Судебная психиатрия

Затяжные протрагированные симптоматические психозы

Неблагоприятно протекающие общие соматические заболевания (в том числе инфекции и интоксикации) могут сопровождаться различными психическими нарушениями. Чаще при соматических заболеваниях развиваются неврозоподобные, особенно астенические, и пснхопатоподобные расстройства, но нередко на этом фоне возникают и психотические состояния: депрессивные и галлюцинаторно-бредовые психозы, конфабулярные расстройства, псевдопаралитические проявления, транзиторный корса- ковский синдром.

Затяжные симптоматические психозы обычно продолжаются от 2 нед до 2—3 мес и сменяются астенией с повышенной чувствительностью к физическим и психическим вредностям. Наряду с такими исходами в ряде случаев после соматогенных психозов формируется выраженный психоорганический синдром с интеллектуально-мнестическим дефектом или стойкие неврозо- подобные или психопатоподобные состояния.

Клинические особенности протрагированных симптоматических психозов в значительной мере определяются характером соматического заболевания, на фоне которого они развиваются, его тяжестью, стадией и длительностью.

Психические нарушения при заболеваниях сердечно-сосудистой системы проявляются в неустойчивости настроения, склонности к тоскливости, тревоге, физической и психической утомляемости, раздражительной слабости, гиперестезии Приступы стенокардии иногда сопровождаются тревожно-аффективными расстройствами. После повторных приступов могут развиваться ипохондричность, кардиофобический синдром.

У больных с тяжелыми формами туберкулеза легких бывают затяжные шизофреноподобные психозы с депрессивными и депрессивно-бредовыми картинами.

Обследуемый А, 38 лет, обвиняется в хулиганских действиях и сопротивлении работнику милиции.

Мать болела туберкулезом легких. Учиться начал с 7 лет, окончил 5 классов В связи с материальными затруднениями рано начал трудовою деятельность, работал разнорабочим, шофером С is жил в армии После s-вольнения в запас женился, имеет сына В 1955 г заболел туберкулезом легких, лечился у фтизиатра В 1964 г. обнаружены каверны в легких и ту- берку 1езный эпидидимит с последующим образованием свищей, по поводу чего лечился в стационаре В сентябре 1964 г находился на лечении в тубер- ку 1езной больнице с диагнозом «туберкулезный менингит» После исчезновения менингеальных симптомов и санации спинномозговой жидкости переве- 1ен на санаторное лечение, где и мае впервые развилось психотическое состояние с речедвигательным возбуждением, нарушением сознания, галлюцинаторными переживаниями В связи с этим был госпитализирован в психиатрическую больницу, считал, что находится в аду, вместе с сатаной и Иудой, которые не дают покоя и мучают его; слышал голос бога, бог давал сонеты. как вести себя А просил у бога дождя, хорошего урожая, счастья для людей Критики к своему состоянию не было, считал себя вполне здоровым После лечения нейролептиками в сочетании с антитуберкулезным лечением и общеукрепляющей терапией выписан домой После выписки из больницы нигде не работал, имел инвалидность II группы по соматическому заболеванию, помогал дома по хозяйству В марте 1966 г состояние вновь изменилось- был крайне раздражительным, «всех гнал от себя», «глаза блуждали», методично, с утра до вечера рубил дрова и топил печь На замечания окружающих, что в доме и так тепло, не реагировал На 5-й день разрубил платяной шкаф, телевизор и все сжег в печи Затем, выгнав родных из дома, раздел малолетнего сына и бросил его одежду в огонь 25 03 66 г внезапно услышал с неба голос бога, который предложи! разломать 3 рамки с семейными портретами и сжечь их. К ^тому времени приехали сотрудники милиции, вызванные родными. А с ножом напал на работника милиции, разрезал на нем шинель, оказал яростное сопротивление Помещен в психиатрическую больницу, где дважды становился напряженным, злобным, на вопросы не отвечал, вел себя нелепо и в последующем не помнил о своих действиях.

При обследовании психическое состояние неровное: А. то напряженный, злобный, недоступный, то спокойный, необщительный. В спокойном состоянии сообщил анамнестические сведения. В беседе крайняя обстоятельность, за- стреваемость на несущественных деталях, с большим трудом переключался на другую тему. Лексикон изобиловал уменьшительными и ласкательными словами. О психотических переживаниях рассказывал крайне неохотно, но убежденно, раздражаясь при попытке собеседника корригировать ход его суждений. Сообщил, что в мае 1966 г. впервые услышал «божий голос», с которым разговаривал затем постоянно. Говорил, что «может обо всем просить бога», при этом добавляет, что о «божьих разговорах» рассказывать нельзя, так как это — «божий секрет». Не помнил, что с ним происходило во время первого пребывания в психиатрической больнице, не понимал, почему его помещали в больницу, считал себя практически здоровым, утверждал, что в больнице его не лечили, а пытались отравить, поэтому у него дрожали руки и болела голова. Отрицал неправильное поведение при последнем поступлении в психиатрическую больницу, говорил, что «просто сжег устаревшие вещи, а теперь купит все новое». Критика к своему состоянию и поведению отсутствует.

Заключение: А. страдает психическим заболеванием в форме симптоматического психоза (в связи с остаточными явлениями перенесенного туберкулезного менингита) с галлюцинарно-параноидным синдромом и рецидивирующим течением; невменяем.

При заболеваниях желудочно-кишечного тракта нередко наблюдаются повышенная раздражительность, нарушения сна, эмоциональная неустойчивость, склонность к ипохондричности, канцерофобия.

Заболевания печени сопровождаются психическими расстройствами интоксикационного генеза, могут наблюдаться тоскливость, подавленность, угнетение психических функций, расстройства сна.

Заболевания почек также нередко сопровождаются психическими нарушениями [Коркина М. В. и др., 1976], особенно астеническими расстройствами. При длительном течении развивается психопатоподобная симптоматика. При уремии могут возникать эпилептиформные припадки, делириозно-онейроидные и аментивные состояния.

При злокачественных опухолях наблюдаются выраженные астенические расстройства с аффективной неустойчивостью. Нередко развиваются психогенные депрессии, особенно когда диагноз становится очевидным для больного. Психозы развиваются в случаях нарастания кахексии, иногда после оперативного вмешательства, с весьма характерным синдромом альтернирующего сознания, длящимся от нескольких минут до нескольких часов. Больные производят впечатление загруженных, «ускользающих» или как будто только что проснувшихся и вновь впадающих в дремотное состояние. При мерцающем сознании их психическая жизнь как бы складывается из. отдельных не связанных между собой фрагментов, что создает впечатление непонятности, необычности поступков. С утяжелением соматического страдания нарастает длительность приступов нарушенного сознания, углубляются общие психические расстройства.

Эндокринные заболевания также сопровождаются психическими расстройствами; в частности, при нарушениях функции щитовидной железы возникает повышенная возбудимость, аффективная неустойчивость, плаксивость, вспыльчивость. В-тяжелых случаях могут развиваться синдромы расстроенного сознания, бред, галлюцинации. Больные микседемой испытывают подавленность, депрессию, иногда делириозное или сумеречное изменение сознания.

В последние годы, как указывается в ряде исследований, у женщин участились различные психические нарушения, связанные с менструальным циклом. В частности, отмечаются ши- зофреноподобные и маниакальные состояния [Endo М. et al., 1978; Berlin F. S. et. al., 1982; Lammel M., 1984]. В некоторых случаях это может иметь значение для судебно-психиатрической экспертизы.

Психические нарушения могут возникать и при отравлениях некоторыми промышленными и бытовыми химическими веществами. Так, хроническая интоксикация мышьяком, окисью углерода, ртутью, свинцом может сопровождаться психопатоподоб- ным синдромом органического типа с выраженной аффективной лабильностью, иногда эпилептиформными припадками, грубыми расстройствами психики. Возникновение психотического состояния возможно при приеме тех или иных лекарственных препаратов в случае тяжелых соматических заболеваний, у лиц пожилого возраста [Medvecky J., Durindova Z., 1971; Balogh N., 1974; Borison R„ 1979; Barnhart C., Bowden C„ 1979[; очевидно, тогда можно говорить о сложной этиологии психоза.

Как уже указывалось, судебно-психиатрическое значение симптоматических психозов в целом невелико, определенная роль в этом плане принадлежит ипохондрическим идеям, нередко развивающимся у больных соматическими заболеваниями на основе сенестопатий и парастезий, к которым возникает сверхценное отношение. Астено-депрессивные картины с ипохондрическими опасениями и близкие по содержанию депрес- сивно-параноидные состояния, когда можно говорить об ипохондрических бредовых идеях, могут обусловить общественно опасные действия. В одних случаях это агрессивные акты в отношении медицинских работников, которые, по мнению больных, «неправильно их лечат», в других — склонность к патологическим обвинениям близких в плохом уходе, стремлении «избавиться» от больного, и, наконец, иногда возможны так называемые расширенные самоубийства.

Послеродовые (пуэрперальные) психозы представляют собой сборную группу, в которую входят эндогенные заболевания (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз), спровоцированные беременностью и родами, и собственно симптоматические психозы, возникшие в связи с соматоэндокринными пертурбациями в организме и послеродовыми септическими процессами. Послеродовые психозы возникают остро и сравнительно кратковременны. Психопатологическая симптоматика мерцает и зависит от соматического состояния.

Преобладание инфекционно-аутотоксических факторов в этиологии собственно послеродового психоза обусловливает состояние помраченного сознания с аментивными и аментивно- делириозными картинами. Психоз у соматически ослабленной больной при воздействии тяжелых и длительных стрессовых факторов может выражаться в различных вариантах депрессивного синдрома [Доброгаева М. С., Печерникова Т. П., 1972]. У лиц с некоторыми преморбидными особенностями, в частности с шизоидными чертами характера, нередко возникают шизофреноподобные картины, в структуре которых наблюдаются эпизоды помрачения сознания. Такие состояния и затяжное течение послеродового психоза заставляют проводить дифференциальную диагностику с шизофренией. В отличие от шизофрении собственно послеродовой психоз доброкачественный и имеет соматопсихические корреляции. Возникновение психоза в неосложненном послеродовом периоде больше свидетельствует в пользу эндогенного заболевания. Общественно опасные действия, совершаемые больными с послеродовым психозом, выражаются главным образом в убийстве новорожденных или нанесении им тяжелых телесных повреждений. Больные с депрессивными состояниями могут совершать так называемые расширенные самоубийства.

Обследуемая М, 21 года, обвиняется в убийстве своего месячного ребенка.

Родилась в крестьянской семье, в близнецовой паре Сестра-близнец \ мерла через год после рождения Обследуемая рано лишилась матери; с раннего детства воспитывалась мачехой, которая относилась к ней очень плохо, держала впроголодь, не заботилась, избивала М. росла слабой, отставала от сверстников в физическом развитии В 4 года после жестоких побоев мачехи все лето пролежала н больнице, в связи с чем мачеха была привлечена к уголовной ответственности Вскоре отец вновь женился, но и вторая мачеха также плохо относилась к М Школу М начала посещать с 9 лет, училась удовлетворительно, не отставала от сверстников, но много времени отнимал уход за ребенком мачехи После окончания 7-го класса М некоторое время работала няней к детском саду В это время окончила 8 классов Затем начала работать на заводе, через год вышла замуж Взаимоотношения с мужем были теплыми, дружескими, он был заботливым и внимательным Однако супруги не имели своей жилплощади, жили в разных общежитиях Вскоре после вступления и брак обследуемая забеременела. Первое время муж высказывал мметь об аборте, но М не соглашалась, несмотря на трудные бытовые условия В дальнейшем разговора об этом между ними не было, оба хотели и ждали ребенка Беременность протека- ia тяжело, с выраженной интоксикацией, и связи с чем М 2 нед находилась на лечении в родильном доме Посте срочных родов доношенной девочкой испытывала сильное недомогание, с [абость, ста ia треножной и плаксивой. К моменту выписки из родильного дома начался мастит, в связи с чем она выписана из родильного дома позже обычного за 1'/2 нед до правонарушения На второй день после возвращения с ребенком в общежитие М стала чувствовать, что с ней что-то происходит появились рассеянность, забывчивость, повышенная утомляемость, бессонница Последующие дни плохо ела, настроение было пониженным Стала думать, что она «ничтожная», «никчемная», «недостойная жизни». Припомнила все прежние разговоры с мужем и знакомыми, выискивала в них оскорбительные слова, замечания, часто плакала. Замечала, что окружающие ее ненавидят, смеются над ней, перемигиваются; любые замечания, шутки, смех воспринимала как оскорбление и издевательство. С этого времени все более упорно стали возникать мысли о самоубийстве. Временами пыталась анализировать происходящее и не понимала, что с ней творится.

20.05.65 г. решили отпраздновать рождение дочери. Накануне М. сказала мужу: «Нас завтра не увидишь», но он не придал этому значения и принял ее высказывание за шутку. Ночь он провел у себя в общежитии. В ночь с 19 на 20.05. М. почти не спала; в каком-то забытьи ей померещилось, что давно умершая мать зовет ее к себе. М. решила поехать к ней на могилу и там умереть. Утром 20.05 М. написала мужу письмо, в котором несколько раз подчеркнула, что она плохой, никчемный человек, испортила мужу жизнь. Этим она объясняла свое намерение покончить жизнь самоубийством. Однако письмо она никуда не отправила и в общежитии не оставила, а взяла с собой. В 8 ч утра, покормив девочку, завернула ее в два одеяла и вышла из общежития. В тот день чувствовала себя «как в тумане». Доехала до автостанции, купила билет до города, где была похоронена мать. Ввиду бездорожья автобус вскоре остановился, и М. продолжала путь пешком. Начался мелкий дождь, она свернула в лес, пыталась накормить ребенка, но девочка не взяла грудь. М. решила выйти на дорогу, но заблудилась. Девочка заплакала, М. легла на землю, накормила дочь, но что было дальше не помнит: «Уснула или потеряла сознание». Когда пришла в себя, то девочка была «белой» и не дышала. Поняла, что убила ребенка. М. распеленала дочь, засунула ее под платье и легла на землю. Иногда приходила в себя и думала, что нужно пойти в милицию и сообщить о случившемся. В таком состоянии она пробыла 3 дня Ослабленная и голодная М. 23 05. набрела на поселок. Когда она узнала у прохожих, какой сегодня день, очень удивилась, поняв, как долго была в лесу. На окружающих М произвела странное впечатление. Увидев у нее в руках одеяльце, ее спросили, где ребенок. Она оттянула воротник и окружающие увидели, что ребенок прижат к ее телу и от него исходит запах разложения. После задержания М была направлена в психиатрическую больницу, где была депрессивна, подавлена, слезлива Во время беседы застревала на деталях, быстро истощалась. Считала, что заслуживает «самого страшного наказания» Полагала, что была «дикой, ненормальной». В последние дни в больнице состояние ухудшилось: слышала голос отца, считала, что все смеются над ней, с презрением смотрят на нее. Говорила, что она больна — «стала совсем не такой» и т. д

При обследовании отклонений внутренних органов от нормы не отмечалось. Знаков органического поражения ЦНС не выявлялось Наблюдались явления вегетативной лабильности. Охотно вступает в беседу. Держится естественно, просто. Настроение сниженное, часто плачет. На вопросы отвечает по существу, но многословно Часто затрудняется в разделении главного и второстепенного, путается в деталях, быстро истощается. Жалуется на головную боль, слабость, плохой сон Себя психически больной не считает. При расспросах о правонарушении старается удержаться от слез, вспоминает массу незначительных подробностей, но своего состояния в то время последовательно описать не может. Сообщает, что в последние дни перед правонарушением была убеждена, что «недостойна жизни», «хотела покончить с собой», но муж все время был с ней. Эти мысли то появлялись, то исчезали, но каждый раз становились все настойчивее. С трудом сосредоточивалась, плакала, почти ничего не ела. Замечала, что все окружающие старались показать презрение к ней, смеялись, переглядывались. О времени, проведенном в лесу, сохранились отрывочные воспоминания. Периодически не понимала, где она находится, не знала времени суток Настроение часто колеблется, но в основном остается сниженным. Сложившуюся ситуацию в настоящее время оценивает недостаточно полно.

Заключение' М. в период, относящийся к инкриминируемому ей деянию, была в состоянии болезненного расстройства психической деятельности в форме послеродового психоза [депрессивно-параноидный вариант], невменяема