогенным ступорам наряду с другими формами реактивных состояний посвящены работы

Психогенный ступор может проявляться как самостоятельная форма, однотипная на всем протяжении заболевания, и как последняя стадия в постепенном углублении реактивного психоза. Клиническая картина реактивного ступора неоднородна. Можно, выделить 4 его варианта: истерический, депрессивный, галлюцнна, орно-параноидний, вялоаетенический.

Истерический ступор среди подострых реактивных психозов в судебно-психиатрической клинике встречается чаще. В ряде случаев он возникает остро как самостоятельная форма реакции, непосредственно после травмирующего переживания (арест) Значительно чаще ступор развивается постепенно,становясь последним этапом при смене различных истерических синдромов. Основной чертой, определяющей клиническую картину истерического ступора, является эмоциональное напряжение, окрашивающее все психопатологические проявления этого синдрома Несмотря на неподвижность и мутизм, мимика таких больных выразительны, отражают напряженный аффект. Все мышцы обычно напряжены, больные ле л в эмбриональной позе, которую трудно изменить.* Выражение лица угрюмое, злобное, иногда мимика отражает застывшее страдание и отчаяние.

Больные не обнаруживают внешней реакции на обращение к ним. но при этом у них учащается пульс, появляются красные пятна на лице и шее, слегка вздрагивают плотно сомкнутые веки и крылья носа. Спонтанно они также не произносят ни одного слова. При попытке обследовать или изменить позу боль ные оказывают резкое сопротивление с выраженной вегетативной реакцией. На фоне психомоторной заторможенности выявляется ряд истерических симптомов.

Сознание у больных этой группы изменено и по структуре приближается к' аффективно суженному, но всегда остается «окно в реальность» (С. С. Корсаков). У больных сохраняются восприятие и способность к переработке внешних впечатлений, а также определенная ориентировка в окружающем. Вопросы, касающиеся тяжелой травмирующей ситуации, всегда вызывают выраженную реакцию, как правило, с рядом вегетативных симптомов. Несмотря на длительный отказ от пищи, физическое состояние этих больных обычно остается удовлетворительным, но при очень длительном ступоре возможно физическое истощение. При введении барбамила и кофеина обнаруживаются нередко псевдодементно-пуэрильные черты, а в, период выхода нз реактивного состояния выявляются бредоподобные построения, формирующиеся в дальнейшем в синдром бредопо- добных фантарий. Выход1, из ступорозного состояния может наступить сразу или постепенно. Часто в период выхода выявляются истерические физические симптомы: тремор, истерические параличи. После выхода иногда наблюдаются невротические явления в форме постреактивной астении.

Депрессивный ступор развивается как следствие углубления психомоторной заторможенности, которая сопровождает психогенную депрессию.

При попытке заставить больных выполнить то или иное действие они не оказывают активного сопротивления. Когда их кормят, они едят, правда, очень медленно и немного.

Больные не ориентируются в отделении, не усваивают распорядок дня, не дифференцируют медицинский персонал. Все их поведение и реакции во время беседы позволяют говорить о нарушении сознания по типу оглушенности.

Выход из ступорозного состояния чаще бывает через повторную стадию психогенной депрессии с последующей частичной амнезией. Некоторое время остаются явления постреактивной астении.

Галлюцинаторно-параноидный ступор формируется также постепенно. Эта форма психогенного ступора возникает после галлюцинаторно-параноидного синдрома. Для него характерны отдельные проявления психического автоматизма, психогенные галлюцинации, идеи преследования на фоне растерянности и страха. В первое время больные рассказывают о своих бредовых переживаниях. Постепенно нарастают симптомы психомоторной заторможенности. На лице остается застывшее выражение растерянности, страха. Появляются мутизм и полная обездвиженность. Больные неподвижно лежат вытянувшись на спине, отказываются от еды, становятся неопрятными. По выходе из ступорозного состояния они сохраняют воспоминание о перенесенных бредовых и галлюцинаторных переживаниях.

Астенический ступор возникает после астенодепрессивного состояния. В отличие от предыдущих форм ступора при астеническом ступоре нет эмоциональной насыщенности, вы,- разительности в мимике и во всем облике больного.

При выходе из ступорозного состояния постепенно и последовательно восстанавливаются нарушенные психические функции на фоне выраженной постреактивной астении.

Дифференциальная диагностика. Наибольшие трудности вызывает разграничение психогенного и ката тонического ступора.

Важным дифференциально-диагностическим критерием является аффективное напряжение, определяющее эмоциональную насыщенность всех психопатологических проявлений при психогенном ступоре, их непосредственную зависимость от психотравмирующей ситуации в отличие от спонтанных аффективных колебаний, не зависящих от ситуации, при кататоническом ступоре. Двигательные нарушения проявляются в несовместимых для психогенных психозов сочетаниях. На первый план выступают специфические нарушения мышечного тонуса, общая скованность, тенденция к застыванию; повышение тонуса отдельных мышечных групп сочетается либо с постоянной сохранностью отдельных спонтанных движений, либо с временным их восстановлением, что нехарактерно для психогенного ступора. Его клиническая картина отличается структурной целостностью. Та же своеобразная парциальность и подчас нестойкость характеризуют картину мутизма. Очень важным в дифференциаль- но-диагностическом отношении является сравнительный анализ состояний кратковременного возбуждения, возникающих на фоне психомоторной заторможенности как при психогенном, так и при шизофреническом ступоре. В отличие от реактивного ступора при ступорозном синдроме на начальных этапах шизофрении еще в тот период, когда это состояние внешне мало отличается от реактивного, выявляется определенное несоответствие состояний психомоторного возбуждения доминирующему эмоциональному фону. При этом иногда впервые выявляются некоторые специфические кататонические симптомы.