Судебная психиатрия

Гебоидный синдром. Синдром пубертатной астении

Психопатологические синдромы, характерные для пубертатного периода, редко встречаются в изолированном виде. Они часто сочетаются, взаимозависимы. Эта закономерность наиболее наглядна при синдроме сверхценных образований, который, как правило, сочетается с другими подростковыми синдромами (сверхценное фантазирование, сверхценное стремление к самоутверждению и др.).

Сверхценные образования — такие субъективно значимые и чрезвычайно аффективно заряженные суждения или переживания, которые занимают незаконно большое место в психике и нередко определяют поступки. В отличие от структуры сверхценных образований у взрослых в подростковом возрасте отсутствуют строго аргументированная идея, детальная разработка фабулы, ведущее значение приобретают эмоции. При особых обстоятельствах сверхценные переживания могут возникать у здоровых подростков, но чаще они развиваются на патологической почве. В судебно-психиатрической клинике наиболее часто встречаются сверхценное фантазирование, стремление к самоутверждению, сверхценные неприязнь и привязанности, сверхценные идеи мести у эпилептоидов и страх мести у подростков, переживших реальную угроз> для жизни, идеи чужих родителей и сиротства, сверхценные увлечения, идеи убийства, дисморфофобии, идеи неполноценности и переоценки своих возможностей и т. д. Важными особенностями сверхценных образований в подростковом возрасте являются частота сочетаний разных вариантов и выраженная тенденция к их реализации (убийства, повторные поджоги, угоны транспортных средств и пр.).

В зависимости от нозологической принадлежности структура и динамика сверхценных переживаний имеют свои особенности. При пограничных состояниях формирование сверхценных образований обычнл начинается в негативной фазе пубертата и проходит 3 этапа: 1) этап осмысливания и внутренней переработки травмирующей ситуации; 2) этап формирования самой сверхценной идеи; 3) этап каких-либо действий под влиянием сверхценной идеи. При психогенных реакциях сверхценные переживания теряют свою актуальность после разрешения ситуации. При психогенных развитиях личности сохранение травмирующей ситуации обусловливает включение механизмов патологического самодвижения [Кербиков О. В., 1963], в связи с чем динамика сверхценных образований может приобретать своеобразную автономию.

При шизофрении сверхценные образования возникают часто аутохтонно еще в допубертатном периоде, быстро становятся патологическими, отличаются стойкостью, малой психологической адекватностью, тенденцией к трансформации в сверхценный бред [Морозов Г. В., 1977].

Гебоидный синдром характеризуется карикатурным заострением и патологическим искажением психологических особенностей, свойственных подростковому возрасту [Пантелеева Г. А., 1979; Kahllbaum К., 1884; Kretchmer W., 1972, и др.]. Клинически это выражается в расторможенности или извращенности влечений, ослаблении нравственных установок, своеобразном эмоциональном притуплении со снижением высших эмоций (жалость, сопереживание), в появлении холодности, жестокости, садистских наклонностей, оппозиционности, эгоцентризма. Отмечается также стремление к лидерству при утрате интереса к продуктивной или общественно полезной деятельности. Следствием этого оказываются асоциальная направленность интересов, повышенная криминогенность, жестокость правонарушений. В структуру гебоидного синдрома часто включаются сверхценные образования и аутистическое фантазирование агрессивного содержания, спонтанные расстройства настроения, склонность к брутальным аффективным реакциям. Гебоидной юношеской шизофрении, при которой чаще всего возникает этот синдром, свойственны также дисфорические, ипохондрические и сенесто- патические депрессии [Наджаров Р. А., 1983], рудиментарные нарушения мышления, чередование злобности и нелепого шутовства и пр.

Гебоидный синдром нередко наблюдается и при резидуаль- но-органических состояниях. В виде неполного набора признаков он бывает при психопатиях на пубертатном этапе их формирования. Обычно гебоидный синдром относят к психопатопо- добным, но аналога среди известных клинических вариантов психопатий он не имеет. Гебоидный синдром значительно сложнее других психопатоподобных синдромов.

Синдром пубертатной астении или временной юношеской психической несостоятельности бывает наиболее выражен на высоте пубертатного криза (14—15 лет), но может продолжаться весь период криза или протекать волнообразно, по типу фаз. Синдром представлен значительным снижением побуждений, повышенной истощаемостью, падением интеллектуальной продуктивности, вялостью, раздражительной слабостью, головной болью и нарушениями сна. Подростки в это время выглядят и чувствуют себя поглупевшими, неполноценными. На этом фоне, часто под влиянием незначительных психогенных, соматогенных вредностей, могут возникать очерченные астеноапатические или астенодепрессивные состояния, трудно отличимые от негативных изменений по шизофреническому типу, (сходство с редукцией энергетического потенциала, по К. Conrad, 1958). Значение этого синдрома состоит еще и в том, что на фоне астении облегчается возникновение других психопатологических проявлений, типичных для подросткового возраста.

Особенности поведения в подростковом возрасте следует анализировать не только с точки зрения трудностей содержания несовершеннолетних в закрытых учреждениях, но и для правильной клинической, диагностической и экспертной квалификации психического состояния в целом. Формы нарушенного поведения разнообразны, но тесно зависят от выраженности и особенностей психической незрелости, типа искаженного психологического криза созревания, содержания ведущего синдрома. Частота и массивность нарушений поведения обусловливают характерность для подросткового возраста психопа- топодобного оформления клинической картины. Иногда нарушения поведения теряют психологическую понятность, становятся устойчивыми, гротескными, не поддающимися коррекции и отражают значительную психическую дезорганизацию. В таких случаях нарушенное поведение может быть эквивалентом замаскированных им психических расстройств.

Приведенные далеко не полные данные свидетельствуют о большом своеобразии психической патологии в подростковом возрасте.

Необходимо остановиться еще на одном важном вопросе. Как уже отмечалось, в период пубертатного криза психические заболевания, начавшиеся в детстве, обычно усложняются и утяжеляются. В части случаев наблюдается такое резкое выявление психической патологии, что по сравнению с допубертат- ным периодом можно говорить и о количественном, и о качественном скачке [Ковалев В. В., 1979J. Такие болезненные состояния, если они возникают в рамках известных нозологических форм, квалифицируются как «пубертатные декомпенсации», «дезинтеграции», «неблагоприятная динамика заболевания в период пубертатного криза» и т. д. Иногда патологический пубертатный криз возникает на фоне ранней минимальной мозговой дисфункции, но клинически не укладывается в рамки ка- кой-либо нозологической формы, существует как бы автономно, и нивелируется после завершения периода созревания.

Рассмотрение патологического пубертатного криза как относительно самостоятельного болезненного расстройства психической деятельности имеет существенное значение для экспертной оценки. Такое состояние должно квалифицироваться как временное болезненное расстройство психической деятельности. Для его диагностики необходимы дисгармоническая асинхрония созревания и типичные для этого периода синдромальные характеристики, хронологическое соответствие начала и редукции психопатологических проявлений периоду психоэндокринного и соматоэндокринного метаморфоза, отсутствие истинной прогре- диентности и нарастания изменений психики по шизофреническому или органическому типу. Следует отметить, что при асинхронном пубертатном периоде нередко бывают проявления психоэндокринного синдрома [Bleuler М., 1948J, не всегда отличимого от психоорганического. Психоэндокринный синдром обусловливает преходящие соматовегетативные нарушения (юношеская гипертония, преходящая альбуминурия, обмороки, головокружения, пароксизмы тахикардии, сенестопатии, парестезии, ощущение нехватки воздуха, расстройства терморегуляции, усиление аппетита и жажды и пр.).