Судебная психиатрия

Сюрсимуляция и метасимуляция психической болезни

Сюрсимуляция встречается значительно реже и отражает болезненную мотивацию поведения психически больных

В противоположность аггравации общим условием сюрсимуляции являются довольно значительный психический дефект и измененность личности притворщика. Как правило, у этих больных отсутствует сознание своей болезни. Симулируемые симптомы чужды, не характерны для клинической структуры и динамики основного заболевания, что в определенной степени способствует их распознаванию. Чаще сюрсимуляция наблюдается  страдающих шизофренией, в отдельных случаях она наблю- тается и при других формах психозов.

Сюрсимуляция у больных шизофренией носит патологический характер, отражая свойственное шизофреническому процессу нарушение психической целостности личности. Притворство теряет целостность, в результате чего поведение больных может становиться карикатурным. С одной стороны, оно содержит как будто целевую защитную тенденцию, намерение изобразить психическую болезнь с целью избежать; наказания, с другой — отражает особенности шизофренических расстройств без целевой направленности поведения и противоречивыми амбивалентными тенденциями, в результате чего длительное и целенаправленное поведение становится невозможным для больного. В этих случаях больные шизофренией очень легко «выходят из роли» {Bleuler Е.. 1920], раскрывают нарочитость своего поведения, отказываются от притворства, заявляют о том, что они «симулировали», а затем вновь возвращаются к при- Iворству.

Обследуемый С, 26 лет, обвиняется в попытке изнасилования

В 20-летнем возрасте у С появилась тревожность, он стал подозрительным. начал уединяться Высказывал идеи преследования Пыл помещен в психиатрическую больницу, где диагностирована шизофрения В дальнейшем и связи с обострениями заболевания неоднократно госпитализировался с тем же диагнозом Из материалов дела известно, что С. встретив на улице тр О, нанес ей побои и пытался изнасиловать В первое время в период | 1СДСТНИЯ С бы-i тревожным, подозрительным, считал, что «нее специально подстроено», вокруг него «заговорщики», ощущал, как «на полушария мозга оказывают воздействия» Однако вскоре состояние несколько улучшилось, нечеиа тревога, стал понимать, чти с ним происходило «чю-m странное», все это казалось» Он «мог, наконец, собраться с мыслями» и «поэтому ре !!(и I симулировать»

При обследовании демонстративно отказывается от пищи, на вопросы пню не отвечает вообще, либо дает бессмысленные ответы, «'стараясь произвести впечатление с ыбоумного» Несколько раз в присутствии врачей устраивал припадки» Вместе с тем периодически становится треножным, настороженным, подозрительным, по ночам встает с постели, старается несчетно подойти к окну, к чему-то прислушивается С волнением расскаш- вает врачу о своих переживаниях, просит защитить его При экспериментально-психологическом исс 1сдовании были выявлены неадекватность речевых реакций, явления соскальзывания, трудности смысловых диффереици- роиок

Заключение С счрадает хроническим душенным забо знанием в форме шизофрении Сюрсимуляция Невменяем

Данное наблюдение демонстрирует симулятивное поведение \ больного шизофренией. Фрагментарность, непоследовательность, демонстративность предъявляемой симптоматики сочетаются с психопатологическими расстройствами, обусловленными шизофреническим процессом. Характерно, что в периоды обострения заболевания симулятивное поведение прекращается и возобновляется при улучшении состояния.

Метасимуляция — умышленное изображение симптомов только что перенесенного психического заболевания — в судебно-психиатрической практике встречается реже, чем аггравация.

Наиболее распространена метасимуляция у лиц, перенесших реактивные психозы. Большинство клинических форм симуля- тивного поведения, несмотря на известное разнообразие, определяется психопатологическим содержанием перенесенного реактивного психоза. Предметом подражания, копирования в данном случае становится перенесенное реактивное состояние, осознанное после выхода из него как болезнь. Преобладает изображение сложных клинических картин, в частности галлю- цинаторно-параноидных синдромов.

На форму симулятивного поведения, помимо содержания перенесенной психогении, оказывает определенное влияние интеллектуальное развитие симулянта, его характерологические особенности, запас общежитейских представлений, жизненный опыт. Нередко встречается импровизация. Так, например, симптом амнезии довольно часто «дополняет» симулятивную картину, имитирующую тот или иной психогенный синдром. При изображении псевдодеменции в отдельных случаях «дополнительно» демонстрируются галлюцинации, отсутствовавшие з картине реактивного психоза.

Необходимо учитывать и то, что воспоминания о перенесенном психозе могут быть неполными, частичными, лоскутными, а отдельные эпизоды вообще амнезируются. Отсюда следует более примитивное или, напротив, более сложное изображение психического заболевания, однообразная или полиморфная «симптоматика».

Обследуемый О, 34 лет, обвиняется в краже.

В возрасте 26 лет перенес травму головы с потерей сознания, после которой жаловался на головную боль, головокружения, стал вспыльчивым, раздражительным После привлечения к уголовной ответственности по настоящему делу начал вести себя неправильно, отказывался от еды, на все вопросы отвечал «не знаю», «не помню».

При поступлении на экспертизу депрессивен, растерян, пуглив. Большую часть времени проводит в постели, укрываясь с головой одеялом, уединяется, отказывается от еды. При упоминании о правонарушении появляется страдальческое выражение лица, начинает плакать Обвиняет себя в различных неправильных поступках, совершенных в прошлом. Называет окружающую обстановку невыносимой, говорит, что ему «больше не жить». Временами возбужден, со страхом мечется по палате, говорит, что его преследуют, хотят убить.

В результате проведенного лечения стал заметно живее, активнее. Настроение улучшилось. Начал охотно общаться с окружающими. Перестал высказывать суицидальные мысли. Однако в дальнейшем во время бесед с врачом вновь утверждает, что его преследуют, хотят уничтожить. При этом остается спокойным, о преследовании говорит в одних и тех же выражениях, никак не может пояснить своих высказываний, путается, стремится уйти от уточняющих вопросов. Не сразу отвечает на вопросы, касающиеся его состояния, иногда дает нелепые ответы

При экспериментально-психологическом обследовании выявлена демонстративность ошибочных ответов. Например, правильно называя сначала красный цвет, затем начинает называть его черным. При выполнении счетных операций дает ответы, отличающиеся от правильных на единицу (например, 5 + 4=10).

Поведение в отделении дифференцированное: в присутствии медицинско- . го персонала стремится быть тихим, с печальным выражением лица одиноко сидит на койке, когда остается в обществе других обследуемых, становится активным, общительным, нередко подстрекает к ссорам и конфликтам

Заключение- остаточные явления травматического поражения головного мозга Вменяем. После ареста перенес реактивное состояние, из которого полностью вышел В настоящее время симулятивное поведение.

В данном случае у О. при поступлении отмечались явления реактивного состояния депрессивно-параноидной структуры, развившегося после привлечения к уголовной ответственности. Однако в результате лечения все болезненные проявления редуцировались, О. стал спокойным, общительным, активным. В дальнейшем О. вновь начинает вести себя неправильно, предъявляя жалобы, внешне сходные с прежними. В отличие от периода болезни, когда бредовые идеи и депрессивный аффект были тесно спаяны и составляли характерную и неотъемлемую часть болезненного состояния, в последний период дифференцированное поведение О. и его изолированные, демонстративные, порой явно нелепые высказывания свидетельствовали о симулятивной природе преподносимой «симптоматики».

Если распознавание грубого и неумелого притворства не представляет больших трудностей, то отграничение психоген- но обусловленных психопатологических синдромов от умелой и продуманной симуляции сходных состояний связано со значительными затруднениями.

В подобных случаях следует проводить тщательный дифференциально-диагностический анализ всей"совокупности явлений, правильное представление о болезненной или искусственной природе симптомов возможно лишь при рассмотрении клинической картины и ее динамики в целом. В этих случаях приходится ориентироваться на несоответствие и противоречивость отдельных симптомов, не укладывающихся в клиническую картину определенного психогенного синдрома. А. А Говсеев (1894) подчеркивал, что при дифференцировке симуляции необходим сбор всех данных, относящихся к предполагаемому расстройству как явлению со своими причинами, своим ходом развития.

Весьма существенным в дифференциально-диагностическом плане признаком следует считать отсутствие при симуляции типичной для реактивных состояний закономерной динамики психопатологических явлений. При симулятивном поведении не отмечается также свойственных истерическим синдромам колебаний уровня сознания. Симуляшы изображают статичные болезненные состояния или отдельные эпизоды психической болезни, а не ее течение и динамику.

Клинический материал Института общей и судебной психиатрии им. В. П. Сербского свидетельствует, что основные ошибки в распознавании симуляции чаще всего связаны с переоценкой отдельных симптомов без учета их динамики и патогенеза. На это же указывают и некоторые исследователи [Бу- неев А. Н., 1941; Келлчевская Р. М., 1960; Фелинская Н. И., Пелипас В. Е., 1975].

Распознаванию симуляции также помогает непоследовательность в поведении с подчеркнутой демонстративностью якобы болезненной симптоматики перед персоналом и обычным поведением при общении с подэкспертными.

Клинические данные дополняют нередко обнаруживаемые в поведении симулянтов различного рода промахи. Так, например, изображая мутизм, такие лица разговаривают с другими обследуемыми; притворяясь слабоумными, обнаруживают подробное знакомство с материалами уголовного дела и точный учет ситуации и т. п.

Касаясь некоторых других общих закономерностей симуляции у лиц, перенесших реактивные психозы, следует остановиться на динамике притворного поведения.

У перенесших реактивный психоз вне зависимости от его клинической формы нельзя установить начало симуляции на высоте аффективного напряжения. Обычно симулятивное поведение начинается после некоторого светлого промежутка по миновании психотического эпизода.

Длительность симулятивного поведения весьма различна — от нескольких недель до многих месяцев. Наиболее продолжительная симуляция психических расстройств обычно удается при изображении сравнительно простых форм поведения: однообразное поведение с предъявлением жалоб на галлюцинации или бредовые нарушения. Нередко долго изображается псевдо- деменция, в отдельных случаях — мутизм.