Судебная психиатрия

Реактивные психогенные депрессии

Психогенными депрессиями называются такие психогенные реакции, в клинической картине которых ведущее место занимает депрессивный синдром с аффектом тоски и общей психомоторной заторможенностью.

В судебно-психиатрической клинике психогенную депрессию изучали И. Н. Введенский (1938), Н. И. Фелинская (1941, 1955, 1965), А. Н. Бунеев (1943, 1946), И. Н. Боброва (1971)

Клинически выделяют простые, или, по терминологии некоторых авторов, чистые, реактивные депрессии; депрессивно-параноидный; астено-депрессивный; депрессивно-истерический синдромы [Боброва И. Н., 1971].

Простая реактивная депрессия развивается в непосредственной связи с травмирующим переживанием. Особенности формирования клинической картины, темп развертывания болезненной симптоматики и длительность патологической депрессивной реакции определяются силой и характером воздействия психической травмы.

В структуре депрессии ведущими являются эмоциональные расстройства, сопровождающиеся психомоторной заторможенностью Депрессивный аффект мотивирован, тоскливость связана с психотравмирующей ситуацией.

Депрессия может колебаться от незначительной подавленности до сравнительно глубокой тоски. Идеаторное торможение нерезкое, более характерно своеобразное нарушение течения представлений, обусловленное образованием аффективно окрашенных комплексов с концентрацией на узком круге идей, непосредственно связанных с психотравмирующей ситуацией. Больные не могут отвлечься от тяжких переживаний, в мрачных тонах воспринимают прошлое и настоящее Суточные колебания в выраженности болезненной симптоматики отсутствуют, но иногда состояние ухудшается в психотравмир^ ющих ситуациях, а депрессия усиливается к вечеру Депрессия заканчивается полным выздоровлением без каких-либо последующих изменений психики.

Депрессивно-параноидный синдром проявляется в медленном и постепенном развитии и нарастании подавленности, которой предшествует длительный период переработки травмирующего переживания Часто появляется бессонница, утрачивается аппетит, возникают различные неприятные соматические ощущения В первое время депрессия обычно более пли менее адекватна и психологически понятна и формируется на невротическом уровне. Далее наряду с элементами боязливого ожидания нарастают и углубляются подавленность, тоскливость, сопровождающиеся психомоторной заторможенностью. На фоне углубляющейся депрессии появляются идеи отношения, самообвинения, обычно связанные с травмирующим поводом.

При сохранности формальной ориентировки окружающее воспринимается неотчетливо, отмечаются явления деперсонали- 1ации и дереализации, а также бредовая интерпретация окружающего. Иногда возникает синдром Кандинского — Клерамбо, представленный в этих случаях лишь отдельными компонентами в виде «чтения мыслей», ощущения внутренней раскрытости. Однако эти психопатологические проявления отличаются элементарностью, однообразием содержания, имеют эпизодический характер. Депрессия сопровождается психомоторной заторможенностью и, нарастая, может перейти в депрессивный ступор. Течение обычно длительное (2—3 мес) При этом больные худеют, у них отмечаются выраженные вегетативные нарушения — тахикардия, колебания артериального давления, чувство сдав- ления, боль и тяжесть в области сердца. Нередки упорные суицидальные тенденции и попытки, которые в связи с отсутствием демонстративности могут быть особенно опасны. При изменении ситуации или при лечении прежде всего исчезают компоненты синдрома Кандинского — Клерамбо, бредовая интерпретация окружающего. Депрессия становится менее глубокой и более адекватной, постепенно проходит психомоторная заторможенность, появляется критика к перенесенному болезненному состоянию.

Астенодепрессивные состояния начинаются с явлений нервно-психического истощения, достигающего глубокой астении. По мере развития заболевания нарастает психомоторная заторможенность. Аффект тоски маловыразительный, замещается состоянием монотонного уныния, апатии в сочетании с подавленностью всех психических функций. Замедленность психических процессов, повышение порога восприятия отражают изменения сознания по типу оглушенности. Об атом свидетельствует также то, что после выхода из реактивного состояния о периоде наиболее выраженной заторможенности у больных сохраняются неотчетливые смутные воспоминания. При углублении этого состояния, особенно при включении дополнительных неблагоприятных факторов (инфекции, интоксикации), состояние депрессии может перейти в вялый ступор с особенно неблагоприятным течением. При спонтанном обратном развитии, а также в результате терапии пли изменения психотравмирующей ситуации уменьшается психомоторная заторможенность, начинает отчетливее звучать депрессивный аффект, появляются тревога и беспокойство, адекватные конкретной ситуации. Постепенно психическая деятельность восстанавливается, но долго сохраняется постреактнвная астения.

Истерическая депрессия встречается в судебно- психиатрической практике наиболее часто. Истерическая депрессия обычно развивается после короткого периода истерического возбуждения. Клиническая картина отличается особой яркостью симптоматики, часто сочетается с другими истерическими проявлениями: исевдодеменциен. нуэрилнзмом, бредопо- добными фантазиями. Аффект тоски при истерической депрессии чрезвычайно выразительный. Настоящей психомоторной заторможенности в этих случаях нет.

Спонтанные движения и жесты больных очень пластичны, театральны, тонко дифференцированы. Иногда тоска сочетается с гневливостью, депрессия становится ажитпрованноп, но и в этих случаях моторика и мимика остаются столь же выразительными. Нередко больные наносят себе повреждения или совершают демонстративные суицидальные попытки. Они не склонны к бредовым идеям самообвинения, чаще отмечаются внешнеобвиняющне тенденции. Больные во всем обвиняют окружающих, высказывают преувеличенные опасения по поводу своего здоровья. Истерическая депрессия протекает при истерически суженном сознании с колебаниями психомоторного фона. Временами, особенно при упоминании о волнующем переживании, у больных возникают кратковременные состояния психомоторного возбуждения — истерического отчаяния со злобно- тоскливым напряженным аффектом, патетическим монологом, отражающим психотравмирующую ситуацию, агрессией и демонстративными самоповреждениями.

При углублении реактивного состояния истерическая депрессия переходит в истерический ступор. Течение благоприятное. Выход из болезненного состояния может наступать сразу после изменения ситуации или лечения, может быть и постепенным. После истерической депрессии некоторое время остаются злобная раздражительность, гневливость, склонность к психогенно обусловленным колебаниям настроения.

Дифференциальная диагностика вызывает наибольшие трудности при отграничении реактивной депрессии (депрессивно-параноидный и астенодепрессивный синдром) от депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза и шизофрении. При реактивном депрессивно-параноидном и астеноде- прессивном синдромах в отличие от депрессивной фазы отсутствуют суточные колебания настроения, витальная тоска. Идей, самообвинения нет или они сочетаются с идеями оправдания и помилования.

В отличие от шизофрении при депрессивно-параноидном реактивном состоянии содержание переживаний связано с реальной ситуацией, явления деперсонализации и психического автоматизма не складываются в целостный синдром, они эпизодические. В отдельных проявлениях психического автоматизма преобладает нарушение чувства собственной активности, элемент насильственности без ощущения чуждости собственных мыслей, чувств и действий.

При реактивном астенодепрессивном синдроме в отличие от шизофрении за внешней вялостью, монотонностью скрываются глубокая депрессия, сохранная эмоциональность Особенно отчетливо это проявляется в период выхода больных из реактивного состояния, когда обнаруживаются заострение присущих личности характерологических особенностей, выраженная эмоциональная лабильность, повышенная впечатлительность, чувствительность, явления раздражительной слабости без эмоционального уплощения, характерного для шизофрении «притупления» и изменения первоначалной структуры личности.

Диагностика истерической депрессии с яркой и выразительной клинической картиной обычно не вызывает затруднений.

Психогенное бредообразование в судебно-психиатрической клинике описано А. Н. Бунеевым (1937, 1943, 1947), И Н. Введенским (1948), К. Л. Иммерман (1959, 1961, 1969). В. П. Джимшелейшвили (1963), Д. А Аменицким (1963).