ЧАСТНАЯ СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ. КЛИНИКА И СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Вопросы этиологии, патогенеза и патоморфологии

При любом из выделяемых в настоящее время вариантов черепно-мозговой травмы исходным моментом патофизиологических и патоморфологических процессов является механическое воздействие Особенности повреждения внутричерепного содержимого определяются видом травматического агента и сложностью внутричерепной топографии. И. М. Иргер (1982) утверждает, что при закрытой черепно-мозговой травме всегда имеется сотрясение мозга, а на его фоне могут проявиться симптомы ушиба и сдавления.

Помимо дисциркуляторных явлений/ вазомоторных расстройств и распространенного центрального хроматолиза нервных клеток, церебрально-органическое поражение формируется и за счет внутричерепных геморрагий. Паравентрикулярные точечные кровоизлияния обычно возникают на границе широкой и узкой части желудочков и наоборот, т. е. на уровне межжелудочковых отверстий (отверстия Монро), в каудальных отделах III желудочка (при переходе его в водопровод мозга) и в оральных отделах IV желудочка на границе среднего мозга и моста. Эти кровоизлияния встречаются независимо от точки удара по черепу и носят название кровоизлияний Дюре.

При ушибе мозга происходит размозжение мозговой ткани с разрывом мягких мозговых оболочек, выходом мозгового детрита на поверхность, разрывом сосудов и субарахноидальными кровоизлияниями. Образование гематом влечет за собой дальнейшую деформацию мозговой ткани, ее раздвигание и оттеснение. Размозжения по механизму противоудара локализуются в базальных отделах лобных долей, полюсных и базальных отделах височных долей. Противоударные контузионные очаги в стволе возникают в результате удара ствола о скат черепа (блюменбахов скат), костный край большого затылочного отверстия и острый край палатки мозжечка (мозжечковый намет).

Сочетание сотрясения и ушиба мозга с массивными внутричерепными гематомами становится патоморфологическим субстратом так называемой тяжелой (критической) черепно-мозговой травмы, которую не следует идентифицировать с тяжелым сотрясением головного мозга. Крайне тяжелая череп- но-мозговая травма обусловливает длительное нарушение сознания (запредельная кома) и массивные расстройства витальных функций, объединяемых в понятии «нейровегетатив- ний синдром» (грубые нарушения дыхания, гемодинамики, терморегуляции, метаболизма).

Таким образом, клинически верифицированная черепно-мозговая травма вне зависимости от вида травматического агента, точки приложения, тяжести и синдромального оформления (сотрясение— ушиб — сдавление) всегда становится причиной органического поражения головного мозга (гипоталамо-гипо- физарная и стволовая области).

Для понимания всего структурного и динамического разнообразия нервно-психических расстройств на любом этапе травматической болезни важно учитывать локализацию первичного поражения в диэнцефально-гипоталамической области и тесно связанных с ней подкорковых образованиях.

Гипоталамус является одним из элементов лимбической системы, которая включает в себя поясную извилину, переходящую в парагиппокампальную извилину, собственно гиппокамп, зубчатое ядро, свод мозга, миндалевидное тело, внутрипластинчатые ядра и передние ядра таламуса Это главный диспетчерский пункт, в котором анализируется и координируется информационный поток, поступающий из внутренних органов Ее передние структуры участвуют в процессах интеграции вегетативной деятельности организма, которая обеспечивается многочисленными прямыми связями с различными областями латеральной коры. Через гипоталамус проходят безусловнорефлек- торные и условнорефлекторные нейронные дуги, оканчивающиеся в таламусе и коре головного мозга Причиной диссоциации гипоталамической деятельности может быть нарушение связей с полосатым телом, нижележащими вегетативными инстанциями, ретикулярной формацией, двигательной экстрапирамидной и кортико-экстрапирамидной системой, со сводчатой извилиной Следует предположить, что разнообразие гипоталамо-диэнцефальных расстройств зависит не только от большой сложности регулирующих и интегра тивных функций этой области головного мозга, но и от обилия ее нейронных и нейрогуморальных связей с другими отделами центральной нервной системы.

Гипоталамусу отводят первостепенное место и в эмоциональных процессах, особенно витального характера, в которых участвуют как симпатический, так и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы, поэтому разнообразие диэнцефально-гипоталамической патологии не ограничивается обмен- но-эндокринными и дистрофическими расстройствами, нарушениями сна и вегетативными диссоциациями, но включает в себя и психопатологические картины, среди которых выделяют эмоциональные расстройства, в том числе аффективные пароксизмы и колебания настроения с переживанием тревоги, страха и подавленности, истероподобные и неврастеноподобные состояния, навязчивые явления и бредоподобные фантазии, психосенсорные феномены, сенестопатии, ипохондрические переживания.