Судебная психиатрия

Алкогольный делирий - белая горячка. Клиника алкогольных психозов

Алкогольные психозы—различные по клиническим проявлениям и течению нарушения психической деятельности, возникают во II и III стадиях алкоголизма. Алкогольные психозы возникают лишь тогда, когда в результате хронической интоксикации развивается поражение внутренних органов с нарушениями обмена. Часто их развитию предшествуют дополнительные соматические и психические вредности. Наиболее распространенная группа алкогольных психозов (делирии игал люцинозы) возникают, как правило, не на высоте запоев, т. е. не в период наибольшей интоксикации алкоголем, а вслед за ними. В случаях алкогольных галлюцинозов и бредовых психозов, особенно пролонгированных и хронических, нередко обнаруживаются конституционально-генетические аномалии.

Выделяют следующие основные алкогольные психозы: 1) алкогольные делирии; 2) алкогольные галлюцинозы; 3) алкогольные бредовые психозы; 4) алкогольные энцефалопатии.

В судебно-психиатрической практике наибольшее значение имеют алкогольные делирии, алкогольные галлюцинозы, алкогольные параноиды и алкогольный бред ревности (алкогольная паранойя). Больные с этими формами алкогольных психозов представляют значительную социальную опасность и нередко совершают общественно опасные действия, как правило, в отношении лиц ближайшего окружения.

Алкогольный делирий (белая горячка). Самый частый психоз, значительно превосходящий по частоте все остальные алкогольные психозы. В продроме, продолжающемся дни, недели, преобладают расстройства ночного сна с кошмарными сновидениями, страхами, частыми пробуждениями и вегетативными симптомами, а днем — астенические расстройства и изменчивый аффект (легко возникающая пугливость и тревога).

Продромальный период может отсутствовать. Делирий развивается спустя несколько часов или дней после прекращения приемов алкоголя на фоне выраженных абстинентных расстройств или при обратном их развитии. Начальные симптомы, появляющиеся к вечеру и усиливающиеся ночью, — наплывы образных представлений и воспоминаний, зрительные иллюзии, общая оживленность мимики и моторики, неустойчивое, легко отвлекаемое внимание, изменчивое настроение с быстрой сменой диаметрально противоположных аффектов, преходящая дезориентировка или неполная ориентировка в месте и времени. В 10—19% случаев делириозному синдрому предшествуют единичные или множественные судорожные припадки; могут возникать эпизоды вербальных галлюцинаций или образного бреда. В развернутой стадии появляется полная бессонница, возникают иллюзии фантастического содержания (парейдолии) и истинные зрительные галлюцинации. Преобладают микроскопические галлюцинации: насекомые, мелкие животные, рыбы, змеи, нити, проволока, паутина; реже больные видят крупных животных, людей, человекоподобных существ, мертвецов, в том числе фантастического облика. Зрительные галлюцинации подвижны, меняются в размерах, подвержены происходящим на глазах превращениям. Они то единичны, то множественны, могут быть сценоподобными и, отражая определенные ситуации, калейдоскопически сменять друг друга. При углублении делирия возникают слуховые, обонятельные, термические, тактильные галлюцинации, в том числе тактильные галлюцинации, локализующиеся в полости рта, расстройства схемы тела, ощущения нарушения положения тела в пространстве. В поведении, аффекте и бредовых высказываниях отражается содержание галлюцинаций. Преобладает двигательное возбуждение с суетливой деловитостью, бегством, стремлением спрятаться, что-то стряхнуть, сбить с себя или с окружающих предметов. Речь состоит обычно из многочисленных, отрывочно произносимых слов или коротких фраз. Внимание сверхотвлекаемо. На все происходящее вокруг больные реагируют отдельными репликами, поведением, мимикой. Аффект крайне изменчив.

Попеременно возникают благодушие, недоумение, отчаяние, юмор, удивление, с наибольшим постоянством наблюдается страх. Доминирует образный бред преследования или физического уничтожения, в ряде случаев с отдельными эротическими высказываниями или идеями супружеской неверности. Характерна ложная ориентировка в месте и окружающем при сохранении ориентировки в собственной личности. Нарушается чувство времени — ощущается его резкое удлинение или, напротив, укорочение. Больные повышенно внушаемы. Определяющие делирий расстройства склонны к ослаблению, спонтанному, или под влиянием внешних причин (разговор с врачом и т. д.) — так называемые люцидные промежутки. Продолжительность делирия 3—5 дней, иногда психоз затягивается до 1—IV2 нед. Чаще выздоровление наступает критически — после глубокого продолжительного сна, иногда постепенно — литически или ли- тическое исчезновение расстройств происходит волнообразно, с временным ослаблением .имптомов и их последующим появлением, но уже в менее выраженном виде. Воспоминания о бывших расстройствах фрагментарны.

Делирий сопровождается неврологическими и соматическими, в первую очередь вегетативными, расстройствами: мелкое ритмичное дрожание (тремор), прерываемое более сильными толчками, напоминающее в случаях генерализации дрожь при ознобе, атаксия, мышечная гипотония, гиперрефлексия, слабость конвергенции, выраженная потливость, гиперемия кожных покровов, особенно лица, тахикардия, колебания артериального давления, тахипноэ, увеличение печени, желтушность склер; температура чаще всего субфебрильная, в крови обнаруживаются лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ, повышенное содержание билирубина и холестерина. Описанный делирий, несмотря на значительную вариабельность клинической картины, часто называют типичным и классическим. Им может исчерпываться весь психоз. Он может сменяться другими алкогольными психозами.

Острый алкогольный галлюциноз (алкогольный галлюцинаторный бред). В большинстве случаев галлюциноз развивается на фоне абстинентных расстройств, сопровождаемых тревогой, параноидной настроенностью и вегетативно-соматическими симптомами. В противоположность делирию судорожные припадки в дебюте галлюциноза являются исключением. Галлюцинации возникают, как правило, к вечеру или ночью, в том числе и при засыпании. Сначала периодически возникают акоазмы и фонемы нейтрального для больного содержания, вызывающие удивление, недоумение или недовольство и возмущение. Часто больные стараются обнаружить место, из которого раздаются слышимые ими звуки. В ряде случаев слуховые галлюцинации появляются несколькими короткими приступами, разделенными светлыми промежутками. В дебюте галлюциноза могут возникать фрагменты делириозных расстройств. В последующем на фоне тревоги, страха, растерянности появляются множественные словесные галлюцинации, принадлежащие одному, двум и большему числу людей — «голоса», «хор голосов». Они ругают, оскорбляют, угрожают, обвиняют, с издевкой обсуждают настоящие и прошлые действия больного. Содержание словесных галлюцинаций изменчиво, но всегда связано с реальными обстоятельствами прошлого и настоящего. Голоса то говорят о больном между собой, то обращаются непосредственно к нему, делая его соучастником развертывающихся ситуаций. Интенсивность вербальных галлюцинаций может резко меняться — нарастать до крика, ослабевать до шепота. При усилении основного симптома — вербальных галлюцинаций — возникает поливокальный галлюциноз как последовательно сменяющие друг друга сцены, связанные между собой единством темы. Например, больной слышит происходящий над ним суд с участием прокурора, свидетелей, адвоката, потерпевших, споры сторон, вынесенный ему приговор. Чувственность и наглядность вербальных галлюцинаций, а также манера их пересказа таковы, что легко создается впечатление, будто бы больные все это видят, а не слышат. Вследствие этого подобные состояния нередко расцениваются как делириозные.

Уже в начальном периоде психоза возникают бредовые идеи, содержание которых — преследование, физическое уничтожение, обвинение и т. п. — тесно связано с содержанием вербальных галлюцинаций (так называемый галлюцинаторный бред). Обычно больные говорят о преследовании «бандой», руководимой конкретными лицами (соседи, сослуживцы, родственники, жена, знакомые). Аффект на высоте галлюциноза определяется тревогой, отчаянием, резким страхом Преобладает двигательное возбуждение Часто оно сопровождается самообороной, обращением в милицию или прокуратуру; в ряде случаев совершаются общественно опасные действия, суицидальные попытки. Симптомы психоза усиливаются вечером и ночью. Редукция психических расстройств происходит критически, после глубоко- ю сна, или постепенно. В последнем случае она начинается с уменьшения звучности вербальных галлюцинаций и их исчезновения в дневное время. Одновременно или несколько позже снижается интенсивность аффективных расстройств, блекнут бредовые высказывания. Ко времени полного исчезновения вербальных галлюцинаций обычно появляется критическое отношение к перенесенному психозу. Длительность острого алкогольного галлюциноза колеблется от нескольких дней до месяца. Описанный алкогольный галлюциноз часто определяют как типичный или классический.

Острый алкогольный параноид (алкогольный бред преследования). Впервые данный психоз выделен в качестве самостоятельной формы И. В. Стрельчуком в 1949 г. Он возникает преимущественно в период абстиненции, в ряде случаев во время запоя. Его развитию предшествует короткий продром, который определяется бредовой настроенностью, вербальными иллюзиями, тревогой. Обычно психоз развивается внезапно. Сразу же, без каких-либо размышлений и сомнений, больными овладевает непоколебимое убеждение в том, что они станут жертвой немедленного физического уничтожения. Чуть ли не каж- юе находящееся рядом лицо принадлежит к «шайке», по нередкому определению самих больных Больные напряженно следят за мимикой, жестами, действиями окружающих, вслушиваются в произносимые ими фразы или слова, расценивая все видимое и слышимое как имеющее непосредственное отношение к слежке и покушению. Часто больные видят не только приготовления к расправе, но и ее орудия: блеснувший нож, высовывающееся из кармана дуло пистолета, веревку, подготовленную для удушения, т. п. Видимое подтверждается слышимыми словами и репликами соответствующего содержания, которыми обмениваются окружающие. Обычно при этом речь идет о вербальных иллюзиях. Больные считают преследователями или совершенно незнакомых людей, или тех, кого по смутному предположению больные уже видели, или лиц, имевших ранее какие-либо отношения с больными. Наряду с образным бредом всегда существует резкий страх или напряженная тревога. Поступки больных импульсивные, чаще больные стараются скрыться. Спасаясь бегством, они нередко с опасностью для жизни спрыгивают на ходу из транспорта, прячутся, убегают полураздетыми, несмотря на мороз и непогоду, в безлюдные места, могут в отчаянии нанести себе серьезные телесные повреждения, предпочитая умереть «более легкой смертью». В других случаях больные прибегают к самообороне и сами внезапно совершают нападения. Многие в страхе обращаются в милицию или в другие официальные организации, прося о защите. В вечернее и ночное время могут возникать отдельные делириозные симптомы и вербальные галлюцинации. Острый алкогольный параноид продолжается от нескольких дней до нескольких недель.

Затяжной алкогольный параноид. Начальные симптомы во многом совпадают с признаками острого алкогольного паранои- да. В последующем изменяется аффект, в котором начинают преобладать подавленность и тревога, а страх или отсутствует, или менее выражен и возникает эпизодически. В бредовых высказываниях появляются отдельные элементы системы. Преследователями становятся лица, с которыми прежде складывались неблагоприятные отношения. У больных появляется убежденность в том, что причиной плохого к ним отношения, стремления «уничтожить» являются их собственные ошибочные высказывания или поступки в прошлом. В поведении больных, при поверхностном наблюдении как будто правильном, очень часто можно отметить признаки, свидетельствующие о существовании бреда, — стремление ограничить привычный круг общения, просьбы к родственникам провожать их на работу и с работы, смена привычных маршрутов, т. е. расстройства, близкие к бредовой миграции. Употребление алкоголя всегда усиливает такие симптомы психоза, как страх, образный бред, неправильное поведение. Затяжной параноид может длиться месяцами. Продолжающиеся запои в ряде случаев делают параноид рецидивирующим.

Алкогольный бред ревности (алкогольный бред супружеской неверности, алкогольная паранойя). Возникает у лиц с паранойяльным складом характера, реже — на фоне алкогольной деградации. Это типичная форма бреда зрелого возраста. Сначала идеи супружеской неверности возникают 'эпизодически, лишь в опьянении или в похмелье. Грубость, несдержанность П придирчивость больных создают реальные предпосылки к отчуждению супругов, касающиеся, в частности, интимных сторон жизни. Психогенный фактор определяет появление сверхценных идей супружеской неверности, сохраняющихся теперь и вне состояний, связанных с алкогольными эксцессами. Ревнивые подозрения усиливаются или, напротив, ослабевают на данном этапе в связи с реальными и психологически понятными поводами. В этот период у больных преобладает дисфорический аффект, они часто буквально истязают жен всевозможными расспросами о деталях и причинах «измен», с исступлением требуя признания своей вины, которую в этом случае обещают «великодушно» простить. При дальнейшем прогрессировании расстройств возникает непоколебимая и постоянная убежденность в изменах жены уже вне зависимости от реальных поводов и появляется бред. Как правило, он проявляется бредовым поведением нарастающей интенсивности (разработка всевозможных и усложняющихся способов проверки). Одновременно появляется и точное знание «любовника». Обычно это человек из ближайшего окружения, часто значительно моложе больного. Систематизирующийся в узких границах бред нередко влечет за собой многочисленные жалобы в общественные организации с требованием «помешать разврату» и «сохранить семью». Дальнейшее усложнение психоза может идти в различных направлениях. Оставаясь монотематичным, бред ревности становится ретроспективным. Больной может утверждать, что жена изменяет ему уже много лет, дети родились не от него, а от прежних любовников. В других случаях клиническая картина усложняется присоединением бредовых идей иного содержания — материального ущерба (жена тратит семейные деньги на сожителя или совершенно забросила хозяйство, «предаваясь разврату»), идеи отравления и колдовства с целью «освободиться» от больного. В последнем случае чаще преобладает тревожно-подавленное настроение, а в бредовом поведении возможны акты жестокого насилия в отношении жены и связанных с ней лиц. Продолжающееся пьянство не только способствует усилению симптомов психоза, но и увеличивает риск агрессии больных. Заболевание, колеблясь в своей интенсивности, может продолжаться годами.