Судебная психиатрия

Диагностика и дифференциальная диагностика олигофрении

Диагноз олигофрении чаще всего не вызывает особых трудностей у клиницистов. Анамнестические сведения о задержке психического и физического развития в детстве, данные о неспособности к усвоению школьной программы, об обучении во вспомогательной школе позволяют предположить дебильность. Клинико-психопатологический метод дает возможность четко определить расстройство познавательной функции интеллекта (малый объем знаний, неспособность оперировать имеющимися знаниями, недостаточная умелость и пр.).

Довольно легко выявляются различные эмоционально-волевые нарушения. Из дополнительных методов обследования особое значение имеют патопсихологические, многие из которых касаются выяснения степени интеллектуальной недостаточности. Применяют методики исследования мышления (предметная классификация, методики исключения, сравнения понятий, объяснение пословиц и метафор, установление последовательности событий по серии рисунков, ассоциативный эксперимент); памяти (заучивание 10 слов, коротких рассказов, метод пиктограмм); навыков счетных операций, уровня притязаний, самооценки, критических способностей. Метод Векслера, несмотря на критическое отношение к тестам, принятое в отечественной литературе, достаточно информативен и дает в сочетании с другими патопсихологическими методиками отчетливое представление о степени интеллектуальной недостаточности.

Для диагностики олигофрении имеют значение данные неврологического обследования больного. В ряде случаев целесообразны биологические исследования, уточняющие генез олигофрении (пробы на токсоплазмоз, конгенитальный сифилис и др.), исследования полового хроматина, кариотипа, выяснение генеалогических данных больного.

Дифференциальная диагностика зачастую проводится с ранним органическим поражением головного мозга. Она весьма затруднительна. В. А. Гурьева и Э. А. Бурелов (1977) считают, что в отличие от олигофрении для органических поражений характерны психоорганический синдром, выраженность цереб- брастенических нарушений, больший полиморфизм клинической картины, очерченные психопатоподобные состояния.

Реже, особенно при апатико-абулических проявлениях, возникает необходимость дифференцировать олигофрении с шизофренией. При олигофрении сохраняются определенная адекватность ситуации и влияние средовых воздействий. Недостаточность волевого напряжения у таких лиц удается корригировать психотерапевтическими воздействиями. Олигофрены под влиянием окружающих могут действовать целенаправленно. Бездеятельность, пассивность сменяются у них периодами расторможенности влечений с появлением примитивных интересов, связанных с инстинктивной деятельностью. У больных шизофренией отмечается истинное аутистическое поведение, абулия у них может быть уменьшена в результате медикаментозной терапии, их эмоциональные реакции более паратимические. Наконец, в рамках шизофрении могут возникать различные продуктивные расстройства, не свойственные олигофрении.

Вопросы этиологии и патогенеза

К настоящему времени с достаточной убедительностью можно различать два основных фактора в происхождении умственной отсталости: генетический и экзогенный — анте- или постна- тальное поражение мозга. Г. Е. Сухарева и ее последователи считают, что различные повреждения головного мозга ребенка ло 3-летнего возраста, в том числе родовая травма, инфекционные заболевания, черепно-мозговая травма в младенчестве и другие причины, могут обусловить задержку умственного развития и привести к олигофрении. При антенатальном повреждении умственная отсталость тем тяжелее, чем на более ранних этапах был поражен плод [Иваницкий А. М., 1976, и др.].

Генетически детерминированные олигофрении чрезвычайно разнообразны. До 200 наследственных заболеваний сопровождается умственной отсталостью. Наследственные дифференцированные олигофрении отличаются обычно значительной глубиной умственного недоразвития, сопровождаются различными грубыми неврологическими расстройствами, соматическими нарушениями и уродствами. Выделяются моно- генно наследуемые олигофрении, обусловленные дефектами обмена (галактоземия, фенилкетонурия, гомоцистинурия и др.); олигофрении с чертами дисэмбриогекеза, в том числе в результате хромосомных аберраций (синдром Дауна, Шерешев- ского — Тернера), и олигофрении вследствие заболевания плода (рубеолярная эмбриопатия).

Тяжесть расстройств, редкость этих патологических состояний (около 20% среди умственно отсталых лиц с моногенной и хромосомной патологией), наконец, относительная непродолжительность жизни таких больных практически лишают дифференцированные олигофрении судебно-пспхиатрнческого значения.

Группа недифференцированных олигофрении включает больных, у которых не удается выявить серьезного повреждения мозга. Интеллектуальный дефект не прогрессирует. Общепринято представление о полигенном, мультифакторном наследовании недифференцированной олигофрении [Лебедев Б. В., Маринчева Г. С , Краснопольская К- Д., 1977; Penrose L. С., 1963; Zellwager Н., 1963; Dakcham А., 1970]. Лишь Л. Г. Калмыкова (1975) выдвигает предположение о мономер- но-доминантном с вариабельной пенетрантностью и экспрессивностью типе наследования недифференцированной олигофрении, ссылаясь на значительное число умственно отсталых в инбредных семьях.

Степень интеллектуального недоразвития при недифференцированной олигофрении различна. В его формировании принимают участие и средовые факторы. Абсолютное большинство наблюдаемых в условиях судебно-психиатрической экспертизы больных олигофренией страдают недифференцированными формами.

Судебно-психиатрическая оценка

Лица, страдающие олигофренией, составляют около 8% направляемых на судебно-психиатрическую экспертизу; обычно это обвиняемые, но могут быть и потерпевшие, истцы и ответчики.

Экспертиза обвиняемых и осужденных. При судебно-психи- атрической экспертизе больных олигофренией чаще всего требуется определить вменяемость обследуемого. Идиотия и имбецильность всегда обусловливают невменяемость, но такие больные встречаются в практике экспертизы исключительно редко. Эксперту-психиатру приходится иметь дело лишь с дебильными личностями.

Оценка вменяемости при дебильности сложна и неоднозначна, вместе с тем среди правонарушителей умственно осталые встречаются нередко. В. П. Емельянов (1980) отмечает, что среди вменяемых несовершеннолетних правонарушителей с психическими аномалиями 60% дебильных личностей. По его данным, они совершают имущественные правонарушения, не связанные с насилием. Ю. М. Антонян, М. В. Виноградов, В. А. Го- лумб (1979) считают, что среди преступников лиц с олигофренией в 14—15 раз больше, чем в популяции. Возможно, эти данные преувеличены, так как авторы пользовались главным образом тестами без клинико-психопатологического обследования, однако они безусловно свидетельствуют о важной роли олигофрении в судебной психиатрии. Убедительных данных о преимущественной склонности дебильных личностей к тем или иным криминальным действиям нет. Экспертный опыт говорит о том, что они часто совершают кражи, угоны транспортных средств; насильственные действия бывают реже.

При решении вопроса о вменяемости умственно отсталых гЛавное место занимает выяснение интеллектуальной недостаточности. Вместе с тем нужно учитывать способность обследуемого к компенсации имеющегося дефекта, возможность ориентироваться в практических житейских делах, сохранность адаптации. Особое место принадлежит эмоционально-волевым расстройствам, которые зачастую усугубляют имеющийся психический дефект и мешают отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими.

Для оценки степени психических нарушений при дебильно- сти имеет значение не столько недостаточный объем знаний и представлений у подэкспертного, сколько такие важные клинические признаки, как слабость суждений и особенно нарушений критики.

Кроме того, эксперт выявляет наличие и выраженность типичных для дебильности психопатологических нарушений: повышенной внушаемости и подчиняемости, нарушения внимания, расстройств памяти, примитивности и недифференцированности эмоций, импульсивности действий и т. д. Необходимо выяснить способность больного ориентироваться в конкретной ситуации, активность и целенаправленность в поступках, приспособляемость к новым условиям, способность участвовать в трудовой деятельности.

Обследуемый И, 22 лет, обвиняется в изнаси юпании

Наследственность не отягощена В детстве перенес пневмонию, диспеп- uiio, корь, дизентерию в тяжелой форме Отстанал в психическом ра«итии. Выл вспыльчивым, драчливым В шкоте с 8 лет, дважды оставался на по- иторный курс н 1-м классе, переведен но вспомогательную школу. На уроках неусидчив, расторможен Дома груб, агрессивен по отношению к матери, часто убега! из тома, совершал мелкие кражи, к сня)и с чем состоял на \ чете в инспекции по делам несовершеннолетних С 14 лет находился под наблюдением психоневрологического диспансера с диагнозом олигофрения в степени дебитьиости. Окончи» 6 к iaccoit вспомогательной школы, работал кроне 1Ыциком К работе относимся недобросовестно, допускал прогулы, > потреб 1ял спиртные нлшткн В 20 лег женился, имеет дочь В алкогольном опьянении совершил изнасилование ip А

Психическое состояние но время беседы неско 1ько развязен, не ощущает дистанции, раздражителен, обидчив Сведения излагает последвательно, фиксирует внимание врача на том, что состоит на учете у психиатра При зтом старается показать себя «тяжелобольным», просит помочь ему Словарный ianac ограничен, объем знаний и представлений бедный, имеете с тем .хорошо ориентируется и практических вопросах. Мышление конкретного типа. достаточно последовательное, логичное Склонен к аггравации своей ин- ie I актуальной ограниченности. Правонарушение не отрицает, но ссылается на запамятование некоторых своих действий, пытается уверить, что у него и период правонарушения «что-то случилось с готовой» Вместе с тем сожалеет о содеянном, понимает противоправность и наказуемость своих действий, одебочен исходом дела. В отделении склонен к нарушению режима, конфликтует с медперсоналом, но при замечании легко корригирует свое повет дение

Заключение олигофрения и степени легкой дебильности; вменяем.

О. Е. Фрейеров подчеркивал, что при решении вопроса о вменяемости в случаях дебильности следует учитывать и характер совершенного преступления, и условия, в которых оно было совершено. Иногда больные понимают те требования закона, где не нужна сложная интеллектуальная оценка: нельзя воровать, убивать, поджигать и т. д. Положения, основанные на более сложных отношениях и умозаключениях, могут оказаться недоступными для их понимания, особенно в необычных или трудных условиях. Некоторые правонарушения непосредственно связаны с повышенной внушаемостью больных.